陈运连左甲状腺肿物住院病历

1、科别：普外4病房：北四床号：5姓名性别年龄婚姻职业陈运连女43岁已婚无中山大学附属第五医院住院病历住院次数：住院号：028915籍贯：广东紫金县民族：汉入院日期：2010-3-5-09：30记录日期：2010-3-5-11：00病史陈述人：患者本人（可靠）单位或地址：广东省紫金县凤安镇四龙村发现左颈部肿物2年余主诉：患者丁2年余前无明显诱因发现左侧颈部一肿物，大小约2.5乂2.5cm,类圆现病史：形，质地中等，与周围组织分界清楚，无疼痛及吞咽困难，无发热、畏寒，无声嘶无多、nn食、易饥、多汗，双手无震颤，无情绪异常，无多饮、多食、体重减轻。患者一直未予任何处理。近日患者自觉肿物有逐渐增大趋势，

2、肿物大小、约0x4.0cm,性质基本如前，现患者为行进步诊治入我院门诊，门诊拟“左侧甲状腺肿物性质待查”收入我科。近期以来无头晕、心悸，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀、腹泻，精神、胃纳、睡眠可，大小便如常。患者近期体重明显改变。既往史：10余年因“右肾结石”行右侧肾盂切开取石术（具体不详），术后恢复良认“结核，伤寒”等急慢性传染病史，否认“糖尿病、高血压、冠心病”等病史，否认有食物、药物过敏史。预防接种史不详。无重大外伤史及输血史。个人史出生并生长于原籍，后于珠海打工，无烟酒等不良嗜好。否认有疫水、疫区接触史，平时生活规律，无重大精神创伤史。月经婚育史：13（牛5/28-30LMP：2010-2-

3、25平素月经规律，量中等，色暗红，不含血块，无痛经，未见异常分泌物。已婚已育，配偶及子女均体健，家庭和睦。家族史：否认家族中类似疾病者，否认有家族性遗传性疾病病史及精神病患者。体格检查中山大学附属第五医院住院病历（续页）姓名：陈运连科别：普外四床号：5住院号：028915T:36.6R:次分：180次/分BP:100/60mmHg无黄染，无出血点及皮下瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣及杵状指。全身浅表淋巴结无肿大。头颅外观无形，巩膜无黄染，结膜无充血、水肿，双侧瞳孔等大同圆，直mm,对光反射灵敏。鼻及外耳道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇粘膜无苍白及发绀，咽无充血，扁桃体不肿大雍垂居中。颈部检查详

4、见专科情况。胸廓对称，无桶状胸，呼吸运动双侧对称，双肺呼吸音清未闻及干湿性音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内cm,无震颤，心界不大，心率80次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音。腹平软，腹壁静无曲张，右侧胁腹部可见一长约0cm陈旧性横行切口，对位愈合良好，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧上中输尿管点无压痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常-，约/分；肛门直肠外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，棘突无压痛。神经系统检查示生理反射存在，病反射未引出。专科情况颈部皮肤无红肿及溃疡窦道，颈部左侧可见一肿物，大小40x4.0cm，类圆形，明显高出皮面，触诊肿物质韧，表

5、面光滑，边界清，无压痛，局部皮温正常，可随吞咽动作上下移动，未闻及血管杂音。右侧颈前区未触及明显肿物。颈软无抵抗，气管稍右偏，颈动脉无异常动，双手平举无震颤。颈部浅表淋巴结未扪及。辅助检查暂缺:甲状腺腺瘤？甲状腺癌?甲状腺炎？2、右侧肾盂切开取石术后201C31011首次病程记录2010-3-5-1120患者中年女性，因“发现左颈部肿物年余”入院。病史特点：患者于2年余前无明显诱因发现左侧颈部一肿物，大小约252.5cm，类圆形，质地中等，与周围组织分界清楚，无疼痛及吞咽困难，无发热、畏寒，无声嘶无多食、易饥、多汗，双手无震颤，无情绪异常，无多饮、多食、体重减轻。患者一、未予任何处理。近日患者

6、自觉肿物有逐渐增大趋势，肿物大小约x4.0cm，性质基本如前，现患者为行进一步诊治入我院门诊，门诊拟“左侧甲状腺肿物性质待查”收入我科。近期以来头晕、心悸，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀、腹泻，精神、胃纳、睡眠可，大小便如常。患者期体重无明显改变。10余年因“右肾结石”行右侧肾盂切开取石术（具体不详），术后恢复良好；体格检查T:36.6CR:20次分P:80次分BP:100/60mmJ发育正常，营养尚可，神志清楚，表情自如，步态正常，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮下瘀斑，未见肝掌蜘蛛痣及杵状指。全身浅表淋巴结无肿大。头颅外观无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血、水肿双侧瞳孔等大同圆，直径3m

7、m,对光反射灵敏。鼻及外耳道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇粘膜无苍白及发绀，咽无充血，扁桃体不肿大，悬雍垂居中。颈部检查详见专科情况胸廓对称，无桶状胸，呼吸运动双侧对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内5cm,无震颤，心界不大，心率0次分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音。腹平软，腹壁静脉无曲张，右侧胁腹部可见一长cm陈旧性横行切口，对位愈合良好，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧上中输尿管点无痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，3约5次分；肛门直肠外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，棘突无压痛。神经系统检查示生理反射存在，病理反

8、射未引出。专科情况：颈部皮肤无肿及溃疡窦道，颈部左侧可见一肿物，大小约0x4.0cm，类圆形，明显高出皮面，触诊肿物质韧，表面光滑，边界清，无压痛，局部皮温正常，可随吞咽动作上下移动，未闻及血管杂音右侧颈前区未触及明显肿物。颈软无抵抗，气管稍右偏，颈动脉无异常搏动，双手平举无震颤颈部浅表淋巴结未扪及。辅助检查：暂缺。初步诊断：1、左侧甲状腺肿物性质待查甲状腺腺瘤？甲状腺癌？甲状腺炎？右侧肾盂切开取石术后诊断依据：1、中年女性，因“发现左颈部肿物年余”入院。2、PE:颈部皮肤无红肿及溃疡窦道，颈部左侧可见一肿物，大小约0x4.0cm，类圆形，明显高出皮面，触诊肿物质韧，表面光滑，边界清，无压痛，

9、局部皮温正常可随吞咽动作上下移动，未闻及血管杂音。右侧颈前区未触及明显肿物。颈软无抵抗，气管稍偏，颈动脉无异常搏动，双手平举无震颤。颈部浅表淋巴结未扪及。3、10余年因“右肾结石”行右侧肾盂切开取石术。鉴别诊断:1甲状腺腺瘤支持点：因“发现左颈部肿物2年余”入院。颈部左侧可见一肿物，大小约4.0X4.0cm，类圆形，明显高出皮面，触诊肿物质韧，表面光滑，边界清，无压痛，局部皮温正常可随吞咽动作上下移动。不支持点：暂缺。如甲状腺功能、颈部彩超，必要时颈部、手术切除行病理检查以明确。2甲状腺癌小约4.0x4.0cm，类圆形，明显高出皮面。不支持点：肿物质韧，表面光滑，边界清，无压痛，局部皮温正常，

10、肿物表面未闻及管杂音。结论：不能排除。予完善相关检查如：甲状腺功能、颈部彩超，必要时颈部手术切除行病理检查以明确。3甲状腺炎小约4.0x4.0cm，类圆形，明显高出皮面。较明显，无甲状腺激素分泌过多或过少之内分泌改变的临床表现。颈部CT、手术切除行病理检查以明确。能、胸部正位片、甲状腺彩超。2、完善术前准备，择期手术治疗。3术后抗感染治疗2010-3-5-1120吴一武,颈部左侧可见一肿物，大小约4.0x4.0cm，类圆形，明显高出皮面，触诊肿物质韧，表面光滑，边界清，无压痛，局部皮温正常，可随吞咽动作上下移动，未闻及血管杂音。右侧颈前区触及明显肿物。颈软无抵抗，气管稍右偏，颈动脉无异常搏动，

11、双手平举无震颤。颈部浅表淋结未扪及。10余年因“右肾结石”行右侧肾盂切开取石术。吴一武主任医师查房后指示：根据第页中山大学附属第五医院住院病历（续页）姓名：陈运连科别：普外四床号：5住院号：028915者病史、症状、体征目前肿物来源考虑为甲状腺，但肿物的性质未明，入院暂予完善相关检查待相关检查结果恢复后再制定进一步治疗方案。2010-3-5-16：术前讨论地点：普夕M科医师办公室参加人员：吴一武主任医师、梁建深主治医师，杨志伟住院医师、徐涛实习医师等；徐涛实习医师：汇报病历及相关检查化验报告（略）；杨志伟医师患者中年女性，因“发现左颈部肿物年余”入院PE：颈部皮肤无红肿及溃疡窦道，颈部左侧可见一肿物，大小约0x4.0cm，类圆形，明显高出皮面，触诊肿物质韧，表面光滑，边界清，无压痛，局部皮温正常，可随吞咽动作上下移动，未闻及血管杂音。右侧前区未触及