甲状腺功能亢进围手术期管理专家共识

1、甲状腺功能亢进围手术期管理专家共识（讨论稿）中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会围手术期学组2018年8月5日专家团：待定执笔专家：卢秀波编写秘书：樊玉霞前言：甲状腺功能亢进（甲亢）是一种常见病、多发病，其在欧洲的患病率是0.8%,在美国的患病率是1.3%1。它的最常见原因是Graves'病（GD,其次是毒性结节性甲状腺肿（toxicmultinodulargoiter,TMNG和毒性腺瘤（toxicadenoma,TA）,其中GD约占甲亢的80%,TA多为单发，约占甲亢的9%甲状腺功能亢进的治疗依赖于对潜在病因的鉴定，而抗甲状腺药物，放射性碘和手术是三种常见甲状腺功能亢进症的传统治

2、疗方法，其中手术被证实是治疗GD最有效明确的方法47o近年来，随着医学的发展，甲亢的外科治疗发生了一些变化。为进一步从外科角度对甲亢的手术适应证及禁忌证、甲亢的术前准备、手术方式的选择以及围手术期用药等常见外科问题进行规范，提高甲亢手术安全性及有效性，进一步降低术后并发症的发生率，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会组织国内多家知名甲状腺癌诊治中心专家，以2016年版ATA甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南为蓝本，结合我国临床实际情况及新近研究共同讨论甲亢围手术期专家共识，供国内甲状腺专科医师参考。本共识适用于所有甲亢开放手术及内镜手术。推荐分级见表1。表1推荐分级强度分级推荐

3、强度涵义A强力推荐。循证证据肯定，能够改善预后，利大于弊B推荐。循证证据良好，能够改善预后，利大于弊C推荐。基于专家意见D反对推荐。基于专家意见E反对推荐。循证证据良好，弊大于利F强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善预后或对于预后弊大于利I不推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评估1.甲亢的病因分类：不同病因引起的甲亢治疗方法不同，注重甲亢病因分类是规范化、个体化治疗甲亢的前提，外科医师尤其要注重甲亢的诊断分类，避免采用不恰当的外科治疗。可以说基于病因学诊断的甲亢分类是外科治疗的基石O对于甲状腺对称性增大、新发的眼病和中到重度甲状腺功能亢进症的患者，若GD

4、的诊断是充分的话，那对病因的评估显得不必要了。而对临床表现为甲状腺功能亢进症而不能诊断为GD时应行以下诊断性试验,包括：(1)促甲状腺激素受体抗体(thyrotrophinreceptorantibody,TRAb)检测：GD的免疫发病机制是复杂的，但是TRAbM导致其甲状腺功能紊乱的主要原因8。研究显示TRAb升高对GD诊断的特异性和灵敏度分别为99咐口95%,因此推若把TRAt#为病因诊断的首选手段。虽然TRA期性不能区分其他病因，且在非常轻型的Graves病中也可能出现阴性，但如果TRAb阳性则可确诊为GD而对于甲状腺扫描和碘摄取不可行或禁忌时（如怀孕和哺乳期），TRAb可作为诊断GD的

5、替代检查。（2）摄1311率检查；临床医生可通过摄131I率的高低进行初步的病因分类，颈部摄1311率正常或者升高疾病常见于：1.原发性甲状腺功能亢进症（GD；2.毒性甲状腺腺瘤（TA）或毒性结节性甲状腺肿（TMNG；3.滋养层细胞疾病；4.分泌促甲状腺激素的垂体疾病；5.甲状腺激素抵抗。颈部摄1311率降低疾病常见于：1.桥本氏甲状腺炎；2.胺碘酮导致的甲状腺炎；3.亚急性甲状腺炎；4.触摸性甲状腺炎；5.医源性甲状腺毒症；6.甲状腺激素的人为摄入；7.卵巢甲状腺瘤；8.急性甲状腺炎；9.滤泡型甲状腺癌广泛转移。只有颈部摄1311率正常或者升高的GDTA或TMNG1要外科手术干预，其余类别的

6、甲状腺毒症均不采用外科治疗，因此推荐外科医师在术前进行颈部摄1311率检查，尤其是在GD与桥本甲状腺炎鉴别诊断不明确时。（3）超声评价甲状腺血流情况，若怀疑毒性甲状腺腺瘤（toxicadenoma,TA）和毒性结节性甲状腺肿（toxicmultinodulargoiter,TMNG）需加做甲状腺显像。超声对于甲亢病因的鉴别诊断中并没有太大的意义，但是由于甲亢患者中合并甲状腺癌的比例约占2减更少10,故对甲亢患者不仅要用超声检查甲状腺血流信号，更需要在手术前明确甲状腺是否有占位性病变，超声检查显示有可疑特征的结节，应参照甲状腺结节诊治指南进行处理。推荐1:促甲状腺素受体抗体（TRAb）的检测应作

7、为甲亢病因诊断的首选手段。（推荐等级：B）推荐2:要对甲亢患者在术前进行颈部摄131I率检查，尤其是在GDW桥本甲状腺炎鉴别诊断不明确时。颈部摄1311率正常或者升高的GDTA或TMNG1要外科手术干预，其余类别的甲状腺毒症均不采用外科治疗。（推荐等级：B）推荐3:甲亢患者术前要行超声检查，帮助明确甲状腺是否有占位性病变，超声检查显示有可疑特征的结节，应参照甲状腺结节诊治指南进行处理。（推荐等级：C）推荐4:若怀疑毒性甲状腺腺瘤和毒性结节性甲状腺肿，需加做甲状腺显像。（推荐等级：B）2.外科治疗的手术指征及禁忌症对于GDTMN破TA,其手术指征可一起大致归为以下几类：患者有压迫症状或巨大甲状腺

8、肿（甲状腺腺体重量大于80g）;中重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；抗甲状腺药物过敏而不愿意接受131I治疗者；病变累及胸骨后；甲状腺摄碘率相对较低（小于40%;某些不摄碘或者其他有131I禁忌症的患者；怀疑或已确诊甲状腺恶性肿瘤者；伴发需要手术治疗的甲旁亢；伴发中、重度活动性GQ计划在4-6个月内妊娠者（尤其是TRAbS著升高者）；血TRAb水平非常高。手术禁忌症可一起大致归为以下几类：青少年病人、甲亢症状轻且轻度甲状腺肿大；伴有严重心、肝、肾器质性病变的老年人，不能耐受手术者；合并恶性突眼，术后有可能加重者；妊娠的第一、三阶段；相对禁忌证为术后复发，再次手术可能损伤周围

9、的组织器官等。3.甲亢的术前准备甲亢病人的术前准备是关系到甲亢外科治疗成败的关键。充分与完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施。3.1 GD患者的术前准备：1） ATD手术应激、麻醉或甲状腺手术操作均有诱发甲状腺危象的可能，因此若有充足的手术准备时间，建议使用ATD使甲状腺功能恢复正常后再行手术切除。推存5:GD患者或显性甲状腺功能亢进的TMNGTA患者应尽可能在术前服用ATD（ATD±敏者除外）使甲状腺功能正常后再行手术治疗，在术前需停用ATD（推荐等级：B）2）碘剂：术前服用碘剂（碘化钾、饱和碘化钾溶液（SSKI）或无机碘）预处理可减少甲状腺血流、血管分布和术

10、中出血且不影响手术风险11。但目前临床大多仍然是按照外科学教材中甲亢术前准备中要求操作：16滴复方碘溶液，3次/d,准备2周。大剂量、长时间的碘准备不仅增加了碘脱溢的风险，而且甲状腺腺体质地逐渐变硬，给手术操作带来不便，质地硬的甲状腺受到术中更大的外力挤压可能会造成甲状腺素大量释放入血，增加术后甲亢危象的风险。因此建议临床遵照2016版ATA指南推若进行碘溶液术前准备。具体使用方法为：碘化钾以Lugol's溶液（每滴含8mg碘）给药，5-7滴（0.25-0.35ml）/次X3次/天，或者以SSKI（每滴50mg碘）给药，1-2滴（0.05-0.1ml）/次X3次/天，可与食物混合服用，

11、应在术前10天开始使用。推存6:GD患者术前10d常规服用碘剂治疗。（推存等级：B）3）3-受体阻滞剂治疗能缓解甲亢临床症状，尤其是心悸、震颤、焦虑和怕热症状，同时改善肌无力和震颤，还能改善易怒、情绪不稳和运动不耐受的程度，且用药后不引起腺体充血，有利于手术操作，缩短术前准备时间，在术前需使用B受体阻滞剂使心率降至90bpm以下，术后需逐渐停用3受体阻滞剂。推荐7：B受体阻滞剂应该使用于那些有甲状腺功能亢进症状的年长患者、其他静息心率超过90bpm或合并心血管疾病的患者。（推荐等级：A）4）在例外的情况即那些在GD患者术前不能达到甲状腺功能正常，但需紧急行甲状腺切除术或患者对抗甲状腺药物过敏者

12、，国外有文献12指出在此种情况下可联合使用3受体阻滞剂联合SSKI、地塞米松和消胆胺进行快速准备。国内也有相关文献13提出可联合3受体阻滞剂、碘剂、糖皮质激素行7日手术准备，具体用法是：复方碘液7天，0.75ml（15滴）/次X3次/天，第4天加用地塞米松20mg静脉滴注/X1次/天，连用3天后手术，术前1天开始口服普蔡洛尔将心率控制在90次以下。推荐8:对于ATDi1敏或者需要紧急行甲状腺手术时，可联合B受体阻滞剂、碘剂、糖皮质激素进行术前准备。（推荐等级：C）5）甲亢术后病人低钙血症发生率高达6085%。就其疾病本身原因而言，尤其是严重或长期的GD及TMNG患者，机体一直处于高代谢状态，骨

13、组织中钙代谢亦旺盛，其病理过程是分解过程大于合成过程而出现骨皮质脱钙。双侧甲状腺次全切术后，骨中的钙代谢向相反方向发展，而使钙的合成过程增速，因而出现“骨饥饿”现象。于是从血中吸取骨质而引起血清钙下降，这种情况一般在术后12周内恢复。其次，术中挤压牵拉引起降钙素释放，其具降钙作用，使骨的溶解吸收减少而合成增加，使骨吸血钙能力加强而释放钙减少，因此可以降低血钙水平。在临床工作中发现，甲亢症状严重程度与术后低钙血症的发生似乎有一定正相比例关系，症状越严重，术前控制不好者，血钙浓度下降幅度越大，原因未明，可能与代谢因素有关。因此术前应该评估是否需要预防性地使用钙剂及维生素D,也有文献报道14术前短暂

14、补充骨化三醇可以减少术后低钙血症的发生、减少术后补钙、减少住院天数。推荐9:对于GD及TMN僵者术前应该评估是否需要预防性地使用钙剂及维生素Do（推荐等级：C）推荐10:对于G吸TMN僵者术前可短暂性的使用钙剂及骨化三醇预防术后低钙。（推荐等级：B）3.2TMNG或TA患者的术前准备：有明显甲亢症状者应使用ATD治疗使甲状腺功能恢复正常，可考虑联合使用或不使用B受体阻滞剂。由于碘剂可能会使甲功情况恶化15,术前避免碘剂预处理。推荐11:原则上不推荐TMNGTA患者术前行碘剂治疗。（推荐等级：I）4 .手术方式的选择：1） GD患者：甲状腺切除术对GD所致甲亢有较高的治愈率，全切除术后复发率几乎

15、为0,而次全切除术5年内疾病的复发率为8%618。近全或全切除术后最常见的并发症为暂时或永久性低钙血症、喉返或喉上神经损伤、术后出血和麻醉相关并发症。但是，全切术与次全切术在术后并发症上并没有差异刈19。2）TMNGt者：甲状腺近全或全切除术对于TMNG勺手术治疗与甲状腺次全切除术的并发症发生率无明显差异20,21,但可有效避免TMNG勺复发。甲状腺肿是弥漫性病变，比原发性甲亢更容易出现结节复发，国内部分医院仍存在双侧次全切除或部分切除的术式，而复发甲状腺肿再次手术会使永久声带麻痹或甲状旁腺功能减退症的风险增加310倍20。3）TA患者：根据患者术前彩超评估腺瘤生长的位置或对侧甲状腺结节的情况

16、，选择手术方式，一般腺瘤局限于一侧腺体内行单侧腺叶切除术，保留对侧甲状腺功能，若腺瘤生长于峡部，单纯行峡部切除术即可。4）手术应由经验丰富的甲状腺外科医生施行以保证较低的并发症发生率，有文献指出，具有丰富经验的外科医生为GD患者施行手术时常见并发症有永久性甲旁减，发生率2%永久性喉返神经损伤，发生率1%2;因出血而需行第2次手术者，发生率为0.3%0.7%23;手术死亡率为5/10000001/1000024。对于TMNO者，有可靠数据显示医生的甲状腺切除术手术量是患者手术的临床和经济结局（如在住院并发症、住院时间、住院总费用）的独立预测因子阳。对于TA患者，由手术量大的甲状腺外科医生实施的甲

17、状腺叶切除术的结局相对较好，但与手术量相对小的外科医生的比较没有统计学差异的。推荐11:GD患者的手术方式首选甲状腺近全或全切除术（推荐等级：A）。推荐12:TMN德者手术方式首选甲状腺近全或全切除术（推荐等级：A）。推荐13:TA患者应根据腺瘤的部位施行同侧腺叶切除术或峡部切除术（推荐等级：A）。推荐14:GD及TMNG勺手术须由经验丰富的甲状腺外科医生施行。（推存等级：B）推存15:TA的手术须由经验富的甲状腺外科医生施行。（推荐等级B）5 .甲亢术后的管理1）低钙血症：甲亢患者术后低钙几率较大，术后需常规行血清PTH及血钙水平检测，并根据结果给予口服钙剂和骨化三醇治疗。2）甲亢危象：多发

18、生在术后1236h,起病急、发展快，病死率高达8-25%26,以多系统受累为特点。一旦出现甲状腺危象前兆和发生甲状腺危象，应立即采取综合治疗措施，结合病人个体实际情况，控制甲状腺危象的发生。具体方法为：去除诱因。注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml,高热者积极降温，必要时进行人工冬眠。有心力衰竭者使用洋地黄及利尿剂。优先使用丙硫氧喀陡（Propylthiouracil,PTU）,因为该药可以阻断外周组织中T4向具有生物活性的T3转换，首剂600mg口服或经置管注入，继之200mg每8小时1次；或甲琉咪口坐（2-Mercapto-1-methylimidazole,MM

19、I）首剂60mg口服，继之20mg每8小时1次。使用ATD1h后使用碘剂，复方碘溶液5滴，每6小时1次，或碘化钠1.0g,溶于500ml液体中静脉滴注,第一个24h用碘化钠1-3g,糖皮质激素，如地塞米松2-5mg,每6-8小时静脉滴注1次,或氧化可的松50-100mg,每6-8小时静脉滴注1次。无心力衰竭者或者心脏泵衰竭被控制后可使用普蔡洛尔20-40mg,每6小时1次，有心脏泵衰竭者禁用。经上述治疗有效者病情在1-2d内明显改善,1周内恢复，此后碘剂和糖皮质激素逐渐减量，直至停药。在上述常规治疗不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度27。3）替代治疗：

20、对于GD或TMNCB者，由于手术后甲状腺功能低下，需服用甲状腺素替代治疗，替代治疗的剂量按照病人的体重（1.7wg/kg）和年龄调整，老年病人的需求剂量较小。术后每68周监测TSH,如果TSH水平正常且稳定后，一年监测一次或根据临床予更为频繁的监测。对于TA患者术后4-6周需评估TSH和FT4水平，如TSH持续上升高于正常范围，需补充甲状腺激素。推存16:GD或TMNGI者术后常规测定血清钙或PTH水平，并根据结果给予口服钙剂和骨化三醇治疗。（推存等级：C）推存17:一且出现甲状腺危象，联合治疗措施可包括：B受体阻滞剂、ATD碘剂、激素、药物或物理性降温、补液、呼吸支持和重症监护治疗。（推荐等

21、级：B）推荐18:GDTMN僵者术后须行甲状腺素替代治疗，TA患者术后根据情况行或不行甲状腺素替代治疗。（推荐等级：A6 .特殊甲亢的外科治疗：1）合并甲状腺癌的甲亢：甲亢合并甲状腺癌患者需要手术治疗，治疗的目标不限于治疗甲状腺癌，同时应兼顾甲亢外科治疗。对这种情况下的合并甲亢的患者要兼顾到甲亢治疗，其术前准备方式同GD而手术方式推荐行甲状腺全切除或近全切除和患侧中央区淋巴结清扫，以减少手术后甲亢的复发风险。2）儿童期GD主要外科手术指征是5岁以下的儿童期甲亢、甲状腺质量80g、对放射性碘治疗反应不良和甲疏咪哇（MMI治疗2年未见好转的甲亢，推荐术式为甲状腺全切除和（或）近全切除术。推荐术前准

22、备方案为ATD在甲状腺切除术前准备时间为1-2个月，在术前10天，开始使用碘化钾（SSKI;每滴含碘50mg）,每次3-7滴（0.15-0.35ml）/次X3次/天。3）妊娠期GD:主要外科手术指征有以下几条：对ATD过敏；需要大剂量ATDt能控制甲亢；患者不依从ATD治疗。如果确定手术，T2期是最佳时间。手术时测定孕妇TRAb商度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性28。推荐应用伊受体阻断剂和短期碘化钾溶液（50一100mg/d）行术前准备29。推荐19:妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要。甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期。（推荐等级：A）4）特殊原因甲状腺毒症：特殊原

23、因的甲状腺毒症包括分泌TSH垂体瘤、卵巢甲状腺肿和绒毛膜癌等。分泌TSH垂体瘤的诊断基于血清TSH水平不恰当的正常或升高合并FT4和FT3升高，在MRI上显示脑垂体肿瘤，患者无家族遗传史，甲状腺激素抵抗遗传检测结果为阴性。分泌TSH垂体瘤的手术应由经验丰富的垂体外科医师行。卵巢甲状腺肿患者应早期进行外科手术切除。绒毛膜癌致甲亢治疗包括甲疏咪哇和对原发肿瘤病灶的直接治疗。参考文献：1 SimoneDeLeo,SunYLee,LewisEBraverman.Hyperthyroidism.Lancet2016;388:906-18.2 SingerPA,CooperDS,LevyEG,Ladens

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