真菌感染和真菌性肺炎

1、一、真菌感染和真菌性肺炎真菌广泛存在于土壤、水、空气和有机物中。从其致病性而言，可将真菌分为条件致病菌和致病菌两类，从感染的部位上看，可将真菌感染分为浅部致病菌和深部致病菌。引起深部真菌病的条件致病性真菌包括隐球菌、念珠菌、曲霉、毛霉等；致病性真菌主要有组织胞浆菌、球抱子菌、副球抱子菌、皮炎芽生菌、足癣菌、抱子丝菌等。肺部真菌感染在诊疗过程中存在哪些问题?和其他类型病原引起的感染相同，真菌感染的发生也取决于真菌致病力和机体抵抗力两个方面。真菌的致病力包括真菌本身的毒理效应和患者所获得感染的途径、感染剂量等方面，机体的抵抗力往往和患者基础疾病状态、长期使用免疫抑制药物或者患有免疫缺陷性疾病等有关

2、。在临床诊疗过程中，真菌感染常常于治疗晚期”才明确诊断，即通常在经过一系列的抗细菌治疗无效后，才会考虑真菌感染的可能。所以临床医师对人体真菌感染的认识程度和采取有效的治疗措施决定了真菌感染的发生率”和病死率。肺脏是深部真菌感染最常见的靶器官之一。目前我国尚无肺部真菌感染发病率的统计资料，但从文献上看，我国肺部真菌感染中大多数为条件致病性真菌，以念珠菌和曲霉菌最为常见，其次为新型隐球菌和毛霉菌。真菌在肺内的感染途径可分为三种类型：（1）内源性感染，即从正常人口腔和上呼吸道寄生的真菌进入下呼吸道导致感染；（2）外源性感染，患者吸入带有真菌胞子的粉尘引起感染；（3）继发性感染，体内其他部位存在真菌感

3、染，经过血行或淋巴系统播散至肺，或者邻近器官的真菌感染直接蔓延侵犯肺脏。但肺部真菌感染在诊疗过程中存在以下几个问题：（1）肺部真菌感染时临床症状缺乏特征性。肺部真菌感染的影像学检查除了曲霉菌感染形成曲菌球容易明确诊断外（图1）,其他真菌感染均缺少特征性的改变。真菌感染的患者大多为其他全身疾病终末期的患者，留取痰液培养较为困难，患者自身条件也往往不适宜采用支气管镜吸痰等介入性检查。（2）肺内真菌感染常常继发于细菌感染，在临床工作中往往注重于既往检验的细菌培养的结果，而没有对真菌感染引起一定的重视。或在同一患者体内，存在两种以上的真菌感染，而实验室检查往往不能发现所有的致病微生物，而引起临床治疗的

4、不全面。（3）目前我国尚缺乏真菌感染治疗的指南性文件，在临床上常常会对选择什么样的药物和如何避免药物的副作用问题上难以抉择。图1左上肺曲菌球二、真菌性败血症在诊断或怀疑患者存在深部真菌感染时，应该注意观察患者有无真菌败血症的征象，必要时应及时多次抽血行血培养检查明确诊断。真菌败血症可累及全身各脏器，其基本病变为坏死、溃疡、出血及空洞形成。切片检查一般可见组织坏死、炎性渗出及出血等改变。在坏死组织中可发现菌丝和（或）芽胞。血管腔内可形成真菌性栓塞。常见的诱发因素有：（1）长期使用广谱抗生素、皮质类固醇和免疫抑制剂；（2）慢性消耗性疾病及晚期危重病人；（3）器官移植及烧伤病人；（4）其他情况，如外

5、科手术、尤其是腹部和心脏手术，以及静脉插管、静脉输注高营养、放置导尿管等。大多数患者在其他疾病的基础上，突然出现病情恶化为主要临床表现。（1）发热。多数患者有高热、常在39c以上，热型不一，以间歇热、驰张热多见，若为稽留热，常提示预后极差。个别患者机体反应极差，表现为低温或体温不升，均示病情危重。（2）皮疹。约13%的念珠菌性败血症患者可有皮疹出现，以皮肤瘀斑、瘀点及斑丘疹为多见，亦可出现红斑结节水疱、脓疱等损害，脓疱内可检到菌体。约5%的曲霉败血症患者出现斑丘疹、结节或斑块等，并具有化脓性或渐进性坏死倾向，损害区可发现曲霉菌存在。（3）内脏器官受损的表现。真菌性败血症往往可伴有真菌性肺炎、食

6、管炎、心包炎、心内膜炎、心肌炎、肾炎及脑膜（脑）炎等。部分患者有淋巴结及脾肿大。若为念珠菌属败血症，往往伴有鹅口疮、吞咽困难、偏瘫、视乳头水肿、Babinski's征阳性等脑膜刺激征及锥体束征。真菌败血症伴发眼内炎亦较多见，可在病程中或缓解后发生，大多数在败血症发生3-60天出现眼内炎。出现真菌性败血症的时候，及时采用合适的抗真菌药物进行治疗是改善疾病预后的关键。在积极治疗真菌感染的同时，针对原发疾病进行治疗，控制原有疾病的进展，改善患者机体情况也非常的重要。三、化验与诊断真菌感染没有特征性的临床表现，对有感染可能的患者应及时行实验室检查，以明确诊断、利于治疗。真菌感染的诊断仍依赖于实

7、验室检查。1 .直接涂片检查留取的标本可直接涂片镜检，可以在片中发现菌丝明确有真菌感染，但是不能确定为具体为何种真菌感染。这时可选择经验用药治疗，并送标本进一步化验检查。2 .痰、分泌物或血标本真菌培养真菌培养为诊断真菌感染的金标准。取得标本的部位决定了真菌培养阳性结果的价值，如果标本来源于无菌的密闭体腔或组织，如血、胸腔积液或支气管镜吸痰标本，则可认为其是病原菌。但若是痰、咽拭子或体表分泌物等标本中发现则可能为污染所致，尤其是一些条件致病菌，这时只有多次从同一部位分离出同一种真菌才能明确诊断。真菌培养的进一步检查为药物敏感试验，有助于临床工作中选择合适的药物进行治疗。3 .组织病理检查组织病

8、理检查是诊断真菌病的重要方法，在病变组织中找到真菌可以明确诊断。组织中的病原菌可以表现为菌丝、胞子或颗粒等形式，采用合适的染色方法是提高诊断率的关键。常用的染色方法有嗜银染色法、Gridly染色法、姬姆萨氏染色法、革兰氏染色法、苏木素-伊红(H-E)染色法和过碘酸雪夫氏(PAS)染色法。目前开展真菌感染病理检查的尚少，可能和患者疾病状态、家属不能接受该项检查等原因有关。4 .分子生物学技术有的单位或科研机构采用PCR的方法监测真菌，但目前缺少相关实验的报道。因为真菌污染的可能性非常大，采用该实验检查假阳性率偏高。但随着近年来分子生物学技术的提高，日后会有越来越多的分子生物学技术应用于临床，如生

9、物芯片技术，会进一步提高临床诊断率和缩短检查周期。四、治疗用于治疗真菌感染的药物相对较少，而且具有较强的肝肾毒性，所以在临床工作中必须谨慎选择用药时机和药物类型。真菌培养和药物敏感实验有助于指导临床工作。从其作用机制上分，抗真菌药物可分为以下三类：1.作用于真菌细胞膜的药物这一类药物和真菌细胞膜上麦角备醇结合，使膜分解或增加膜的通透性，而到达治疗目的。这一类药物又可以分为三类：(1)多烯类抗真菌药。代表药物为两性霉素B及其脂质体。两性霉素B的副作用较多，在使用药物期间应该注意监测以下指标：肾功能：定期检查尿常规、血尿素氮及血肌酊，疗程开始剂量递增时建议隔日测定次。疗程中尿常规，血尿素氮及血肌酊

10、至少每周2次，如测定结果尿素氮或血肌酊值的升高具有临床意义时，则需减量或停药，直至肾功能改善；血常规：治疗过程中每周测定1次；肝功能，如发现肝功能损害(血胆红素、碱性磷酸酶、血清氨基转移酶升高等)时应停药；血钾测定，治疗过程中每周至少测定2次。在对本药过敏者或严重肝病患者为使用该药的禁忌症，在肝、肾功能不全患者和孕妇为应慎用该药物。为减少两性霉素B的副作用，目前常常使用两性霉素B脂质复合物，目前主要有三种剂型：两性霉素B脂复合物、两性霉素B脂质体和两性霉素B胶质分散体。这些脂类制剂在体内多分布于网状内皮组织(如肝、脾和肺组织)中，减少了药物在肾组织中的分布，从而降低了两性霉素B的肾毒性。(2)

11、口比咯类抗真菌药。为羊毛备醇14a-去甲基化酶抑制剂，分为咪嚏类和三嚏类，咪嚏类代表药物有酮康嚏、咪康嘎、克霉嘎等；三嘎类代表药物有氟康嘎、伊曲康嘎、伏立康嘎等，系目前临床应用最广的抗真菌药，疗效较好，多有一定的肝肾毒性，但毒性较两性霉素B小。在此以氟康嚏为例说明该类药物的作用机制和使用中的注意事项。氟康嚏对真菌依束的细胞色素P450酶有高度特异性，可抑制真菌细胞膜麦角固醇的合成，影响细胞膜的通透性，而抑制其生长；但对人体细胞或P450酶作用甚微。对口比咯类药物过敏的患者禁用，孕妇禁用全身制剂。由于药物主要是通过肾排泄，所以治疗过程中应该定期作肾功能检查，并在治疗前和治疗过程中定期检查肝功能。

12、副作用主要表现为过敏反应、消化道反应、肝毒性和一过性的中性粒细胞和血小板减少。(3)烯丙胺类。代表药物有布替蔡芬和特比蔡芬，可抑制真菌的角鲨烯环氧化酶而达到杀菌或抑菌的作用，该酶是麦角固醇合成的关键酶之一。临床多用于浅部真菌感染。2 .作用于真菌细胞壁的抗真菌药物目前上市的有卡泊芬净，由于该类药物是作用于细胞壁的合成，而动物细胞无细胞壁，所以其对人体的影响较小。卡泊芬净是一种由GlareaLozoyensis发酵产物合成的半合成脂肽化合物，能抑制许多丝状真菌和酵母菌细胞壁的0(1,3)-D-葡聚糖的合成。适应证为对其他治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病。目前认为卡泊芬净的血浆清除主要机制是药物

13、分布而不是排除或生物转化。所以其副作用较少，无须根据年龄、性别或肾脏受损情况调整药物剂量。肝功能不全的患者在使用时可根据Child评分调整剂量，Child评分56分的患者无需调整剂量，Child评分79分患者应减量使用，目前尚无Child评分大于9分的患者使用该药安全性评估的文献。其副作用主要有发热、头痛、腹痛、恶心、腹泻、呕吐、转氨酶升高、贫血、静脉炎或皮疹等表现。3 .抑制真菌核酸生物合成的药物代表药物为氟胞喀咤，可进入真菌细胞内转变为具有抗代谢作用的5-氟胞喀咤，后者可取代服喀咤进入真菌的脱氧核糖核酸，从而阻断核酸和蛋白质的合成。对本药过敏、存在严重肾功能不全和有重症肝病的患者禁用该药。

14、其主要的副作用有白细胞和血小板减少、骨髓抑制导致的全血细胞减少、中枢神经系统症状、胃肠道症状、皮疹和肝功能受损，曾有引起肝坏死的个案报道。所以在使用药物时必须定期检查周围血象、血清转氨酶、碱性磷酸酶、尿常规、血尿素氮和肌酊，并根据病情需要监测血药浓度，以5075ag/ml为宜，如果大于100ag/ml,则容易出现血液系统及肝脏的不良反应。以上简单介绍了抗真菌药物的作用机制和不良反应，在具体使用药物时，临床医师应该根据患者的病情来合理选择药物，调整用药剂量，并仔细阅读药物说明书，以免出现药物配伍禁忌和因药物间相互作用而出现不良反应。小结一、真菌感染和真菌性肺炎真菌广泛存在于土壤、水、空气和有机物

15、中。从其致病性而言，可将真菌分为条件致病菌和致病菌两类，从感染的部位上看，可将真菌感染分为浅部致病菌和深部致病菌。引起深部真菌病的条件致病性真菌包括隐球菌、念珠菌、曲霉、毛霉等；致病性真菌主要有组织胞浆菌、球抱子菌、副球抱子菌、皮炎芽生菌、足癣菌、抱子丝菌等。肺部真菌感染在诊疗过程中存在哪些问题?和其他类型病原引起的感染相同，真菌感染的发生也取决于真菌致病力和机体抵抗力两个方面。真菌的致病力包括真菌本身的毒理效应和患者所获得感染的途径、感染剂量等方面，机体的抵抗力往往和患者基础疾病状态、长期使用免疫抑制药物或者患有免疫缺陷性疾病等有关。在临床诊疗过程中，真菌感染常常于治疗晚期”才明确诊断，即通

16、常在经过一系列的抗细菌治疗无效后，才会考虑真菌感染的可能。所以临床医师对人体真菌感染的认识程度和采取有效的治疗措施决定了真菌感染的发生率”和病死率。肺脏是深部真菌感染最常见的靶器官之一。目前我国尚无肺部真菌感染发病率的统计资料，但从文献上看，我国肺部真菌感染中大多数为条件致病性真菌，以念珠菌和曲霉菌最为常见，其次为新型隐球菌和毛霉菌。真菌在肺内的感染途径可分为三种类型：（1）内源性感染，即从正常人口腔和上呼吸道寄生的真菌进入下呼吸道导致感染；（2）外源性感染，患者吸入带有真菌胞子的粉尘引起感染；（3）继发性感染，体内其他部位存在真菌感染，经过血行或淋巴系统播散至肺，或者邻近器官的真菌感染直接蔓

17、延侵犯肺脏。但肺部真菌感染在诊疗过程中存在以下几个问题：（1）肺部真菌感染时临床症状缺乏特征性。肺部真菌感染的影像学检查除了曲霉菌感染形成曲菌球容易明确诊断外（图1）,其他真菌感染均缺少特征性的改变。真菌感染的患者大多为其他全身疾病终末期的患者，留取痰液培养较为困难，患者自身条件也往往不适宜采用支气管镜吸痰等介入性检查。（2）肺内真菌感染常常继发于细菌感染，在临床工作中往往注重于既往检验的细菌培养的结果，而没有对真菌感染引起一定的重视。或在同一患者体内，存在两种以上的真菌感染，而实验室检查往往不能发现所有的致病微生物，而引起临床治疗的不全面。（3）目前我国尚缺乏真菌感染治疗的指南性文件，在临床

18、上常常会对选择什么样的药物和如何避免药物的副作用问题上难以抉择。图1左上肺曲菌球二、真菌性败血症在诊断或怀疑患者存在深部真菌感染时，应该注意观察患者有无真菌败血症的征象，必要时应及时多次抽血行血培养检查明确诊断。真菌败血症可累及全身各脏器，其基本病变为坏死、溃疡、出血及空洞形成。切片检查一般可见组织坏死、炎性渗出及出血等改变。在坏死组织中可发现菌丝和（或）芽胞。血管腔内可形成真菌性栓塞。常见的诱发因素有：（1）长期使用广谱抗生素、皮质类固醇和免疫抑制剂；（2）慢性消耗性疾病及晚期危重病人；（3）器官移植及烧伤病人；（4）其他情况，如外科手术、尤其是腹部和心脏手术，以及静脉插管、静脉输注高营养、

19、放置导尿管等。大多数患者在其他疾病的基础上，突然出现病情恶化为主要临床表现。（1）发热。多数患者有高热、常在39c以上，热型不一，以间歇热、驰张热多见，若为稽留热，常提示预后极差。个别患者机体反应极差，表现为低温或体温不升，均示病情危重。（2）皮疹。约13%的念珠菌性败血症患者可有皮疹出现，以皮肤瘀斑、瘀点及斑丘疹为多见，亦可出现红斑结节水疱、脓疱等损害，脓疱内可检到菌体。约5%的曲霉败血症患者出现斑丘疹、结节或斑块等，并具有化脓性或渐进性坏死倾向，损害区可发现曲霉菌存在。（3）内脏器官受损的表现。真菌性败血症往往可伴有真菌性肺炎、食管炎、心包炎、心内膜炎、心肌炎、肾炎及脑膜（脑）炎等。部分患

20、者有淋巴结及脾肿大。若为念珠菌属败血症，往往伴有鹅口疮、吞咽困难、偏瘫、视乳头水肿、Babinski's征阳性等脑膜刺激征及锥体束征。真菌败血症伴发眼内炎亦较多见，可在病程中或缓解后发生，大多数在败血症发生3-60天出现眼内炎。出现真菌性败血症的时候，及时采用合适的抗真菌药物进行治疗是改善疾病预后的关键。在积极治疗真菌感染的同时，针对原发疾病进行治疗，控制原有疾病的进展，改善患者机体情况也非常的重要。三、化验与诊断真菌感染没有特征性的临床表现，对有感染可能的患者应及时行实验室检查，以明确诊断、利于治疗。真菌感染的诊断仍依赖于实验室检查o1 .直接涂片检查留取的标本可直接涂片镜检，可以在

21、片中发现菌丝明确有真菌感染，但是不能确定为具体为何种真菌感染。这时可选择经验用药治疗，并送标本进一步化验检查。2 .痰、分泌物或血标本真菌培养真菌培养为诊断真菌感染的金标准。取得标本的部位决定了真菌培养阳性结果的价值，如果标本来源于无菌的密闭体腔或组织，如血、胸腔积液或支气管镜吸痰标本，则可认为其是病原菌。但若是痰、咽拭子或体表分泌物等标本中发现则可能为污染所致，尤其是一些条件致病菌，这时只有多次从同一部位分离出同一种真菌才能明确诊断。真菌培养的进一步检查为药物敏感试验，有助于临床工作中选择合适的药物进行治疗。3 .组织病理检查组织病理检查是诊断真菌病的重要方法，在病变组织中找到真菌可以明确诊

22、断。组织中的病原菌可以表现为菌丝、胞子或颗粒等形式，采用合适的染色方法是提高诊断率的关键。常用的染色方法有嗜银染色法、Gridly染色法、姬姆萨氏染色法、革兰氏染色法、苏木素-伊红（H-E）染色法和过碘酸雪夫氏（PAS）染色法。目前开展真菌感染病理检查的尚少，可能和患者疾病状态、家属不能接受该项检查等原因有关。4 .分子生物学技术有的单位或科研机构采用PCR的方法监测真菌，但目前缺少相关实验的报道。因为真菌污染的可能性非常大，采用该实验检查假阳性率偏高。但随着近年来分子生物学技术的如生物芯片技术，会进一步提高临床诊提高，日后会有越来越多的分子生物学技术应用于临床,断率和缩短检查周期。四、治疗用

23、于治疗真菌感染的药物相对较少，而且具有较强的肝肾毒性，所以在临床工作中必须谨慎选择用药时机和药物类型。真菌培养和药物敏感实验有助于指导临床工作。从其作用机制上分，抗真菌药物可分为以下三类：1.作用于真菌细胞膜的药物这一类药物和真菌细胞膜上麦角备醇结合，使膜分解或增加膜的通透性，而到达治疗目的。这一类药物又可以分为三类：(1)多烯类抗真菌药。代表药物为两性霉素B及其脂质体。两性霉素B的副作用较多，在使用药物期间应该注意监测以下指标：肾功能：定期检查尿常规、血尿素氮及血肌酊，疗程开始剂量递增时建议隔日测定次。疗程中尿常规，血尿素氮及血肌酊至少每周2次，如测定结果尿素氮或血肌酊值的升高具有临床意义时

24、，则需减量或停药，直至肾功能改善；血常规：治疗过程中每周测定1次；肝功能，如发现肝功能损害(血胆红素、碱性磷酸酶、血清氨基转移酶升高等)时应停药；血钾测定，治疗过程中每周至少测定2次。在对本药过敏者或严重肝病患者为使用该药的禁忌症，在肝、肾功能不全患者和孕妇为应慎用该药物。为减少两性霉素B的副作用，目前常常使用两性霉素B脂质复合物，目前主要有三种剂型：两性霉素B脂复合物、两性霉素B脂质体和两性霉素B胶质分散体。这些脂类制剂在体内多分布于网状内皮组织(如肝、脾和肺组织)中，减少了药物在肾组织中的分布，从而降低了两性霉素B的肾毒性。(2)口比咯类抗真菌药。为羊毛备醇14a-去甲基化酶抑制剂，分为咪

25、嚏类和三嚏类，咪嚏类代表药物有酮康嚏、咪康嘎、克霉嘎等；三嘎类代表药物有氟康嘎、伊曲康嘎、伏立康嘎等，系目前临床应用最广的抗真菌药，疗效较好，多有一定的肝肾毒性，但毒性较两性霉素B小。在此以氟康嚏为例说明该类药物的作用机制和使用中的注意事项。氟康嚏对真菌依束的细胞色素P450酶有高度特异性，可抑制真菌细胞膜麦角固醇的合成，影响细胞膜的通透性，而抑制其生长；但对人体细胞或P450酶作用甚微。对口比咯类药物过敏的患者禁用，孕妇禁用全身制剂。由于药物主要是通过肾排泄，所以治疗过程中应该定期作肾功能检查，并在治疗前和治疗过程中定期检查肝功能。副作用主要表现为过敏反应、消化道反应、肝毒性和一过性的中性粒

26、细胞和血小板减少。(3)烯丙胺类。代表药物有布替蔡芬和特比蔡芬，可抑制真菌的角鲨烯环氧化酶而达到杀菌或抑菌的作用，该酶是麦角固醇合成的关键酶之一。临床多用于浅部真菌感染。2 .作用于真菌细胞壁的抗真菌药物目前上市的有卡泊芬净，由于该类药物是作用于细胞壁的合成，而动物细胞无细胞壁，所以其对人体的影响较小。卡泊芬净是一种由抑制许多丝状真菌和酵母菌细胞壁的GlareaLozoyensis发酵产物合成的半合成脂肽化合物，能B（1,3）D葡聚糖的合成。适应证为对其他治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病。目前认为卡泊芬净的血浆清除主要机制是药物分布而不是排除或生物转化。所以其副作用较少，无须根据年龄、性别或

27、肾脏受损情况调整药物剂量。肝功能不全的患者在使用时可根据Child评分调整剂量，Child评分56分的患者无需调整剂量，Child评分79分患者应减量使用，目前尚无Child评分大于9分的患者使用该药安全性评估的文献。其副作用主要有发热、头痛、腹痛、恶心、腹泻、呕吐、转氨酶升高、贫血、静脉炎或皮疹等表现。3 .抑制真菌核酸生物合成的药物代表药物为氟胞喀咤，可进入真菌细胞内转变为具有抗代谢作用的5-氟胞喀咤，后者可取代服喀咤进入真菌的脱氧核糖核酸，从而阻断核酸和蛋白质的合成。对本药过敏、存在严重肾功能不全和有重症肝病的患者禁用该药。其主要的副作用有白细胞和血小板减少、骨髓抑制导致的全血细胞减少、

28、中枢神经系统症状、胃肠道症状、皮疹和肝功能受损，曾有引起肝坏死的个案报道。所以在使用药物时必须定期检查周围血象、血清转氨酶、碱性磷酸酶、尿常规、血尿素氮和肌酊，并根据病情需要监测血药浓度，以5075ag/ml为宜，如果大于100ag/ml,则容易出现血液系统及肝脏的不良反应。以上简单介绍了抗真菌药物的作用机制和不良反应，在具体使用药物时，临床医师应该根据患者的病情来合理选择药物，调整用药剂量，并仔细阅读药物说明书，以免出现药物配伍禁忌和因药物间相互作用而出现不良反应。小结病例讨论（一）临床资料：患者男性，39岁。主诉：发热2日，伴胸闷憋气。现病史：患者2日前无明显诱因出现发热，体温最高达38.

29、5C,并伴胸闷、憋气，咳嗽，咳黄色及粉红色痰。于当地医院予以地塞米松10mg后体温无明显改变，为进一步就诊送至我院急诊。化验检查提示PaO256mmHg,PaCO244mmHg,WBC17.2X109/L,Neu%89.3%,Na+132mmol/L,K+3.72mmol/L,ALT14U/L,ALB29.4g/L,胸部X线显示患者双肺弥漫性炎性改变，左肺大量胸腔积液（图2）,腹部B超检查显示肝硬化，脾大，大量腹水。既往史：12年前体检时发现HBsAg阳性，嗜酒20余年，每日饮啤酒3-5瓶。查体：体温38.2C,血压110/75mmHg，心率112次/分，呼吸36次/分。患者消瘦，嗜睡，能唤醒

30、，回答问题切题。皮肤及巩膜轻度黄染，胸前皮肤可见蜘蛛痣，双手可见肝掌。左肺第4肋间以下叩诊浊音，右肺叩诊清音。双肺呼吸音粗，可闻及弥漫中水泡音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音和额外心音。腹胀，肝脾触诊不满意，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。双下肢轻度水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。图2患者入院时胸片入院诊断：1、重症肺炎，I型呼吸衰竭，左侧胸腔积液；2、肝硬化失代偿期，脾大，腹水，低蛋白血症；3、慢性乙型肝炎。（二）入院后治疗与检查1 .治疗方案：根据患者急性起病的特点，主要临床表现为发热、咳嗽咳痰，伴胸闷气短，结合患者查体和化验检查的结果，考虑为社区获

31、得性肺炎的可能性大，目前没有细菌培养的证据，故只能选择经验用药，在用药前完善痰培养等检查，以指导进一步的治疗方案。1）抗感染治疗：头抱曲松（2.0g,Qd）联合克林霉素（0.9g,Bid）。2）纠正低蛋白血症、改善凝血状态和利尿治疗。3）辅助支持治疗：改善营养状态、吸氧治疗等。2 .入院后检查及治疗过程：血常规：WBC13.6X109/L,RBC4.23X1012/L,HGB142g/L,PLT47X109/L。血生化：谷丙转氨酶14U/L,谷草转氨酶25U/L,球蛋白40g/L,白蛋白27g/L,尿素氮6.7mmol/L,肌酊42umol/L,血糖5.7mmol/L。电解质：Na+126mm

32、ol/L,K+2.7mmol/L,Ca-1.2mmol/L,CO226mmol/L。血气分析：pH7.37,pCO242mmHg,pO253mmHg。血沉：24mm/小时。抗-HIV:阴性。胸部CT检查显示：双肺高密度影，以双下肺为重，左侧大量胸腔积液（图3-5）o痰细菌培养（3次）：未见细菌生长。痰找抗酸杆菌（3次）：阴性。血凝分析：PT17.1s,45%,1.67R,APTT49.2s,1.54R,Fib112mg/dl。【治疗2日后，患者胸闷气短症状较前加重，并伴有澹妄表现，复查床旁胸片检查显示肺内炎性病变较入院时有所加重，血气分析显示：pH7.49,PaCO232mmHg,PaO241

33、mmHg。立即予以气管插管，呼吸机辅助呼吸治疗。同时行床旁支气管镜检查，予以支气管镜吸痰，留取痰液标本送检。】痰涂片结果：可见丝状菌，抗酸染色和革兰氏染色均为阳性。痰培养结果：奴卡菌阳性，对磺胺类药物敏感。【追问病史时，患者家属提供患者长年独居，屋内卫生条件较差，较为阴暗潮湿，且生活无规律，膳食结构不平衡。】3 .调整治疗方案：?1）呼吸机辅助通气治疗。?2）改用阿齐霉素（0.1g,Qd）和复方磺胺甲恶嘎（0.5g,Q6h）抗感染治疗。?3）继续予以营养以及对症支持治疗。4 .转归：治疗3日后患者体温逐渐恢复正常，复查血气分析结果为pH7.41,pCO244mmHg,pO283mmHg;血常规

34、检查结果为WBC5.9109/L,RBC4.53W12/L,HGB136g/L,PLT79X109/L;床旁胸片结果显示患者肺内感染较前明显减轻，遂予以撤除呼吸机辅助通气治疗，改用人工鼻吸氧，次日顺利拔管。维持使用阿齐霉素和复方磺胺甲恶嚏抗感染治疗7日后停用静脉药物，继续口服复方磺胺甲恶嚏治疗半年。患者半年后复查胸片结果显示肺内炎症吸收。（三）讨论与分析1 .诊断患者入院时一般情况差，胸片检查结果提示为双侧重症肺炎，血气分析结果显示为I型呼吸衰竭。从当时的病情分析考虑患者存在肺内感染的可能性大，但是尚不能明确具体致病菌。在入院时需要排除的致病原有：军团菌、结核菌、卡氏肺胞子虫以及病毒等，故在治

35、疗过程中予以完善检查以明确诊断。痰培养和痰涂片在肺部感染时是明确致病原的重要检查手段，但是患者的依从性要好，如本例患者，入院时存在I型呼吸衰竭，当时无力咳嗽，多次痰涂片和痰培养的结果均对诊断的帮助不大，在行气管插管后，行支气管镜检查并予以吸痰治疗，将肺内分泌物送检才明确致病原。2 .治疗针对痰培养和药敏实验的结果选择合适的抗生素是达到治疗目的的关键。所以大多数患者,尤其是重症肺炎的患者，在使用抗生素以前，最好能够留取血或痰的标本行细菌培养。对于奴卡菌的治疗，目前认为效果较好的抗生素为磺胺类药物。在治疗时应注意给药剂量要足，必要时根据患者体重选择合适的给药剂量和给药方法，疗程要长，治疗时间应该在

36、6个月以上，同时应密切注意选择合适的支持治疗。如果患者对磺胺类药物过敏，可以选择链霉素、氯霉素、庆大霉素和头抱类药物。（四）点睛与提示长期大量使用广谱抗生素和在我国，真菌感染的高危人群主要是长期大量使用免疫抑制剂、免疫功能缺陷的患者。本例患者临床诊断为肺内奴卡菌感染，奴卡菌病的基本病理变化是化脓性炎症。肺内感染可呈急性、亚急性或慢性化脓性病变，表现为融合性支气管炎、肺实变、坏死性肺炎伴空洞形成。并常累及胸膜产生胸腔积液、脓胸，偶尔侵犯至胸壁形成屡道。若经血播散侵入其他器官可形成脓肿，最常见为脑脓肿，其次为肾脓肿。偶可见肺内病变直接侵犯至心包、纵隔产生炎症，压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征。本例患

37、者的临床背景是其长年的肝功能损害和居住环境。主要表现为肝脏合成功能的障碍导致其免疫功能的降低和居住环境阴暗潮湿，容易出现室内真菌生长后抱子吸入肺内定植，在免疫力下降时导致感染。桑福德抗微生物治疗指南在涉及奴卡菌病治疗上认为应该严格根据真菌培养和药敏结果来制定用药方案。奴卡菌病的治疗主要依靠磺胺类药物。治疗剂量宜大，治疗时间宜长。常用剂量为磺胺喀咤6-12g/d，分46次口服，疗程6个月，1月后视病情好转可酌情减量，但至少用到全部症状消失后6周。有并发转移性脓肿或免疫功能低下的病人应连续治疗1年以预防潜在病变的复发。此外，包括红霉素、氯霉素、氨基芳青霉素、四环素、青霉素、链霉素和卡那霉素等抗生素

38、对奴卡菌病也有效，但疗效尚不肯定，在治疗中可起到辅助作用。联合用药有利于治疗继发于其他细菌感染的奴卡菌病。病例讨论（一）临床资料：患者男性，39岁。主诉：发热2日，伴胸闷憋气。现病史：患者2日前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5C,并伴胸闷、憋气，咳嗽，咳黄色及粉红色痰。于当地医院予以地塞米松10mg后体温无明显改变，为进一步就诊送至我院急诊。化验检查提示PaO256mmHg,PaCO244mmHg,WBC17.2X109/L,Neu%89.3%,Na+132mmol/L,K+3,72mmol/L,ALT14U/L,ALB29.4g/L,胸部X线显示患者双肺弥漫性炎性改变，左肺大量胸腔积液

39、（图2）,腹部B超检查显示肝硬化，脾大，大量腹水。既往史：12年前体检时发现HBsAg阳性，嗜酒20余年，每日饮啤酒3-5瓶。查体：体温38.2C,血压110/75mmHg，心率112次/分，呼吸36次/分。患者消瘦，嗜睡，能唤醒，回答问题切题。皮肤及巩膜轻度黄染，胸前皮肤可见蜘蛛痣，双手可见肝掌。左肺第4肋间以下叩诊浊音，右肺叩诊清音。双肺呼吸音粗，可闻及弥漫中水泡音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音和额外心音。腹胀，肝脾触诊不满意，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。双下肢轻度水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。图2患者入院时胸片入院诊断：1、重症肺炎，I型呼

40、吸衰竭，左侧胸腔积液；2、肝硬化失代偿期，脾大，腹水，低蛋白血症；3、慢性乙型肝炎。（二）入院后治疗与检查1 .治疗方案：根据患者急性起病的特点，主要临床表现为发热、咳嗽咳痰，伴胸闷气短，结合患者查体和化验检查的结果，考虑为社区获得性肺炎的可能性大，目前没有细菌培养的证据，故只能选择经验用药，在用药前完善痰培养等检查，以指导进一步的治疗方案。1）抗感染治疗：头抱曲松（2.0g,Qd）联合克林霉素（0.9g,Bid）。2）纠正低蛋白血症、改善凝血状态和利尿治疗。3）辅助支持治疗：改善营养状态、吸氧治疗等。2 .入院后检查及治疗过程：血常规：WBC13.6X109/L,RBC4.23X1012/L

41、,HGB142g/L,PLT47X109/L。血生化：谷丙转氨酶14U/L,谷草转氨酶25U/L,球蛋白40g/L,白蛋白27g/L,尿素氮6.7mmol/L,肌酊42umol/L,血糖5.7mmol/L。电解质：Na+126mmol/L,K+2.7mmol/L,Ca-1.2mmol/L,CO226mmol/L。血气分析：pH7.37,pCO242mmHg,pO253mmHg。血沉：24mm/小时。抗-HIV:阴性。胸部CT检查显示：双肺高密度影，以双下肺为重，左侧大量胸腔积液（图3-5）o痰细菌培养（3次）：未见细菌生长痰找抗酸杆菌（3次）：阴性。血凝分析：PT17.1s,45%,1.67R,APTT49.2s,1.54R,Fib112mg/dl。【治疗2日后，患者胸闷气短症状较前加重，并伴有澹妄表现，复查床旁胸片检查显示肺内炎性病变较入院时有所加重，血气分析显示：pH7.49,PaCO232mmHg,PaO241mmHg。立即予以气管插管，呼吸机辅助呼吸治疗。同时行床旁支气管镜检查，予以支气管镜吸痰，留取痰液标本送检。】痰涂片结果：可见丝状菌，抗酸染色和革兰氏染色均为阳性。痰培养结果：奴卡菌阳性，对磺胺类药物敏感。【追问病史时，患者家属提供患者长年独居，屋内卫生条件较差，较为阴暗潮湿，且生活无规律，膳食结构不平衡。】3