慢性肾衰竭的诊断

1、慢性肾衰竭的诊断与治疗慢性肾衰竭的诊断与治疗概述概述 慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）下降）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。综合征。我国慢性肾衰竭的分期方法我国慢性肾衰竭的分期方法 （根据（根据1992年黄山会议纪要）年黄山会议纪要） 慢性肾衰竭分期肌酐清除率（Ccr）(ml/min)血清肌酐(Scr)(umonl/L)说明肾功能代偿期肾功能失代偿期肾衰竭期尿毒症期5080

2、2050102010133177178442443707707大致相当于CKD2期大致相当于CKD3期大致相当于CKD4期大致相当于CKD5期美国美国K/DOQI专家组对慢性肾脏专家组对慢性肾脏病分期方法的建议病分期方法的建议n1999年美国肾脏病基金会（年美国肾脏病基金会（NKF）分期特征GFR水平ml/(min.1.73m2) 防治目标-措施12345肾损害伴GFR正常或升高肾损害伴GFR轻度降低GFR中度降低GFR重度降低ESRD(终末期肾病)9060893059152915慢性肾脏病诊治；缓解症状；延缓慢性肾脏病进展评估、延缓慢性肾脏病进展；降低心血管疾病患病危险减慢延缓慢性肾脏病进展

3、；评估、治疗并发症综合治疗；透析前准备如出现尿毒症，需及时替代治疗n这一新的分期方法，将GFR90ml/min且伴有肾病的患者视为（chronic kidney diseases，CKD）CKD1期，强调了对早期CKD的监测，对加强CKD的早期防治比较有益；同时也放宽了晚期CKD的诊断标准，将GFR15ml/min视为终末期肾病，对晚期CKD的诊治、透析前准备工作有所帮助。这一新的CKD定义与分期方法已得到普遍的认可。 病因病因n慢性肾衰（CRF）的病因主要有原发性与继发性肾小球病变、肾小管间质病变、肾血管病变、遗传性肾病等。原发性肾小球病变（慢性肾小球肾炎）；继发性肾小球病变（如糖尿病肾病、

4、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等）；肾小管间质病变（如慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）；肾血管病变；遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾病等）。n在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为CRF的主要原因；在发展中国家，这两种疾病在CRF各种病因中仍位于原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。临床表现临床表现 n在慢性肾衰竭的不同阶段，其临床表现也各不相同。在慢性肾衰竭的代偿期和失代偿早期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。肾衰竭期以后，上述症状更趋明显。在尿毒症期，可出现急性心力衰竭、严重高钾血

5、症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至有生命危险。治疗方案与原则治疗方案与原则n延缓或逆转早中期慢性肾衰竭进展的对策n尿毒症期的替代治疗n中药延缓CRF进展的措施一、延缓或逆转早中期慢性肾衰竭进展的对策一、延缓或逆转早中期慢性肾衰竭进展的对策n一级预防：对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血压等）进行及时有效地治疗，防止CRF的发生。n二级预防：对轻、中度CRF及时进行治疗，延缓、停止或逆转CRF的进展，防止尿毒症的发生。二级预防的基本对策二级预防的基本对策n1、坚持病因治疗：如对高血压、糖尿病肾病、肾小球肾炎等坚持长期合理治疗。n2、避免或消除慢性肾衰竭急剧恶化的

6、危险因素：如肾脏基础疾病的复发或急性加重、严重高血压未能控制、急性血容量不足、肾脏局部血供急剧减少、重症感染、组织创伤、尿路梗阻、其他器官功能衰竭（如严重心力衰竭、严重肝衰竭）、肾毒性药物的使用不当等。n3、阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。对患者血压、血糖、尿蛋白定量、GFR下降程度等指标，都应控制在“理想范围”。见表CKD-CRF患者血压、血糖、患者血压、血糖、HbA1c、蛋白尿、蛋白尿、GFR变化的治疗目标变化的治疗目标n4、饮食治疗：应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或-酮酸，可能具有减轻肾小球硬化和间质纤维化的作用。n5、其他：纠正贫血、减少尿毒症毒素

7、蓄积、应用他汀类降脂药等，很可能对肾功能有一定保护作用。二、尿毒症期的替代治疗二、尿毒症期的替代治疗n当慢性肾衰竭患者GFR610ml/min(血肌酐高于707umol/L)并有明显尿毒症表现，经治疗不能缓解时，则应进行维持透析治疗。对糖尿病肾病，可适当提前（GFR1015ml/min）安排维持透析。对有严重急性左心衰竭、严重高钾血症等紧急透析指征时，应按紧急透析处理。n血液透析：最好血液透析前34个月预先给患者做动静脉内瘘（位置一般在前臂），以形成血流通道。血液透析治疗一般每周做23次，每次46小时。在开始血液透析48周内，尿毒症症状逐渐好转；如能长期坚持合理的透析，不少患者能存活1020年

8、以上。n腹膜透析：持续性不卧床腹膜透析（CAPD）疗法设备简单，易于操作，安全有效，可在患者家中自行操作。每日将透析液输入腹腔，并交换4次（一次6小时），每次约2L。持续性不卧床腹膜透析在保存残存肾功能方面优于血液透析，费用也较血液透析低。持续性不卧床腹膜透析尤其适用于老年人、糖尿病患者、小儿患者或做动静脉内瘘有困难者。n肾移植：患者通常应先做一段时间的透析，待病情稳定并符合有关条件后，再考虑进行肾移植术。成功的肾移植可使患者恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能）。移植肾可由尸体供肾或亲属供肾（由兄弟姐妹或父母供肾），以后者肾移植的效果更好。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防排斥反应。三、中药

9、延缓三、中药延缓CRF进展的措施进展的措施n根据张琪教授临床辨证治疗慢性肾衰竭经验及参考2002年版中药新药临床研究指导原则制定了慢性肾衰竭临床诊疗方案。（1）湿浊内蕴证n主症：恶心呕吐舌苔厚腻n次症：脘腹胀满口中粘腻食少纳呆n注：辨证符合主症2项，或符合主症1项，兼2条以上（含2条）次证即可诊断。n治法：芳化湿浊n方药：半夏泻心汤加减： 半夏15g、黄连15g、 黄芩15g、 陈皮15g 干姜10g、太子参15g、枳壳15g、厚朴15g、 草果仁15g、紫苏15g、神曲15g、麦芽15g 甘草15g（2）瘀血内停证n主症：面色黧黑或晦暗无华舌质紫暗或有瘀点瘀斑n次症：肌肤甲错腰痛，固定不移肢

10、体麻木n注：辨证符合主症2项，或符合主症1项，兼1条以上（含1条）次证或无主症，符合2条以上（含2条）次证即可诊断n治法：活血解毒n方药：解毒活血汤加减： 丹参20g、连翘20g、桃仁15g、红花15g 赤芍15g、生地15g、当归15g、柴胡15g 葛根20g、枳壳15g、甘草15g（3）湿热伤阴证n主症：恶心呕吐口干或咽干舌质干、少津n次症：脘腹胀满食少纳呆口中粘腻n注：辨证符合主症加或，或符合主症或，兼2条以上（含2条）次证即可诊断。n治法： 养阴清胃，芳香醒脾n方药： 甘露饮加减： 生地15g、 茵陈15g、黄芩10g、枳壳15g 枇杷叶15g、石斛15g、麦门冬15g、紫苏15g 砂

11、仁15g、 厚朴15g、大黄10g、 丹参15g（4）脾肾气虚证n主症：倦怠乏力腰膝酸软n次症：面色无华或萎黄小便清长脉沉弱或沉细n注：辨证符合主证1项，或符合主症1项，兼2条以上（含2条）次证即可诊断。n治法：益气补脾肾n方药：参芪地黄汤： 黄芪40 g 党参20 g、熟地20 g、茯苓20 g 山药20 g 山芋20 g、丹皮15 g、泽泻15 g 土茯苓50g 薏苡仁20g（5）脾肾两虚、湿浊瘀血证n主症：倦怠乏力或气短懒言恶心呕吐面色晦暗腰膝酸软n次症：脘腹胀满食少纳呆肌肤甲错舌苔厚腻舌质紫暗或有瘀点瘀斑n注：辨证符合主证4项，或符合主证项兼次症或，或符合主证兼次症或，或符合主证项兼次

12、症即可诊断。n治法： 补脾肾、泻湿浊、解毒活血n方药：肾衰保肾方： 党参15g、 白术15g、茯苓20g、熟地20g 菟丝子20g、大黄10g、黄连15g、草果仁15g 半夏15g、 丹参15g、赤芍15g、甘草15g方药加减原则方药加减原则 在主要治法和方药不改变的基础上，五个证型可以根据观察对象的兼夹证，适当加减药物。n根据湿热浊毒之邪孰轻孰重，如便秘、口臭、舌苔厚腻热毒甚者应重用茵陈20 g、黄连15g、大黄15g；如湿邪偏重，则重用化湿浊之草果仁15g、砂仁15 g、紫苏15g。n热甚呕吐明显者加竹茹15g、半夏20g、代赭石30g清热降逆止呕。n伴有脾虚倦怠乏力、纳差者加黄芪30 g

13、、太子参20 g 、山药20g补气健脾。n若脾湿脾阳不振纳呆者加干姜10g、公丁香10g温运脾湿。方药加减原则方药加减原则n阴虚甚口干明显者加天花粉20g、沙参15g、知母15g养阴清热。n腹胀便干者加厚朴15g、枳实15g行气通便。n伴有瘀血者加红花15g、丹参20g、葛根30g活血化瘀。n肾阴虚明显腰酸膝软口干者加熟地20g、山芋15g、枸杞20g滋补肾阴；n肾阳虚明显畏寒肢冷加附子10g、淫羊藿15g、葫芦巴20g温补肾阳。n贫血甚者加首乌20g、黄精15g、黄芪30g补血养血。中药保留灌肠中药保留灌肠n大黄30 g 公英50 g 丹参30 g 牡蛎50 g 水煎2次取汁300毫升，150-300毫升保留灌肠中药结肠滴入中药结肠滴入n1.湿浊内蕴证大黄10-25 g 黄连15 g 黄芩15 g 半夏15 g 草果仁15 g 公英30 g 生牡蛎30 g 土茯苓50 gn2.瘀血内停证 连翘30 g 桃仁20 g 丹参30 g 赤芍20 g 当归25 g 大黄10-25 g 公英30 g 生牡蛎30 g 土茯苓50 gn3.脾肾两虚，湿浊瘀血证黄芪30 g 党参25 g 熟地20 g 枸杞25 g大黄10 g