重症病人营养支持

1、重症病人营养支持重症病人营养支持呼吸监护 公丕花2011.06.07主要内容l营养支持的重要意义l营养的基础知识l胃肠外营养（PN，PARENTERAL NUTIRTION）l胃肠内营养（EN，ENTERAL NUTRITION ）l营养水平的评估l具体实例营养支持的重要意义l 负平衡会导致负平衡会导致l 重症患者死亡率增加重症患者死亡率增加l 多脏器衰竭发生率增高多脏器衰竭发生率增高l 上机病人脱机困难上机病人脱机困难l 干扰组织修复，降低伤口愈合能力干扰组织修复，降低伤口愈合能力l 降低免疫功能，抗感染能力下降降低免疫功能，抗感染能力下降l 营养过剩营养过剩加重循环及呼吸系统负担加重循环及

2、呼吸系统负担脂肪沉积、脂肪肝脂肪沉积、脂肪肝增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担营养代谢的基础知识机体能量消耗的估算机体能量消耗的估算男性男性BEEWHA女性女性BEEWHAWHA营养代谢的基础知识能量需求 能量需求（能量需求（/kg.d）休息状态休息状态 25-30Kcal轻体力活动轻体力活动 30-35Kcal中体力活动中体力活动 35-40Kcal重体力活动重体力活动 40Kcal重症病人能量需求重症病人能量需求 25-45Kcal体重体重 按照理想体重和实际体重的均值计算按照理想体重和实际体重的均值计算营养代谢的基础知识不同营养物

3、质功能特点l每克营养物质氧化代谢产生的能量每克营养物质氧化代谢产生的能量碳水化合物：碳水化合物： 4.17kcal 蛋白质：蛋白质： 4.4kcal脂肪：脂肪： 9.3kcall不同营养物质的呼吸商不同营养物质的呼吸商 RQ=VCO2 / VO2 蛋白质蛋白质 RQ = 0.8 脂肪脂肪 RQ = 0.7 碳水化合物碳水化合物 RQ = 1.03、热氮比 1959年，年，Francis Morre提出，为保证输入的氮提出，为保证输入的氮能被用以合成蛋白质，每输入能被用以合成蛋白质，每输入1g氮（即氮（即6.25g蛋蛋白质）白质） ，需要同时提供，需要同时提供628kJ（150kcal）的热）的

4、热量。量。 非蛋白热、氮比非蛋白热、氮比 （NPC / N ） 125150（kcal）：）：1（g）4 4、营养支持原则、营养支持原则l 每日能量需要量每日能量需要量2545kcal/(kgd)。l 营养物质产热比：营养物质产热比： 碳水化合物碳水化合物45%55% 脂肪脂肪55%45%l 蛋白质：蛋白质：1.2-1.8g/kg.dl 非蛋白热量非蛋白热量/氮为氮为120150kcal 1gN4 4、营养支持原则、营养支持原则l 优先肠内营养：优先肠内营养： 肠道是否可用？（消化道出血、胰腺炎）肠道是否可用？（消化道出血、胰腺炎） 胃肠道功能是否紊乱（腹腔内疾患）胃肠道功能是否紊乱（腹腔内疾

5、患） 胃肠道供给量是否可以满足病人的需要胃肠道供给量是否可以满足病人的需要 有无肠外营养的禁忌症有无肠外营养的禁忌症l 周围静脉营养与中心静脉营养周围静脉营养与中心静脉营养l 非蛋白热量非蛋白热量/氮为氮为120150kcal 1gN全胃肠外营养全胃肠外营养要素l常规营养物质葡萄糖 nonprotein calories, NPC 非蛋白热卡脂肪蛋白质 含氮16%，无水蛋白质6.25g，含氮1g，l其它营养成份1.1.电解质电解质6 6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷锰、磷 8 8种种141

6、4种种3.3.维生素：水溶性维生素：水溶性9 9种种 脂溶性脂溶性4 4种种微营养素水乐维他水乐维他格利福斯格利福斯安达美安达美维他利匹特维他利匹特肠外营养途径肠外营养途径lPPNPPN并发症：血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外并发症：血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外渗渗l营养液渗透压：营养液渗透压： 葡萄糖葡萄糖5mOsm/g5mOsm/g 氨基酸氨基酸10mOsm/g10mOsm/g 电解质电解质1mOsm/mEq1mOsm/mEq 葡萄糖葡萄糖150g/L150g/L 氨基酸氨基酸50g/L =1400mOsm/L50g/L =1400mOsm/L 电解质电解质150mEq/L 150mEq/

7、L lPPNPPN可以耐受可以耐受900mOsm/L900mOsm/L渗透压渗透压 中央和外周静脉营养中央和外周静脉营养CPNCPNPPNPPN用途用途全静脉营养全静脉营养静脉补充营养静脉补充营养葡萄糖含量葡萄糖含量15-25%15-25%5-10%5-10%渗透压渗透压1300-1800mOsm/L1300-1800mOsm/L 900mOsm/L900mOsm/L输入地点输入地点中央静脉中央静脉外周静脉外周静脉营养时间营养时间周周- -年年210% - 10%用于用于CPNCPN 高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷 肠外营养制剂肠外

8、营养制剂l脂肪制剂脂肪制剂 - - 组成：组成：植物油植物油+ +乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂） + +等渗剂（甘油）等渗剂（甘油）+ +水水+ +氢氧化钠（氢氧化钠（ PH PH 调节剂，调节剂，6.5-9.06.5-9.0） 脂肪乳剂提供的热卡最大脂肪乳剂提供的热卡最大50%50%；能量糖脂比；能量糖脂比 2 2：1 1 - - 提供能量提供能量:9kcal/g:9kcal/g - - 必需脂肪酸必需脂肪酸 - - 携带脂溶性维生素携带脂溶性维生素 - - 大小大小:0.6:0.6m m的乳剂的乳剂 - 10-30%- 10-30% 中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCT

9、MCT）的优点）的优点 中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCT）能够直接进入线）能够直接进入线粒体进行氧化，而长链甘油三酯（粒体进行氧化，而长链甘油三酯（LCT）则需要逐步降解生成乙酰辅酶则需要逐步降解生成乙酰辅酶A MCT氧化供能迅速，更易从血流中廓清氧化供能迅速，更易从血流中廓清 力能力能 488kcal/250ml 力保肪宁力保肪宁 488kcal/250ml优点优点- - 供能高供能高 - - 渗透作用小渗透作用小 - - 供给必需脂肪酸供给必需脂肪酸 - - 无利尿作用无利尿作用 - - 手术和创伤时主要的能源手术和创伤时主要的能源 - - 代谢后呼吸商比较低代谢后呼吸商比较低 - -

10、代谢与内源脂肪相同代谢与内源脂肪相同缺点缺点 少数病人会产生乳糜血症少数病人会产生乳糜血症 输注速度慢，输注速度慢，250ml需要至少需要至少6h脂肪乳剂的优缺点脂肪乳剂的优缺点 - 1- 1克氮克氮=6.25=6.25克蛋白质克蛋白质 蛋白质中氮的含量占蛋白质中氮的含量占16%16% - - 氧化产生氧化产生4kcal/g4kcal/g热量热量 - 3-20%- 3-20% - - 分类分类: :必需必需AAAA 非必需非必需 条件必需条件必需氨基酸制剂氨基酸制剂 平衡氨基酸：平衡氨基酸：8.5%乐凡命（渗透压乐凡命（渗透压810mOsm） 谷胺酰胺（谷胺酰胺（Gln）：力太（渗透压）：力太

11、（渗透压921mOsm） 复方氨基酸复方氨基酸3AA：肝病：肝病 复方氨基酸复方氨基酸9AA：肾用氨基酸：肾用氨基酸 乐凡命l8.5%乐凡命 250ml l含氮3.5g，能量 85Kcall无严重肝肾疾病的患者谷胺酰胺（谷胺酰胺（GlutamineGlutamine，GlnGln）谷胺酰胺是谷胺酰胺是体内最丰富的游离氨基酸，约占总游离氨体内最丰富的游离氨基酸，约占总游离氨基酸的基酸的50%。机体内。机体内Gln的的 75%储存于骨骼肌中，其储存于骨骼肌中，其余在肝脏中。余在肝脏中。 Gln转运转运1/3的氨基酸和氮，是将氮源的氨基酸和氮，是将氮源从骨骼肌转运到内脏器官的主要载体。从骨骼肌转运到

12、内脏器官的主要载体。 Gln是嘌呤、是嘌呤、嘧啶合成的前体、神经递质嘧啶合成的前体、神经递质-氨基丁酸的合成前体氨基丁酸的合成前体Gln是胃肠道细胞代谢的重要原料。是胃肠道细胞代谢的重要原料。 Gln缺乏将导致缺乏将导致肠道屏障功能受损，引起胃肠道毒素和细菌移位肠道屏障功能受损，引起胃肠道毒素和细菌移位肠外营养制剂：力肽、莱美活力（丙胺酰肠外营养制剂：力肽、莱美活力（丙胺酰-谷胺酰胺）谷胺酰胺）肠内营养制剂：维沃（游离谷胺酰胺）肠内营养制剂：维沃（游离谷胺酰胺）力太力太用用 量：量： 丙氨酰丙氨酰- -谷氨酰胺谷氨酰胺 0.3 0.4 g/kg/ /天天 力太力太 1.5 2.0 ml/kg

13、/ /天天 力太力太 100 140 ml/70 kg/ /天天最大剂量：最大剂量： 力太力太2.0 ml/kg/ /天天规规 格：格： 50ml、100ml玻璃瓶装玻璃瓶装20%的高浓度输液的高浓度输液100ml含：含：20g L-丙氨酰丙氨酰-L-谷氨酰胺谷氨酰胺= 8.20g 丙氨酸丙氨酸 13.46g 谷氨酰胺谷氨酰胺渗透压渗透压 921 mosmol/Ll三合一三合一( (全合一全合一) ) 组成：葡萄糖组成：葡萄糖 氨基酸氨基酸 脂肪乳脂肪乳 电解质电解质 微量元素微量元素 维生素维生素 优点：渗透压降低优点：渗透压降低 减少线路操作减少线路操作 ex.ex.卡文（卡文（Kabiv

14、en)Kabiven) 每每1000ml的配方如下：能量的配方如下：能量720kcal（碳（碳水化合物水化合物37%，脂肪，脂肪45%，蛋白质，蛋白质18%） 非蛋白热卡为非蛋白热卡为590kcal，氮，氮3.8g 卡文的非蛋白热氮比为卡文的非蛋白热氮比为590 3.8155 1 全合一优点全合一优点l所有成分无菌混合所有成分无菌混合l自动混合仪自动混合仪l输液时的操作减少输液时的操作减少l管道和泵的费用减少管道和泵的费用减少l储存简便储存简便, ,适合家庭适合家庭PNPNl葡萄糖和静脉的耐受性增强葡萄糖和静脉的耐受性增强l适合应用于液体受限的患者适合应用于液体受限的患者l性价比可能更好性价比

15、可能更好肠外营养治疗的监测肠外营养治疗的监测l体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压 、体重、体重l每日的出入量、血糖、氮平衡每日的出入量、血糖、氮平衡l血气分析血气分析l血常规血常规l血糖血糖l血清电解质血清电解质l血脂血脂l血脂廓清试验血脂廓清试验l肝、肾功肝、肾功 肠内营养肠内营养If the gut works, use it !当肠道有功能时，应采用肠内营养当肠道有功能时，应采用肠内营养肠内营养的优势肠内营养的优势 维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化液和消化道激素的分泌液和消化道激素的分泌 保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源保护肠粘

16、膜屏障、防止细菌易位造成的肠源性感染性感染 更符合人体生理，直接营养胃肠道更符合人体生理，直接营养胃肠道早期肠内营养早期肠内营养投给途径：鼻胃管、鼻空肠导管、投给途径：鼻胃管、鼻空肠导管、胃胃/肠造瘘等肠造瘘等病人处于头高脚低位，置入胃管或病人处于头高脚低位，置入胃管或空肠造瘘管，用泵或重力滴注，开空肠造瘘管，用泵或重力滴注，开始始4060ml/h，以后每，以后每24小时增加小时增加10ml/h若患者出现腹痛、腹胀或腹泻，说若患者出现腹痛、腹胀或腹泻，说明注入过快或量过大，需及时调整明注入过快或量过大，需及时调整 肠内营养的分类成分制剂EN水解蛋白为氮源的成分制剂氨基酸为氮源的成分制剂非成分制

17、剂商品匀浆制剂整蛋白氮源的制剂组件制剂 （蛋白质、糖脂肪、维生素等）疾病导向型制剂婴儿、肝、肾呼吸系统（高脂低糖）-瑞能低蛋白血症瑞高血糖代谢异常瑞代能全力能全力 & & 瑞代瑞代二者都是添加了膳食纤维的二者都是添加了膳食纤维的肠内营养制剂肠内营养制剂膳食纤维（膳食纤维（DF）来源来源于植物不被小肠消化酶水解于植物不被小肠消化酶水解而直接进入肠道的多糖和少而直接进入肠道的多糖和少量木质素的总和量木质素的总和缓解便秘；减少与肠内营养缓解便秘；减少与肠内营养相关的腹泻的发生；维持结相关的腹泻的发生；维持结肠功能正常；维持肠道屏障肠功能正常；维持肠道屏障瑞素、瑞高瑞素、瑞高整蛋白、无

18、膳食纤维整蛋白、无膳食纤维 不含膳食纤维不含膳食纤维百普力、维沃百普力、维沃预消化预消化 百普力：短肽百普力：短肽 维沃：游离氨基酸维沃：游离氨基酸 容易被小肠细胞直接吸收容易被小肠细胞直接吸收利用利用 适宜内科早期危重营养支适宜内科早期危重营养支持持 外科适应症强外科适应症强 不适宜长期营养支持不适宜长期营养支持EgEg：能全力：能全力主要营养参数主要营养参数能量密度能量密度 （ 1kcal/ml）蛋白质含量蛋白质含量 蛋白质产热占总热量的百蛋白质产热占总热量的百分率。高氮制剂蛋白质热量大于分率。高氮制剂蛋白质热量大于20%（16%）蛋白质来源蛋白质来源 包括整蛋白、短肽、氨基包括整蛋白、短

19、肽、氨基酸（整蛋白）酸（整蛋白）投给途径投给途径 管饲或口服，根据口味管饲或口服，根据口味（管饲口服均可）（管饲口服均可）瑞高特点瑞高特点Fresubin750MCT Product FeatureN:NPC 1:100能量：1500 kcal / l能量分布： 20：35：45（蛋白质：脂肪：糖）蛋白质：75 g / l脂肪： 58 g / lMCT 33 g / l碳水化合物： 170 g / l全营养配方 高氮热比1：100高蛋白含量（为同体积标准配方的2倍） l可作为病人营养支持的唯一来源l加速氮平衡、特别适用高蛋白需求的病人 低蛋白血症 高分解代谢瑞高特点瑞高特点/ /益处益处(Fr

20、esubin750MCT Product Feature/Benefits )l高能量密度(1.5kcal/ml)l高MCTl渗透压低l尤其适合能量需求高而液体入量受限患者l更快吸收、更好的肠道耐受性l代谢过程简单、更好的肝脏耐受l直接被小肠粘膜吸收，更快供能l避免高渗性腹泻 瑞高特点瑞高特点/ /益处益处 (Fresubin750MCT Product Feature/Benefits )第一天第一天第二天第二天第三天第三天 第四天第四天 第五天第五天 第六天第六天 输输注速率（注速率（ml/hml/h）2020304030404060406060806080100100125125输输注量

21、（注量（mlml）5005001000100015001500150015001500150015001500输输注注时间时间（h h）242424242424181815151212休息休息间间隔（隔（h h）6 69 91212瑞高临床适应症和用法用量l预预防和防和纠纠正低蛋白血症正低蛋白血症l烧伤烧伤、严严重重创伤创伤等等应应激高代激高代谢谢疾病疾病l术术前和前和诊断诊断前前肠肠道准道准备备l伴有脂肪吸收不良的伴有脂肪吸收不良的营养营养不良病人不良病人l伴有肝胆功能伴有肝胆功能异异常的常的内内、外科病人、外科病人l老年病人老年病人20-30 ml/kg/day20-30 ml/kg/da

22、y 瑞代是唯一符合美国糖尿病协会和2002年欧洲肠外与肠内营养协会推荐的糖尿病营养标准的产品在营养支持过程中使用瑞代，将减少血糖波动对患者的危害瑞代 营养,但不升血糖,降低应激性高血糖的发生及危害缓释淀粉的吸收普通肠内营养普通肠内营养瑞代瑞代 lTPF-DTPF-D可以作为患者的唯一营养来源（管饲可以作为患者的唯一营养来源（管饲/ /造造口）口） 或或 补充营养来源（口服）补充营养来源（口服）lTPF-DTPF-D含膳食纤维，可作为长期营养来源含膳食纤维，可作为长期营养来源 瑞能(肺部适用)瑞代(糖尿病专用)瑞高能量密度Kcal/ml1.30.91.5热卡比例蛋白质 :脂肪:碳水化合物18%:

23、50%:32%15%:32%:53%20%:35%:45%蛋白质酪蛋白大豆蛋白牛奶蛋白脂肪植物油 MCT 鱼油大豆油大豆油椰子油(MCT)碳水化合物麦芽糖糊精膳食纤维70%缓释淀粉30%果糖膳食纤维麦芽糖糊精蛋白质 5.853.47.5脂肪 7.23.25.8中链脂肪酸2.303.3W-3脂肪酸0.3 没有额外添加没有额外添加碳水化合物10.41217膳食纤维1.31.50渗透压mosm/L350320300包装200ml/瓶500ml/瓶500ml/瓶产品来源含量g/100ml市售的肠内营养制剂比较能量kcal/1000ml蛋白g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特 点瑞素瑞素100038341

24、38整蛋型肠内营养制剂 瑞代瑞代9003432120缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖病人瑞先瑞膳食纤维瑞能瑞能130058.572104癌症及上呼吸机病人的肠内营养瑞高瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力10004039123整蛋白制剂 多种规格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml能全素10004039123整蛋白制剂 粉剂益菲能量高脂肪低糖营养配方，适用于COPD呼吸衰竭病人 整蛋益力佳100042.554.485高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激性高血糖病人维沃100038.32.78205.67氨基酸型肠内营养制剂胃肠内营养常见问题Trouble shooting联合营养支持方联合营养支持方式式部分肠内部分肠内和部分肠外营养和部分肠外营养（Partial parenteral nutrition，PPN）EN-PNEN-PN联合治疗的优点联合治疗的优点肠内营养肠内营养更经济更经济维持肠道功能维持肠道功能刺激刺激 GALTGAL