糖尿病肾病诊疗分级

1、糖尿病肾病分级诊疗糖尿病肾病是糖尿病病人最重要的合并症之一。我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，因此及时防治对于延缓糖尿病肾病的意义重大。糖尿病肾病病因及发病机制糖尿病肾病病因和发病机制不清。目前认为系多因素参与，在一定的遗传背景以及部分危险因素的共同作用下致病。1 .遗传因素男性发生糖尿病肾病的比例较女性为高；来自美国的研究发现在相同的生活环境下，非洲及墨西哥裔较白人易发生糖尿病肾病；同一种族中，某些家族易患糖尿病肾病，凡此种种均提示遗传因素存在。1型糖尿病中4

2、0%-50掇生微量白蛋白尿，2型糖尿病在观察期间也仅有20%-30掇生糖尿病肾病，均提示遗传因素可能起重要作用。2 .肾脏血流动力学异常糖尿病肾病早期就可观察到肾脏血流动力学异常，表现为肾小球高灌注和高滤过，肾血流量和肾小球滤过率（GFR升高，且增加蛋白摄入后升高的程度更显著。3 .高血糖造成的代谢异常血糖过高主要通过肾脏血流动力学改变以及代谢异常引致肾脏损害，其中代谢异常导致肾脏损害的机制主要包括：肾组织局部糖代谢紊乱，可通过非酶糖基化形成糖基化终末代谢产物（AGES;多元醇通路的激活；二酰基甘油-蛋白激酶c途径的激活；已糖胺通路代谢异常。上述代谢异常除参与早期高滤过，更为重要的是促进肾小球

3、基底膜（GBM增厚和细胞外基质蓄积。4 .高血压几乎任何糖尿病肾病均伴有高血压，在1型糖尿病肾病高血压与微量白蛋白尿平行发生，而在2型中则常在糖尿病肾病发生前出现。血压控制情况与糖尿病肾病发展密切相关。5 .血管活性物质代谢异常糖尿病肾病的发生发展过程中可有多种血管活性物质的代谢异常。其中包括RAS内皮素、前列腺素族和生长因子等代谢异常。糖尿病肾病临床表现和疾病分期糖尿病肾病是糖尿病全身微血管病性合并症之一，因此发生糖尿病肾病时也往往同时合并其他器官或系统的微血管病如糖尿病视网膜病变和外周神经病变。1型糖尿病病人发生糖尿病肾病多在起病1015年左右，而2型糖尿病病人发生糖尿病肾病的时间则短，与

4、年龄大、同时合并较多其他基础疾病有关。根据糖尿病肾病的病程和病理生理演变过程，Mogensen曾建议把糖尿病肾病分为以下五期：1 .肾小球高滤过和肾脏肥大期这种初期改变与高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分缓解。本期没有病理组织学损伤。2 .正常白蛋白尿期GFFW出正常水平。肾脏病理表现为GBM曾厚，系膜区基质增多，运动后尿白蛋白排出率（UAB升高（20区g/min）,休息后恢复正常。如果在这一期能良好的控制血糖，病人可以长期稳定处于该期。3 .早期糖尿病肾病期，又称“持续微量白蛋白尿期”GFRFP始下降到正常。肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变。UAE寺续升高至20200区g/m

5、in从而出现微量白蛋白尿。本期病人血压升高。经ACEI或AR联药物治疗，可减少尿白蛋白排出，延缓肾脏病进展。4 .临床糖尿病肾病期病理上出现典型的K-W结节。持续性大量白蛋白尿（UAE200ig/min）或蛋白尿大于500mg/d,230嗝人可出现肾病综合征，GFR寺续下降。该期的特点是尿蛋白不随GFRF降而减少。病人一旦进入IV期,病情往往进行性发展，如不积极加以控制，GFFa平均每月下降1ml/min。5,终末期肾衰竭GFR10ml/min尿蛋白量因肾小球硬化而减少。尿毒症症状明显，需要透析治疗。以上分期主要基于1型糖尿病肾病，2型糖尿病肾病则不明显。蛋白尿与糖尿病肾病进展关系密切。微量白

6、蛋白尿不仅表示肾小球滤过屏障障碍，同时还表示全身血管内皮功能障碍并发现其与心血管并发症密切相关。糖尿病肾病的肾病综合征与一般原发性肾小球疾病相比，其水肿程度常更明显，同时常伴有严重高血压。由于本病肾小球内毛细血管跨膜压高，加之肾小球滤过膜蛋白屏障功能严重损害，因此部分终末期肾衰竭病人亦可有大量蛋白尿。糖尿病肾病诊断和鉴别诊断糖尿病病人临床上出现肾脏损害应考虑糖尿病肾病，家族中有肾脏病者、明显高血压、胰岛素抵抗，GFR1显过高或伴严重高血压者为发生糖尿病肾病的高危因素。微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。微量白蛋白尿指UAE寺续升高20200g/min,或尿白蛋白30300mg/24h或尿白蛋白

7、：尿肌酊为30300gg/mg。由于微量白蛋白尿是临床诊断早期糖尿病肾病的主要线索，目前美国糖尿病协会建议，对于1型糖尿病病人，起病5年后就要进行尿微量白蛋白的筛查；而对于2型糖尿病则在确诊糖尿病时应同时检查。但一次检查阳性，还不能确诊为持续微量白蛋白尿，需要在36月内复查，如果3次检查中2次阳性，则可确诊；如为阴性，则应每年检查一次。微量白蛋白尿还与糖尿病的其他多种并发症有关，包括高血压、高脂血症、动脉粥样硬化和心血管疾病等。因此出现微量白蛋白尿不一定就代表发生了糖尿病肾病，其出现以后是否必然进展到明显蛋白尿进而慢性肾衰退尚存在争议。在几个较大系列的长期观察中发现有微量白蛋白尿的糖尿病病人，

8、10年中仅有30%-45%专为临床显性蛋白尿，另有30%散量白蛋白尿消失，这在2型糖尿病中更明显。因此应多次检查、连续随访才可判定。明显蛋白尿（500mg/d）或肾病综合征等均提示肾脏病变明显，在1型糖尿病中，凡有蛋白尿同时合并糖尿病视网膜病变，特别是青春期后的病人，几乎可以确定为糖尿病肾病。2型糖尿病伴有蛋白尿的糖尿病病人，在诊断糖尿病肾病之前必须仔细排除其他可能引起蛋白尿的原因，尤其对于不能明确发病时间的2型糖尿病病人。临床上出现下列情况应考虑糖尿病合并了其他肾脏病：有明显蛋白尿但无明显糖尿病视网膜病变；急性肾损伤；肾炎性血尿，尿沉渣以畸形红细胞为主或有红细胞管型；不伴高血压的肾病综合征；

9、短期内蛋白尿明显增加等。出现上述情况应考虑肾活检以除外其他原因的肾小球病。糖尿病肾病治疗糖尿病肾病治疗依不同病期而异。临床上主要针对以下几方面：1 .控制血糖糖基化血红蛋白（HbA1。应尽量控制在7.0%以下。严格控制血糖可部分改善异常的肾血流动力学；至少在1型糖尿病可以延缓微量白蛋白尿的出现；减少已有微量白蛋白尿者转变为明显临床蛋白尿。2 .控制血压糖尿病肾病中高血压不仅常见，同时是导致糖尿病肾病发生和发展重要因素。降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACED或血管紧张素受体拮抗剂（ARB。该类药物具有改善肾内血流动力学、减少尿蛋白排出，抑制系膜细胞、成纤维细胞和巨噬细胞活性，改善滤过膜通透

10、性等药理作用。即使全身血压正常的情况下也可产生肾脏保护功能，且不依赖于降压后血流动力学的改善。ACEI的副作用主要有高钾血症、肾功能减退和干咳等。降压的靶目标在伴有蛋白尿者血压为130/80mmHg(3受体阻滞剂和利尿剂因其潜在的糖脂代谢紊乱作用不主张纳入一线用药，除非合并心动过速或明显水肿。钙通道阻滞剂(CCB在糖尿病肾病病人中的肾脏保护功能尚不明确，但地尔硫卓类的作用似乎优于双氢毗咤类，后者不推荐单独用于糖尿病肾病病人。3 .饮食疗法高蛋白饮食加重肾小球高灌注、高滤过，因此主张以优质蛋白为原则。蛋白质摄入应以高生物效价的动物蛋白为主，早期即应限制蛋白质摄入量至0.8g/(kgd),对已有大

11、量蛋白尿和肾衰竭的病人可降低至0.6g/(kgd)。中晚期肾功能损伤病人，宜补充-酮酸。另外,有人建议以鱼、鸡肉等部分代替红肉类(如牛肉、羊肉、猪肉)，并加用多不饱和脂肪酸。此外也不必过分限制植物蛋白如大豆蛋白的摄入。4 .终末期肾脏病的替代治疗进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖尿病者为差。糖尿病肾病病人本身的糖尿病并发症多见，尿毒症症状出现较早，应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酊清除率降至1015ml/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。血液透析与腹膜透析的长期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性较好，但动静脉内痿难建立，透析

12、过程中易发生心脑血管意外；后者常选用持续不卧床腹膜透析（CAPD,其优点在于短期内利于保护残存肾功能，因不必应用抗凝剂故在已有心脑血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作为渗透溶质使病人的血糖水平难以控制。5 .器官移植对终末期糖尿病肾病的病人，肾移植是目前最有效的治疗方法，在美国约占肾移植病人的20%近年来尸体肾移植的5年存活率为79%活体肾移植为91%而接受透析者其5年存活率仅43%活体肾特别是亲属供肾者的存活率明显高于尸体肾移植。但糖尿病肾病病人移植肾存活率仍比非糖尿病病人低10%单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能改善其他的糖尿病合并症。胰肾双器官联合移植有可能使病人糖化血红蛋白和

13、血肌酊水平恢复正常，并改善其他糖尿病合并症，因此病人的生活质量优于单纯肾移植者。根据上述分期，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院1型糖尿病病史510年，2型糖尿病确诊应转到二级医院进行糖尿病肾病筛查。二级医院12期糖尿病肾病患者可控制血糖，监测尿蛋白变化，若出现可疑蛋白尿或糖尿病肾病疑诊合并其它肾脏病理改变者，需要肾活检明确诊断，应转至三级医院。三级医院35期糖尿病肾病患者应在三级医院检查尿白蛋白排泄率，肾活检排除其他病因明确诊断，制定治疗方案。45期患者必要时建立透析血管通路后转二级医院随诊。乙型肝炎病毒相关性肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎是由乙型肝炎病毒感染后引发的继发性免疫复合物性肾小球肾炎。乙型肝炎病毒相关性肾炎的临床表现不一，病理改变多样，可呈现出肾小球肾炎的各种临床及病理特点。目前其诊断标准为：1.血清HBV抗原阳性；2.肾组织活检证实有肾小球肾炎，并可除外其它继发性肾小球疾病；3.肾组织切片中找到HBVg具抗原。根据上述定义及诊断标准，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院患者主诉水肿、血尿、泡沫尿、尿量减少等可在一级医院进行尿常规和肝肾功能筛查。二级医院疑诊肾小