以循证医学为基础静脉输液实践指南——2016INS指南解读

1、以循证医学为基础的静脉输液实践指南以循证医学为基础的静脉输液实践指南 2016年美国输液护理指南中文版解读年美国输液护理指南中文版解读 INS 成立于成立于1973年年 INS 是输液治疗领域的全球权威机构，致力于建立超出是输液治疗领域的全球权威机构，致力于建立超出 公众期望的最高输液护理标准公众期望的最高输液护理标准 INS 的使命：的使命： 发展及传播输液治疗标准化操作 提供专业发展机会与高质量的教育培训 通过循证实践及研究推进专业发展 支持专业认证 为公众服务INS 美国输液护理学会美国输液护理学会 简介简介Infusion Nurses Society1980, 1990, 1998,

2、 2000, 2006, 2011, 2016随着输液护理的科学和研随着输液护理的科学和研究究的发的发展展和技术和技术的的进步进步，临床实临床实践践因不因不断断进进 行的研究而不断发展，而输液治疗实践标准为我们提供一个指导行的研究而不断发展，而输液治疗实践标准为我们提供一个指导临床临床 实践的框架，且具有重要循证意义实践的框架，且具有重要循证意义32016 INS输液治疗实践标准概述输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Practice42016 INS 年会年会 & INS新指南中国行新指南中国行2016 INS Annual Meeting

3、 & INS SOP Roadshow 2016 INS 年会年会 ( 2016/5/13 - 5/19 )主题为“学习、发现、分享”的美国静脉输液护理学会2016年会及行业展览会在美国佛罗里达州劳德代尔堡举行，会议包含80多个卫星会，100多家展 商，1000多名护理人员。与此同时，2016 INS指南也被隆重推出 2016 INS 新指南中国行新指南中国行 ( 2016/5/28 - 6/6 )5 2016 INS 指南的循证实践意义指南的循证实践意义Evidence-based Practice (EBP) 增加循证实践重要性的认知 支持临床决策的证据从何而来？传统定义传统定义

4、使用目前的证据 我们一直做的，往往不建议持续采用的 需消除不必要的传统的实践方法2016 INS输液治疗实践标准概述输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Practice6Institute of Medicine, 20072016 INS输液治疗实践标准概述输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Practice 2016 INS 指南的循证实践意义指南的循证实践意义Evidence-based Practice (EBP) INS号召临床工作人员把研究结果运用到实践中，并且结合已有的证据和研究结果(SOP,

5、2016)加以运用 花费了17年的时间将研究转化为实践EBP意味着意味着”决定可以塑造健康和健康护理决定可以塑造健康和健康护理.将会建立在将会建立在可依赖可信任可依赖可信任 的的证据基础上，将会满足证据基础上，将会满足每个个体差异每个个体差异化化的病人需求，并且支持加强临的病人需求，并且支持加强临床床 有效性的新真知灼见的产生。有效性的新真知灼见的产生。”2016年最新修订版本（第七版）年最新修订版本（第七版）以循证为基础，更新输液理念以循证为基础，更新输液理念 更更具实际操作指导意义具实际操作指导意义以最新临床研究为依据的操作指以最新临床研究为依据的操作指南南2016 INS输液治疗实践标准

6、输液治疗实践标准Infusion Therapy Standards of Practice输液护理实践标准更名为输液治疗实践标准输液护理实践标准更名为输液治疗实践标准静脉输液治疗并不是仅和医务人员中的某一群体有关，而是参与到静脉输液治疗并不是仅和医务人员中的某一群体有关，而是参与到治疗实践中的每个临床医务人员的责任。治疗实践中的每个临床医务人员的责任。即不仅仅是护理人员的工即不仅仅是护理人员的工作作和责和责任任，药，药剂剂师，师，医医生等生等都都有责有责任任。【2016版】标准版】标准3. 实践范围实践范围在组织政策中明确规定参与输液治疗给药的各类临床工作者的角色、责 任医疗保健团队之间合作

7、主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的 辅助护理人员，放射科/呼吸治疗技师/技术人员、治疗人员，医护人员【2011版】标准版】标准5. 实践范围实践范围主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的 辅助护理人员2016 INS输液治疗实践标准概述输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Practice穿刺人员的变化穿刺人员的变化任何人任何人专业人员专业人员2016 INS输液治疗实践标准概述输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Practice 2016 INS 指南

8、介绍指南介绍 2016年出版，每年出版，每5年年修订一次修订一次总总共共64条条标准，分为标准，分为9个个部分部分 标准的解释标准的解释o 方法学方法学o 证据等级证据等级o 实施细则推荐实施细则推荐 附录附录o 静疗小组定义静疗小组定义o 新的插图新的插图o 扩展的专业词汇扩展的专业词汇11 比较比较2011和和2016版指南版指南 新增新增/更新更新/删除的指南删除的指南 可以在可以在INS网站的学习中心中获取网站的学习中心中获取2011 版与版与2016版版 INS 指南对比文件指南对比文件2016 INS输液治疗实践标准概述输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Stan

9、dards of Practice目目标标认识最新标准以及所做的变化认识最新标准以及所做的变化2016 INS输液治疗实践标准更新解读输液治疗实践标准更新解读Infusion Therapy Standards of Practice13标准标准1. 患者护理患者护理 可适用于所有血管通路装置置入，维护或实施输液治可适用于所有血管通路装置置入，维护或实施输液治疗的场所疗的场所 实践是基于医疗机构制度，程序以及书面方案实践是基于医疗机构制度，程序以及书面方案 关注患者的安全和护理质量关注患者的安全和护理质量新生儿和儿童患者应考虑：新生儿和儿童患者应考虑：识别生理特性对及其药物和营养选择的影响；输

10、液装置的选择（如不含邻 苯二甲酸二（2-乙基）己酯DEHP）；考虑到年龄、身高、体重或体表面积 对给药剂量和总量的限制；药理学作用、药物相互作用、副作用和不良反应；参数监测；以及患者对输液治疗的反应。2,8-12（V）标准标准42. 给药装置的更换给药装置的更换 实施细则实施细则 IV.胃肠外营养胃肠外营养C.脂肪性乳剂溶液，如静脉脂肪性乳剂或全营养混合液，应该使用不含邻 苯二甲酸二（2-乙基）己酯（DEHP）的给药装置。DEHP有亲脂性，可萃 取到脂溶液中，常用于聚氯乙烯给药装置和容器。DEHP有一定毒性，有研 究表明脂溶液中DEHP含量过高会产生危害，尤其是对于新生儿、儿童和长 期需要家庭

11、护理的患者。11,13（III）标准标准2. 专科患者群体专科患者群体15新增标准新增标准 适用于满足患者和医疗机构需求的服务适用于满足患者和医疗机构需求的服务 血管通路装置的置入和维护交由专人血管通路装置的置入和维护交由专人/专业团队专业团队(I) 为了扩展并提升证据等级，还需要更多的研究为了扩展并提升证据等级，还需要更多的研究标准标准4. 静疗输液团队静疗输液团队标准标准18. 危险废弃物和锐器物的安全危险废弃物和锐器物的安全标准：所有医疗机构都应按照职业安全与健康管理局标准：所有医疗机构都应按照职业安全与健康管理局的的 血源性病原体预防标准制定暴露控制方案血源性病原体预防标准制定暴露控制

12、方案使用使用安全设计装置安全设计装置预防针刺伤（法规）预防针刺伤（法规）使用使用自动激活自动激活安全设计装置预防安全设计装置预防临床工作者参与手卫生产品的评价临床工作者参与手卫生产品的评价不可把皂液加到未满的皂液瓶中不可把皂液加到未满的皂液瓶中应该教会患者手卫生方法应该教会患者手卫生方法告诉患者告诉患者/看护着看护着/代理人进行手卫生的时间和方法代理人进行手卫生的时间和方法标准标准26.血管通路装置选择血管通路装置选择 选择合适的血管通路装置来满足患者的静脉条件选择合适的血管通路装置来满足患者的静脉条件o 治疗方案治疗方案o 治疗时间治疗时间o 血管条件血管条件o 年龄，伴随疾病，输液治疗史，

13、血管通路装置位置偏好年龄，伴随疾病，输液治疗史，血管通路装置位置偏好o 管理输液设备的能力和资源管理输液设备的能力和资源 选择导管内腔数量最少，对患者创伤最小，外径最小的导管选择导管内腔数量最少，对患者创伤最小，外径最小的导管 大多数输液治疗应考虑使用大多数输液治疗应考虑使用20-24G的导管的导管 对于新生儿、儿童患者及老人考虑使用对于新生儿、儿童患者及老人考虑使用22-24G导管，以使穿刺伤害降导管，以使穿刺伤害降 至最低至最低 对于儿童患者对于儿童患者 选用最可能在规定的全程治疗中都保留的静脉位置，考虑手部、前臂选用最可能在规定的全程治疗中都保留的静脉位置，考虑手部、前臂及肘窝以下的部位

14、的静脉，避免失败率较高的肘前区域及肘窝以下的部位的静脉，避免失败率较高的肘前区域 对于婴幼儿可考虑头皮静脉，如果尚未学会走路，也可用脚部静脉对于婴幼儿可考虑头皮静脉，如果尚未学会走路，也可用脚部静脉标准标准26.血管通路装置选择血管通路装置选择更多的证据更多的证据*资料来源：American Journal of Emergency Medicine(2012) 30,712-716 首要目标：选择伤害首要目标：选择伤害最小最小的血管通路装置，在最可能达到治的血管通路装置，在最可能达到治疗目标的情况下，尽可能少地更换和降低并发症发生率疗目标的情况下，尽可能少地更换和降低并发症发生率o 复杂的决

15、策复杂的决策o 需要评判性思维和分析需要评判性思维和分析o 不能仅局限于单一因素，比如药物或发疱剂的类别或刺激不能仅局限于单一因素，比如药物或发疱剂的类别或刺激性药物性药物o 影响临床预后，患者满意度影响临床预后，患者满意度血管通路装置计划向制度和流程指南转变血管通路装置计划向制度和流程指南转变标准标准26. 血管通路装置计划：血管通路装置计划：外周静脉短导外周静脉短导管管/中等长度导管中等长度导管 考虑输注液体的特性，可用的穿刺部位，对外周静脉血管的保护（考虑输注液体的特性，可用的穿刺部位，对外周静脉血管的保护（IV） 头皮钢针只可用于头皮钢针只可用于单剂量单剂量给药，不可留置（给药，不可留

16、置（IV） 外周静脉短导管：少于外周静脉短导管：少于6天天中长度导管：中长度导管：1-4周周 治疗时间（治疗时间（IV）对静脉穿刺困难的患者使用血管对静脉穿刺困难的患者使用血管可视化可视化技术来提高成功率技术来提高成功率避免连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度避免连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度900 mOsm/L 的液体的液体避免使用中等长度导管：血栓病史，血液高凝，需要保护血管避免使用中等长度导管：血栓病史，血液高凝，需要保护血管血管通路装置的选择和置血管通路装置的选择和置入入药品名称药品名称渗透浓度渗透浓度 mOsm/LpH乐凡命（复方氨基酸18AA-II）810mOsm/kg(8.

17、5%)5.6安平（复方氨基酸20AA）875 mOsm/L未注复方氨基酸注射液15AA未注未注复方氨基酸注射液9AA未注未注爱咪特（小儿复方氨基酸18AA-I）619 mOsm/L5.5-7.0力太（丙氨酰谷氨酰胺注射液）921 mOsmol/l（不可直接输注）5.4 - 6.0英脱利匹特(脂肪乳注射液C14-24)350mOsm/kg(20%)；310 mOsm/kg(30%)8力能(中长链脂肪乳C6-24)272mOsm/kg(10%)；273 mOsm/kg(20%)6.5-8.8力保肪宁(中长链脂肪乳C8-24)380 mOsm/L6.5-8.5尤文(-3鱼油脂肪乳)273 mOsm/

18、L7.5-8.7渗透压渗透压大于大于900mOsm/L不可使用外周静脉（不可使用外周静脉（INS 2016）（INS 2011 600mOsm/L ） 建立一个中心血管通路装置应用指征的循证列表建立一个中心血管通路装置应用指征的循证列表(IV) 识别经外周穿刺中心静脉导管相关的风险识别经外周穿刺中心静脉导管相关的风险静脉血栓静脉血栓外周中心导管相关性血流感染外周中心导管相关性血流感染发发生率生率近似近似 于其他于其他非隧道式导管非隧道式导管对于癌症患者或危重症患者，对于癌症患者或危重症患者，由由于经于经外外周穿周穿 刺刺中心静脉导管有静脉血栓和感染的风险，中心静脉导管有静脉血栓和感染的风险，

19、应当应当谨慎使用谨慎使用标准标准26. 血管通路装置计划：血管通路装置计划：外周静脉短导外周静脉短导管管/中等长度导管中等长度导管外周静脉置管首选穿刺部位变化外周静脉置管首选穿刺部位变化从末梢到近端从末梢到近端INS标准标准33：应在上肢的末梢应在上肢的末梢 区域按常规开始部位选择，后区域按常规开始部位选择，后 续插管应接近以前的插管部位续插管应接近以前的插管部位首选前臂首选前臂前前臂臂INS标准标准27：在前臂部位可以增加留在前臂部位可以增加留 置时间，减少留置期间疼痛，有助置时间，减少留置期间疼痛，有助 于护理，并防止意外脱落和血栓于护理，并防止意外脱落和血栓标准标准27.穿刺部位的选择穿

20、刺部位的选择 外周静脉短导管外周静脉短导管 选择最可能完成选择最可能完成全程治疗全程治疗的穿刺部位的穿刺部位(IV)在在前臂前臂部位可以增加留置时部位可以增加留置时间间，减，减少少留置留置期期间的疼间的疼痛，痛， 有助于自我护理，并防止意外脱落和栓塞有助于自我护理，并防止意外脱落和栓塞不要使用下肢静脉，因为它会导致组织损伤，血栓性静不要使用下肢静脉，因为它会导致组织损伤，血栓性静 脉炎和溃疡脉炎和溃疡(IV)对血管穿刺困难和对血管穿刺困难和/或静脉穿刺尝试失败后的成人和患儿使用或静脉穿刺尝试失败后的成人和患儿使用超声技术超声技术(I)标准标准33：穿刺部位的准备和导管置入：穿刺部位的准备和导管

21、置入 进行皮肤消毒时首选含量进行皮肤消毒时首选含量大于大于0.5%氯已定乙氯已定乙醇溶液作为皮肤消毒剂醇溶液作为皮肤消毒剂(I) 在外周静脉短导管置入时保持无菌操作在外周静脉短导管置入时保持无菌操作 使用一副新的非无菌手套并结合使用一副新的非无菌手套并结合“无接触技术无接触技术” 进行置管；皮肤消毒后不接触穿刺部位进行置管；皮肤消毒后不接触穿刺部位(V) 注意无菌操作以及无菌手套的使用；在使用或不注意无菌操作以及无菌手套的使用；在使用或不 使用手套和血流感染发生率之间缺乏证明其相关使用手套和血流感染发生率之间缺乏证明其相关 性的证据，但是更长的留置时性的证据，但是更长的留置时间间会带会带来来一

22、一定定风险风险（V，委员会共识），委员会共识）穿刺前皮肤准备穿刺前皮肤准备 穿刺前皮肤消毒穿刺前皮肤消毒-使用含量大于使用含量大于0.5%的氯已定、碘伏的氯已定、碘伏-对于早产儿、体重低及出生不足对于早产儿、体重低及出生不足14天的新生儿，谨慎使天的新生儿，谨慎使用，因其对皮肤有化学性灼伤用，因其对皮肤有化学性灼伤-应该避免使用碘酊，因其对新生儿的甲状腺有潜在的毒应该避免使用碘酊，因其对新生儿的甲状腺有潜在的毒害作用害作用 每名临床工作者用短导管进行外周静脉穿刺每名临床工作者用短导管进行外周静脉穿刺 时，尝试次数时，尝试次数不超过不超过2次次，限制尝试总次数，限制尝试总次数 不超过不超过4次次

23、 (IV) 穿刺困难的患者需对其血管通路装置需求进行评穿刺困难的患者需对其血管通路装置需求进行评 估，并通过与健康护理团队估，并通过与健康护理团队的的合作合作商商讨讨最最佳佳的的方方 案案 用用中等长度导管中等长度导管穿刺时考虑使用最大限度的穿刺时考虑使用最大限度的 无菌隔离预防措施无菌隔离预防措施 (IV)标准标准33：穿刺部位的准备和导管置入：穿刺部位的准备和导管置入外周静脉置管风险因外周静脉置管风险因素素从穿刺开始就预防外周静脉置管失败从穿刺开始就预防外周静脉置管失败*资料来源：Infection control and hospital epidemiology January 201

24、4. VOL. 35 . NO.1文献回顾文献回顾临床试验：入组临床试验：入组3283患者，患者，置入置入5907个外周静脉导管个外周静脉导管根据临床指征更换对比常规更换根据临床指征更换对比常规更换静脉炎无差别（两组均为静脉炎无差别（两组均为7%）CRBSI无差别（其中一组有无差别（其中一组有1患者）患者）故障率无差别（两组均为故障率无差别（两组均为40%）降低医疗成本、降低医疗成本、患者不适感及患者不适感及 感染风险感染风险*资料来源：The Lancet 2012;380:1066-1074文献回顾文献回顾外周静脉失败率外周静脉失败率34%导管堵塞导管堵塞25.6%意外拔管意外拔管6.4%

25、静脉炎静脉炎4.6%40%患者在治疗过程中至少患者在治疗过程中至少 有一次外周穿刺失败有一次外周穿刺失败*资料来源：Infection control and hospital epidemiology January 2014. VOL. 35 . NO.1穿刺点观察推荐穿刺点观察推荐 可视化评估，触诊和患者主诉可视化评估，触诊和患者主诉 没有发疱剂和刺激性药物输注没有发疱剂和刺激性药物输注至少每至少每4小时小时 每人每人/每每2小时小时-重症患者重症患者-感觉感觉/认知能力缺失患者认知能力缺失患者-解剖位置高风险患者解剖位置高风险患者 新生儿和儿童新生儿和儿童每小时每小时评估评估 如果输注

26、发疱剂至少如果输注发疱剂至少每小时每小时或或更高更高评估评估 评估敷贴下方的皮肤，注意预防医用粘合剂相关性皮肤损伤评估敷贴下方的皮肤，注意预防医用粘合剂相关性皮肤损伤(MARSI)外周静脉置管失败引起的经济损外周静脉置管失败引起的经济损失失 失败影响失败影响40%的患者的患者 穿刺需要花费穿刺需要花费70澳元澳元 失败每年耗费失败每年耗费4.62亿澳元亿澳元如果外周静脉穿刺失败降如果外周静脉穿刺失败降低低10% 失败率降到失败率降到30%，每年可以，每年可以 节节省省1.155亿亿澳元澳元改善外周静脉失败率是通向改善外周静脉失败率是通向有效医疗保障体系所缺少的环节有效医疗保障体系所缺少的环节标

27、准标准34. 无针输液接头无针输液接头 目的是通过去除针头和间歇性输液时预防针刺伤的风险目的是通过去除针头和间歇性输液时预防针刺伤的风险 由于操作人员的手及环境对固体无菌端帽的污染，可使用预连接无针由于操作人员的手及环境对固体无菌端帽的污染，可使用预连接无针 输液接头的三通或连接管替代。输液接头的三通或连接管替代。 根据临床指征尽快更换带无针输液接根据临床指征尽快更换带无针输液接 头的三通头的三通 在血管通路装置导管座和持在血管通路装置导管座和持续性输液续性输液的给药装置之间是否需要留置无的给药装置之间是否需要留置无 针输液接头尚不确定针输液接头尚不确定 在每次血管通路装置连接之前用在每次血管

28、通路装置连接之前用70%酒精、碘伏或含量大于酒精、碘伏或含量大于0.5%的氯己的氯己 定酒精溶液，采用定酒精溶液，采用机械方法机械方法用力擦拭无针输液接头用力擦拭无针输液接头 消毒擦拭时间根据无针接头的设计和消毒剂性能消毒擦拭时间根据无针接头的设计和消毒剂性能(II) 5-60秒秒 需要更多的研究支持需要更多的研究支持 需给临床护士做培训，告知消毒时间界定的原因需给临床护士做培训，告知消毒时间界定的原因 需评估消毒剂种类，皮肤状况，输液装置类型等需评估消毒剂种类，皮肤状况，输液装置类型等 含消毒剂的含消毒剂的被动式消毒帽被动式消毒帽可减少内腔微生物污染，降低中心静脉相可减少内腔微生物污染，降低

29、中心静脉相关关血流感染血流感染 在外周静脉导管上使用消毒帽证据有限，但应考虑使用在外周静脉导管上使用消毒帽证据有限，但应考虑使用 一次性使用物品一次性使用物品(II) 一旦移除就应该立即丢弃一旦移除就应该立即丢弃 消毒物品在病床旁可方便使用消毒物品在病床旁可方便使用(V) 委员会共识：取下消毒帽后，可能会多次进入血管通路装置（如连接委员会共识：取下消毒帽后，可能会多次进入血管通路装置（如连接 导管冲洗器，给药装置），在每次连接前均需进行导管冲洗器，给药装置），在每次连接前均需进行额外消毒额外消毒 由于缺少研究，对随后连接中无针输液接头的擦拭时间、技术和消毒试由于缺少研究，对随后连接中无针输液接

30、头的擦拭时间、技术和消毒试剂尚不清楚剂尚不清楚 可在每次进入血管通路装置前，可在每次进入血管通路装置前，用力擦拭用力擦拭5-15秒秒标准标准34. 无针输液接头无针输液接头 附加装置应该是螺口连接或一体化设计附加装置应该是螺口连接或一体化设计 保证安全连接保证安全连接 减少操作减少操作 最小化脱落风险最小化脱落风险 如果遇到有血液或药液残留时应可以随时更换如果遇到有血液或药液残留时应可以随时更换 临床指征临床指征(V) 增加长度增加长度 增加过滤装置增加过滤装置 加强输液系统功能（例如连接延长管来减少短导管装置移动加强输液系统功能（例如连接延长管来减少短导管装置移动/脱出）脱出）标准标准36.

31、 附加装置附加装置 任何可能的时候都应该限制附加装置的使用任何可能的时候都应该限制附加装置的使用 减少导管操作次数减少导管操作次数 意外脱落或连接错误意外脱落或连接错误 降低成本降低成本(IV) 更换附加装置更换附加装置 新的血管通路装置置入新的血管通路装置置入 每次更换给药装置时每次更换给药装置时 产品完整性遭破坏产品完整性遭破坏(V)标准标准36. 附加装置附加装置电镜下滤器结构电镜下滤器结构电镜下看到霉菌电镜下看到霉菌电镜下看到杂质电镜下看到杂质 固定方法固定方法 不影响对穿刺部位的评估不影响对穿刺部位的评估 不影响血液循环或既定药物治疗不影响血液循环或既定药物治疗 考虑通过固定装置考虑

32、通过固定装置 (IV) 避免使用胶布或缝线避免使用胶布或缝线(II) 胶布：有可能会被污染胶布：有可能会被污染 缝线：增加导管相关血流感染风险，针刺伤缝线：增加导管相关血流感染风险，针刺伤 不要依赖血管通路装置敷料的固定作用（例如：标准无边缘透明不要依赖血管通路装置敷料的固定作用（例如：标准无边缘透明 半透膜敷料或者纱布和胶布敷料）；没有足够证据说明其作为半透膜敷料或者纱布和胶布敷料）；没有足够证据说明其作为固固 定装置时的利益定装置时的利益标准标准37. 血管通路装置的固定血管通路装置的固定 不要使用卷绷带不要使用卷绷带 固定不稳定 掩盖并发症的指征和症状 破坏血液循环或输液速度 了解以胶粘

33、剂为基质的固定装置导致医用粘合剂相关性皮肤损伤了解以胶粘剂为基质的固定装置导致医用粘合剂相关性皮肤损伤（MARSI）的风险）的风险(I) 更换装置时对皮肤进行检查 预计由于年龄、关节运动及出现的水肿导致的皮肤损伤的潜在风险 不应该使用复方安息香酊，因其可增强与皮肤的粘性，从而导致固定 装置拔除时的皮肤损伤标准标准37. 血管通路装置的固定血管通路装置的固定皮肤损伤皮肤损伤标准标准40. 冲管和封管冲管和封管Flushing 冲管冲管将输液装置中的液体、药物、血液和血液制品从血管通路装置进将输液装置中的液体、药物、血液和血液制品从血管通路装置进 入血液入血液 用于评估和保持导管通畅用于评估和保持

34、导管通畅 防止因溶液防止因溶液/药物的不相容而出现的沉淀药物的不相容而出现的沉淀Locking 封管封管 把封管液注入血管通路装置，使血管通路装置在每次使用之间保把封管液注入血管通路装置，使血管通路装置在每次使用之间保 持通畅，减少导管相关性血流感染发生的风险持通畅，减少导管相关性血流感染发生的风险标准标准40. 冲管和封管冲管和封管 在每次输液之前，应冲洗血管通路装置（在每次输液之前，应冲洗血管通路装置（VAD）并）并 抽回血抽回血 以评估导管功能以评估导管功能 预防并发症预防并发症 在每次输液之后，应冲洗血管通路装置，以清除导在每次输液之后，应冲洗血管通路装置，以清除导管内腔中输入的药物管

35、内腔中输入的药物 减少不相容药物相互接触的风险减少不相容药物相互接触的风险 输液结束冲管后应对血管通路装置进行封管输液结束冲管后应对血管通路装置进行封管 可以减少内腔堵塞和导管相关性血流感染（可以减少内腔堵塞和导管相关性血流感染（CR-BSI）的风）的风险险46腔内感染腔内感染导管内细菌定植导管内细菌定植标准标准40. 冲管和封管冲管和封管 使用预充式冲洗器使用预充式冲洗器 如果必须使用多次剂量药瓶，则一个药瓶只用于一个患者如果必须使用多次剂量药瓶，则一个药瓶只用于一个患者(V) 不可将静脉输注溶液的容器作为冲管液的来源不可将静脉输注溶液的容器作为冲管液的来源 (IV) 使用正压冲洗技术，尽可

36、能减少血液回流至血管通路使用正压冲洗技术，尽可能减少血液回流至血管通路装置内装置内 在传统注射器内保留少量（如在传统注射器内保留少量（如0.5-1毫升）冲管液，防止注射器毫升）冲管液，防止注射器 引起的血液回流，或可用专用预防此类回流设计的预充式冲洗引起的血液回流，或可用专用预防此类回流设计的预充式冲洗器器 冲管、夹闭和断开连接的正确的操作顺序可预防断开连接时血冲管、夹闭和断开连接的正确的操作顺序可预防断开连接时血液液回流回流 可考虑使用脉冲式冲管技术可考虑使用脉冲式冲管技术(IV)标准标准40. 冲管和封管冲管和封管 使用使用10单位单位/毫升稀释肝素液或不含防腐剂的毫升稀释肝素液或不含防腐

37、剂的0.9%氯化钠氯化钠溶液（溶液（USP）对中心血管通路装置进行封管）对中心血管通路装置进行封管 随机对照试验表明：使用稀释随机对照试验表明：使用稀释肝素肝素液和不含防腐剂液和不含防腐剂氯化钠氯化钠 溶液封管对非隧道式中心血管通路装置、经外周穿刺的溶液封管对非隧道式中心血管通路装置、经外周穿刺的中中 心血管导管（心血管导管（PICCs）及输液港进行封管的临床）及输液港进行封管的临床结果结果相等相等 由于没有充分的证据，无法建议两种封管液的优劣由于没有充分的证据，无法建议两种封管液的优劣（I）标准标准40. 冲管和封管冲管和封管标准标准41.血管通路装置（血管通路装置（VAD）的评估、护理和更

38、换敷料的评估、护理和更换敷料 观察整套输液系统，从输注溶液容器到血管通路装置观察整套输液系统，从输注溶液容器到血管通路装置 的穿刺部位的穿刺部位 清晰的输注液说明清晰的输注液说明 系统完整性（即渗漏情况，螺口连接安全性）和敷料系统完整性（即渗漏情况，螺口连接安全性）和敷料 流速准确度流速准确度 输注液和给药装置的有效期输注液和给药装置的有效期 血管通路装置与皮肤连接部位血管通路装置与皮肤连接部位(V)肉眼观察肉眼观察 发红发红 压痛压痛 肿胀肿胀 渗出渗出 触诊及患者主诉触诊及患者主诉 疼痛疼痛 感觉异常感觉异常 麻木麻木 麻刺感麻刺感标准标准41.血管通路装置（血管通路装置（VAD）的评估、

39、护理和更换敷料的评估、护理和更换敷料 评估频率评估频率 中心血管通路装置和中等长度导管：至少每天检查一次中心血管通路装置和中等长度导管：至少每天检查一次(V) 外周静脉短导管外周静脉短导管(V) 至少每至少每4小时检查一次小时检查一次 对于危重症对于危重症/麻醉后镇静患麻醉后镇静患者者或有或有认认知障碍知障碍的的患者患者，应应每每1-2小时检查小时检查 一次一次 新生儿新生儿/儿童患者应每小时检查一次儿童患者应每小时检查一次 进行发疱剂药物输液时检查频率应更高进行发疱剂药物输液时检查频率应更高标准标准41.血管通路装置（血管通路装置（VAD）的评估、护理和更换敷料的评估、护理和更换敷料评估敷料

40、下的皮肤评估敷料下的皮肤 预计因年龄、关节活动和水肿导致皮肤损伤的潜在风险预计因年龄、关节活动和水肿导致皮肤损伤的潜在风险 注意医用胶粘剂相关性皮肤损伤（注意医用胶粘剂相关性皮肤损伤（MARSI）风险与以胶）风险与以胶 粘剂为基质的固定装置（粘剂为基质的固定装置（ESDs）的使用有关）的使用有关委员会共识委员会共识如果敷料受潮、松动和如果敷料受潮、松动和/或有明显受污染，应更换外周或有明显受污染，应更换外周 短导管的敷料，至少每短导管的敷料，至少每5-7天更换一次天更换一次标准标准41.血管通路装置（血管通路装置（VAD）的评估、护理和更换敷料的评估、护理和更换敷料 当出现未能解决的并发症、终

41、止治疗或确实不需要当出现未能解决的并发症、终止治疗或确实不需要 时，应该拔除血管通路装置时，应该拔除血管通路装置 血管通路装置的拔除不能仅仅依据留置时间，因为血管通路装置的拔除不能仅仅依据留置时间，因为 目前并目前并未确定未确定最佳留置时间最佳留置时间标准标准41.血管通路装置（血管通路装置（VAD）的评估、护理和更换敷料的评估、护理和更换敷料 若不再属于护理计划的一部分或已有若不再属于护理计划的一部分或已有24小时或更长时间未小时或更长时间未用过，应拔除外周静脉短导管用过，应拔除外周静脉短导管 (IV) 根据部位评估结果和并发症的症状和体征，判断临床上有根据部位评估结果和并发症的症状和体征，

42、判断临床上有 指征时，拔除外周静脉短导管和中等长度导管指征时，拔除外周静脉短导管和中等长度导管(I) 及时拔除中心血管通路装置及时拔除中心血管通路装置(IV) 由多学科团队每日查房由多学科团队每日查房 使用标准化工具使用标准化工具 由指定的输液由指定的输液/血管通路护士进行评估血管通路护士进行评估标准标准44. 血管通路装置（血管通路装置（VAD）的拔除）的拔除外周导管拔除的推外周导管拔除的推荐荐 没有没有具体时间建议具体时间建议 当留置外周静脉导管或中等长度导管的儿童当留置外周静脉导管或中等长度导管的儿童/成人患者有成人患者有系统性并发症（如血流感染），包括但不仅于以下症状系统性并发症（如血

43、流感染），包括但不仅于以下症状-不论有无触诊，患者自觉任何程度的疼痛或压痛不论有无触诊，患者自觉任何程度的疼痛或压痛-颜色的改变（发红或发白）颜色的改变（发红或发白）-皮温的改变皮温的改变-水肿、硬结水肿、硬结-渗液或脓液渗液或脓液-其他，堵管或回血其他，堵管或回血1/5外周静脉没有及时拔管外周静脉没有及时拔管*资料来源：/10.1071/AH13111 ,Australian Health Review, 2014,38,345-349预防失败措施预防失败措施外周静脉外周静脉穿刺穿刺-正确位置正确位置-正确规格和程度正确规格和程度-正确技术正确技术-专业人员专

44、业人员外周静脉外周静脉维护维护-有效敷料有效敷料/固定装置固定装置- 保持通畅措施保持通畅措施-持续感染预防持续感染预防定期评估、记录、行动定期评估、记录、行动-需要观察内容需要观察内容1、是否有害、是否有害2、是否有效、是否有效3、是否需要、是否需要4、伤口是否有感染、伤口是否有感染5、外周静脉是否是患者可能感染源、外周静脉是否是患者可能感染源静脉留置期间监测静脉留置期间监测临床实践中发生了什么临床实践中发生了什么?我们是否最有效的使用了证据我们是否最有效的使用了证据?我们是否最用心为患者服务？我们是否最用心为患者服务？如果没有需要改进什么？如果没有需要改进什么？针对静脉置管我们应考虑问针对

45、静脉置管我们应考虑问题题留置时间留置时间 vs. 综合评估综合评估接头消毒时间接头消毒时间封管液封管液 0-10单位单位/ml 肝素生理盐水肝素生理盐水 vs. 100单位单位/ml肝素生理盐水肝素生理盐水洗必泰洗必泰 0.5% vs. 2%冲管液预充式冲管液预充式 vs. 单剂量、单人次使用单剂量、单人次使用2016INS新指南与新指南与2014行标中共同提到的需与日常行标中共同提到的需与日常 质控工作结合和落地执行的重点？质控工作结合和落地执行的重点？Q1主要问题及解答主要问题及解答主要问题及解答主要问题及解答输液护理实践标准更名为输液护理实践标准更名为输输 液治疗实践标准，初衷是什液治疗

46、实践标准，初衷是什么么？ 有一些证据分级上的变化，为有一些证据分级上的变化，为什什么么 会有这些变化？会有这些变化？Q2Q3从从“护理护理”到到“治治疗疗”，INS希希望望这本这本 实践标准可以不仅应用于护理工作，不仅实践标准可以不仅应用于护理工作，不仅适用于护士，更希望可以融入更多的静疗适用于护士，更希望可以融入更多的静疗护理相关团队，包括静疗护士，护理相关团队，包括静疗护士，B超医生，超医生，放射放射科，科，介介入科入科，麻醉麻醉科科医生医生成成立团立团队队。 新指新指南增南增加加了一了一级级证据证据，纳入纳入了了职业职业防防护护 法律法规，风险意识。法律法规，风险意识。希望能为静疗护理提

47、供更全面的指导希望能为静疗护理提供更全面的指导，且更具有参考价值。，且更具有参考价值。新标准中推荐使用新标准中推荐使用20-24G外外周静周静脉脉 导管，是否有需要使用导管，是否有需要使用26G外周静外周静 脉留置针？脉留置针？2016版的版的INS指南的内容与指南的内容与2011版相版相比有比有很大很大改改变，变，做做了大了大量量的临的临床床循证循证，且且 非常强调循证。指南上写了新生儿使用非常强调循证。指南上写了新生儿使用 22G和和24G，没有确实的证据指出，没有确实的证据指出26G的的 优势优势，因，因为为目前目前为为止没止没有有明确明确的的证据证据和和大大 量的分析来证明量的分析来证

48、明26G对于新生儿静疗质量对于新生儿静疗质量 有正有正向积向积极极的影的影响响。对。对于于其流其流量量上的上的限限制制、是否满足输液等仍有待考量。、是否满足输液等仍有待考量。无针接头在美国的使用情况如何？无针接头在美国的使用情况如何？Q4Q5导管维护在国外是怎么做的？导管维护在国外是怎么做的？中中心心 静脉导管是否需要肝素钠盐水静脉导管是否需要肝素钠盐水来来封封 管？是按照标准脉冲式？管？是按照标准脉冲式？在美在美国，国，无无针连针连接接已经已经非非常普常普及及，基，基 于牢于牢固连固连接接的考的考虑虑。此。此外外，整，整体体密闭密闭式式和和 无针无针连接连接可可以有以有效效保护保护医医护人护

49、人员员和病和病人人的的 输液安全。输液安全。针对针对PVA，使用含，使用含0.9%NaCl的生理的生理 盐水来冲封管，盐水来冲封管，2016版版INS指南，没有表指南，没有表 明低浓度明低浓度10U/ml肝素钠优于生理盐水，肝素钠优于生理盐水， 正确正确的封的封管管非常非常重重要，要，技技术也术也很很重要重要。同同 样的，针对中心静脉导管也是一样。样的，针对中心静脉导管也是一样。主要问题及解答主要问题及解答新指南中提到输液袋中的生理新指南中提到输液袋中的生理盐盐水水 不能用于维护导管功能所用，不能用于维护导管功能所用，是是什什 么意思？国内护士都是抽取输液袋么意思？国内护士都是抽取输液袋 中的生理盐水来做冲封管的中的生理盐水来做冲封管的Q6Q7关于导管留置时间，新版指南关于导管留置时间，新版指南中中没没 有明确的规定，国内有标准规定有明确的规定，国内有标准规定 7296小时，专家们怎么看，国外小时，专家们怎么看，国外 是否控制导管留置时间是否控制导管留置时间2016INS指南推荐使用预充式导管冲指南推荐使用预充式导管冲洗器洗器来来进进行行冲冲封封管管，因因为为有有大大量量的的文文