心律失常治疗进展

1、心律失常治疗进展心律失常治疗进展正常心脏及其电系统 各部自律细胞频率正常范围窦房结: 60-100bpm房室交界区: 40-60bpm心室: 20-40bpm心房心房 心室心室 窦房窦房 ( (SA) SA) 结结房室房室 ( (AV) AV) 结结 窦房结中不产生冲动窦房结中不产生冲动 窦房结产生间歇的、不窦房结产生间歇的、不规则的冲动规则的冲动 窦房结频率适应失调窦房结频率适应失调 房室传导阻滞房室传导阻滞 束支传导阻滞束支传导阻滞 异位早搏异位早搏 传导途径异常传导途径异常有病的心脏组织心律失常常见症状=脑供血不足脑供血不足: : n头晕眼花头晕眼花n眩晕眩晕n黑朦黑朦n近似晕厥近似晕厥

2、n晕厥晕厥=周身供血不足周身供血不足: : 心悸心悸心衰心衰气短气短胸闷胸闷活动耐量降低活动耐量降低疲乏疲乏心律失常的治疗 1. 1. 药物治疗药物治疗 2. 2. 非药物治疗非药物治疗 （1 1）兴奋与刺激迷走神经）兴奋与刺激迷走神经 （2 2）电学：）电学： 起搏器：起搏器：根治根治缓慢性缓慢性 治疗快速性治疗快速性 除颤：除颤： 体外手动：体外手动：DCDC 体外自动：体外自动：AEDAED 穿戴式：穿戴式： WCDWCD 体内自动：体内自动：ICDICD 消融术：射频、冷冻、超声消融术：射频、冷冻、超声. . 根治根治某些快速心律失常某些快速心律失常 （3 3）外科）外科常见心动过缓种

3、类：l窦房结功能障碍窦房结功能障碍 (病窦综合征病窦综合征)l房室传导阻滞房室传导阻滞l其它其它: n急性心肌梗急性心肌梗 死后，肥厚梗阻型死后，肥厚梗阻型心肌病心肌病, 长长QT 综合征等综合征等室上性心律失常=窦性心动过缓窦性心动过缓 =窦性窦性静止静止 =窦性停搏窦性停搏(SA block)=快慢综合快慢综合征征约占约占SSS患者的患者的50%=窦房结变时性窦房结变时性功能功能不全不全=房扑房扑=房颤房颤窦房结功能窦房结功能障碍障碍(病窦病窦综合征综合征)房室传导阻滞=I 房室传导阻滞房室传导阻滞=II 房室传导阻滞房室传导阻滞I（文氏）型文氏）型 II（莫氏）莫氏） 型型=III 房室

4、传导阻滞房室传导阻滞=双束支和三束支阻滞双束支和三束支阻滞心动过缓治疗方法 药物治疗药物治疗起搏器起搏器 药物治疗及其局限性=常用药常用药: 拟交感神经类拟交感神经类 =药物治疗可能于紧急情况或临时挽救生命药物治疗可能于紧急情况或临时挽救生命=药物治疗药物治疗 不适于不适于 长期治疗长期治疗(不能持久、也不可靠不能持久、也不可靠)=有些心律失常有些心律失常 不适宜不适宜 用药物治疗用药物治疗心脏起搏n 人工心脏起搏是通过人工心脏起搏器人工心脏起搏是通过人工心脏起搏器或程序刺激器发放人造的脉冲电流刺激或程序刺激器发放人造的脉冲电流刺激心脏，以带动心脏搏动的治疗方法。主心脏，以带动心脏搏动的治疗方

5、法。主要用于治疗缓慢心律失常。要用于治疗缓慢心律失常。永久起搏器适应证:不可逆性心动过缓不可逆性心动过缓国内仅23有适应证的患者得到起搏治疗置入起搏治疗的作用 有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的传导阻滞病人传导阻滞病人:一年死亡率一年死亡率 50-60% !心脏起搏治疗的预后-完全性房室传导阻滞4040505060607070808090901001000 01 1年年2 2年年无起搏无起搏起搏起搏正常人正常人生生存存率率% %寿命线种类：寿命线种类：起搏治疗的目标起搏治疗的目标拯救患者的生命改善患者的生活质量恢复活力减少病痛 减少心理困扰起搏系统起搏器置入过

6、程局部麻醉局部麻醉经静脉放置起搏导线和测试经静脉放置起搏导线和测试制作囊代、置入起搏器制作囊代、置入起搏器=手术时间短，不开胸，创伤小手术时间短，不开胸，创伤小=短暂住院短暂住院手术过程只需手术过程只需1 1小时！小时！透视：双腔起搏导线就位右心房右心房右心室右心室兴奋和刺激迷走神经射 频 消 融 适 应 症 一、房室折返性心动过速 n顺向性房室折返性心动过速顺向性房室折返性心动过速 n逆向性房室折返性心动过速逆向性房室折返性心动过速 nW - P -W综合症综合症 nW-P-W伴心房纤颤伴心房纤颤 二 、房室结折返性心动过速 n典型房室结折返典型房室结折返 -慢快型慢快型 n不典型房室结折返

7、不典型房室结折返 -快慢型快慢型 n少见型房室结折返少见型房室结折返 -慢慢型慢慢型 三 、房性心动过速 n右房房速右房房速 n左房房速左房房速 n不适当窦性心动过速不适当窦性心动过速 四、心 房 扑 动 n阵发性典型心房扑动阵发性典型心房扑动 n持续性典型心房扑动持续性典型心房扑动 五 、室 性 心 动 过 速 n特发性室性心动过速特发性室性心动过速 n器质性室性心动过速器质性室性心动过速 n功能性室性期前收缩功能性室性期前收缩 六 、心 房 纤 颤 n阵发性房颤局灶性消融阵发性房颤局灶性消融 n持续性房颤迷宫消融持续性房颤迷宫消融 n持续性房颤房室结消融持续性房颤房室结消融 高位心房电极高

8、位心房电极- -股静脉股静脉右室尖部电极右室尖部电极- -股静脉股静脉希氏束电极希氏束电极- -股静脉股静脉冠状窦电极冠状窦电极- -头静脉或头静脉或 左锁骨下静脉左锁骨下静脉大头消融电极大头消融电极- -股动静脉股动静脉HALOHALO电极电极- -股静脉股静脉导管在心内的安放位置 射频消融必须设备简介 射频消融必须设备简介终止室颤的除颤技术终止室颤的除颤技术 DC DC （手动除颤：体外）（手动除颤：体外） ICDICD（自动除颤：体内）（自动除颤：体内） AEDAED（自动除颤：公共）（自动除颤：公共） WCDWCD（自动除颤：穿戴）（自动除颤：穿戴）u 除颤是终止室颤唯除颤是终止室颤唯

9、一有效的方法一有效的方法u 挽救了大量的院内挽救了大量的院内猝死猝死猝死与猝死与AEDAED、WCDWCD一、一、DC DC （手动除颤：体外）（手动除颤：体外）nICDICD是人类控制和征服猝死艰难是人类控制和征服猝死艰难曲折道路上的一座丰碑。曲折道路上的一座丰碑。n19801980年年2 2月月4 4日日，第一台，第一台ICDICD置入置入人体人体Dr. Michel Mirowski1924 - 1990n 二二. .体内自动除颤（体内自动除颤（ICDICD）猝死与猝死与AEDAED、WCDWCD三三.AED.AED：公众体外自动除颤器：公众体外自动除颤器u为挽救大量的院外猝死，为挽救大

10、量的院外猝死，AEDAED应运应运而生，而生， AEDAED是体外是体外自动自动除颤器，其除颤器，其安置于公共场所，供公众抢救猝死安置于公共场所，供公众抢救猝死者使用。者使用。u19991999年年FDAFDA批准批准AEDAED应用应用猝死与猝死与AEDAED、WCDWCD目击者发目击者发现猝死现猝死迅速取迅速取到到AED贴好电贴好电极片极片AED语音提语音提示指导操作示指导操作猝死与猝死与AEDAED、WCDWCDu19981998年德国学者年德国学者AuricchioAuricchio介绍了一种介绍了一种新型的体外自动除颤器，新型的体外自动除颤器，即穿戴式体外自动除颤即穿戴式体外自动除颤

11、器器u20022002年年FDAFDA批准应用批准应用四四. .穿戴式除颤器穿戴式除颤器（WCDWCD）猝死与猝死与AEDAED、WCDWCD背部除颤电极胸前除颤电极除颤和监测器感知电极感知感知/除除颤电极穿颤电极穿在上身在上身除颤器除颤器主机跨主机跨在腰间在腰间气囊加压气囊加压电极贴紧，电极贴紧，释放导电释放导电糊糊病人意病人意识清醒识清醒手动终手动终止除颤止除颤猝死与猝死与AEDAED、WCDWCD 颠覆传统观念颠覆传统观念 频发的室性早搏会诱发心肌病前人对室性早搏的认识n在心功能正常及无临床症状的情况下，有频发在心功能正常及无临床症状的情况下，有频发（每（每24小时多于小时多于1000个

12、）室性早搏个）室性早搏 的人在的人在10年的随访期并不比正常人群有较高心脏病发病年的随访期并不比正常人群有较高心脏病发病率。率。所以先前认为，室性早搏是所以先前认为，室性早搏是“良性良性”的的然而，新近的临床证据及基础研究表明室然而，新近的临床证据及基础研究表明室性早搏并非那么性早搏并非那么“良性良性”！ 1. Kennedy, et al. N Engl J Med 1985;312:1937 .2. Gaita , et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:36470. 单纯消除室性早搏可逆转心肌病的治疗效果证实 频发的室性早搏会诱发心肌病n治疗病例治疗病例1 26

13、岁女性以心悸，易疲劳以及心功能低下入院；岁女性以心悸，易疲劳以及心功能低下入院；2D 心脏彩超显示扩张性心心脏彩超显示扩张性心肌病及肌病及LVEF：43%；心脏监示：；心脏监示：24小时有小时有25000到到56000个室性早搏。室性个室性早搏。室性早搏起源于右室流出道间隔部的室性早搏早搏起源于右室流出道间隔部的室性早搏(左束支传导阻滞左束支传导阻滞 , inferior axis)33. Chugh et al. JCE 2000; 11: 328-329单纯消除室性早搏可逆转心肌病的治疗效果证实 频发的室性早搏会诱发心肌病 进行射频消融治疗后，进行射频消融治疗后， 室性早搏的数目显著减少室

14、性早搏的数目显著减少 （每天（每天1100 至至1800个）。个）。6个月后随访，该女性心悸及易疲劳的临床症状消失，扩大的左个月后随访，该女性心悸及易疲劳的临床症状消失，扩大的左心室恢复正常，心室恢复正常，LVEF：58%33. Chugh et al. JCE 2000; 11: 328-329单纯消除室性早搏可逆转心肌病的治疗效果证实 频发的室性早搏可诱发心肌病n治疗病例治疗病例2 34岁女性以心悸岁女性以心悸, 易疲劳以及头晕入院；易疲劳以及头晕入院；2D心脏彩超显示扩张性心肌病及心脏彩超显示扩张性心肌病及LVEF：40%；心脏监示：；心脏监示：24小时有小时有40300个室性早搏。室性

15、早搏起源于左室个室性早搏。室性早搏起源于左室侧间隔部的室性早搏侧间隔部的室性早搏(右束支传导阻滞右束支传导阻滞 , superior axis)44. Blaauw et al Neth Heart J 2010;18:493-8.单纯消除室性早搏可逆转心肌病的治疗效果证实 频发的室性早搏可诱发心肌病n进行射频消融治疗后，进行射频消融治疗后， 室性早搏的数目显著减少。室性早搏的数目显著减少。 2个月后随访，个月后随访， LVEF：45%。 6个月后随访，该女性心悸及易疲劳的临床症状消失，扩个月后随访，该女性心悸及易疲劳的临床症状消失，扩大的左心室恢复正常，大的左心室恢复正常，LVEF：59%4

16、4. Blaauw et al Neth Heart J 2010;18:493-8.室性早搏心肌病的可能机制n任何情况下的改变任何情况下的改变, 如心室起搏，室性早搏，如心室起搏，室性早搏， 甚至完全左束支传甚至完全左束支传导阻滞以及预激综合症可导致扩张性左室心肌病及功能下降导阻滞以及预激综合症可导致扩张性左室心肌病及功能下降QRS 增宽 T波与QRS波群的主方向相反非同步收缩及正常复极顺序的反转室壁张力及心肌耗氧增加(BNP上升) ,慢性缺血扩张性左室心肌病室性早搏心肌病的临床特征n第二个临床特征：有频发室早症状的患者在若第二个临床特征：有频发室早症状的患者在若干年（约干年（约4-8年）之

17、后会发生室性早搏性心肌年）之后会发生室性早搏性心肌病病n室性早搏导致心肌病只占少数室性早搏导致心肌病只占少数n室性早搏越频发，室性早搏越频发， 风险越高；风险越高；n室性早搏室性早搏 20000/天天是一个界限是一个界限室性早搏性心脏病的临床特征n第三个临床特征：第三个临床特征： 左束支传导阻滞左束支传导阻滞 似乎更容易造成似乎更容易造成 心肌损害心肌损害5LBBBLBBBRBBB5. Gertie et al: Europace 2008: 10, 9981003.室性早搏诱发的心肌病的治疗n治疗原则：排除其它原因引起的心肌病治疗原则：排除其它原因引起的心肌病n治疗方法治疗方法n射频消融治疗

18、：射频消融治疗：n左室功能下降怀疑由频发（左室功能下降怀疑由频发（20%20%）室性早搏引起；成功率大约）室性早搏引起；成功率大约为为82%82%n药物治疗：有症状者，要尽可能排除病因，原则上应给予治疗药物治疗：有症状者，要尽可能排除病因，原则上应给予治疗n-受体阻断剂；有左室功能下降者可加受体阻断剂；有左室功能下降者可加ACEI ACEI 或或 ARBARBn第三类抗心律失常药，如索他洛尔及胺碘酮等第三类抗心律失常药，如索他洛尔及胺碘酮等n中药抗心律失常药如中药抗心律失常药如稳心颗粒稳心颗粒， 可单独使用，或与西药抗心律可单独使用，或与西药抗心律失常药合用，以减小西药的副作用失常药合用，以减

19、小西药的副作用n无症状者且左室功能正常，但室性早搏非常频发（无症状者且左室功能正常，但室性早搏非常频发（20%20%或或 20000/20000/天）的患者，可先使用副作用小的抗心律失常药如天）的患者，可先使用副作用小的抗心律失常药如-受体阻受体阻断剂或断剂或稳心颗粒稳心颗粒6. 欧美心律学会专家共识,Heart Rhythm 2009;6:886-933.n室性早搏引起的心律失常心肌病是一种继发性的心肌病，那么室性早搏引起的心律失常心肌病是一种继发性的心肌病，那么它就有继发性心肌病的几个特征它就有继发性心肌病的几个特征：频发室早频发室早长期存在长期存在没有其他原因而使室早引起的左室大，心功能

20、下降没有其他原因而使室早引起的左室大，心功能下降1.消融之后，药物治疗之后，心功能恢复，左室会消融之后，药物治疗之后，心功能恢复，左室会恢复恢复n室性早搏引起的心肌病室性早搏引起的心肌病名称：名称：国内的一些文章有两种称呼国内的一些文章有两种称呼心律失常性心肌病心律失常性心肌病室早引起的快速心律失常心肌病室早引起的快速心律失常心肌病n严干新严干新教授教授给了一个很确定的答案，它不是心动过速给了一个很确定的答案，它不是心动过速性性心肌心肌病，病，而而是室性早搏引起的心肌病，室性早搏引起的心肌病是室性早搏引起的心肌病，室性早搏引起的心肌病往往往心动过缓，两者应该严格区分往心动过缓，两者应该严格区分

21、1.稳心颗粒调节多种离子通道，对多种心律失常疗效确切，是治疗早搏的首选治疗药物总结n频发室性早搏能够引发心肌病频发室性早搏能够引发心肌病n治疗室性早搏能够防止和逆转心肌病的发生治疗室性早搏能够防止和逆转心肌病的发生n稳心颗粒为频发室性早搏防治首选药物稳心颗粒为频发室性早搏防治首选药物u但无论如何，就大多数心律失常而言，第一但无论如何，就大多数心律失常而言，第一线和首选的治疗方法仍然是抗心律失常药物。线和首选的治疗方法仍然是抗心律失常药物。这些药物能有效阻断细胞膜上各种离子通道这些药物能有效阻断细胞膜上各种离子通道的通透性而起到抗心律失常作用。的通透性而起到抗心律失常作用。心律失常的药物治疗心律

22、失常的药物治疗抗心律失常药物抗心律失常药物Vaughan Williams分类法分类法类别类别机制机制药物药物阻断钠通道（向内）阻断钠通道（向内）利多卡因、心律平利多卡因、心律平阻断阻断b b受体受体倍他乐克倍他乐克阻断钾通道（向外）阻断钾通道（向外）胺碘酮胺碘酮阻断钙通道（向内）阻断钙通道（向内）异搏定异搏定u药物治疗心律失常，至今仍是各种心律失常最广泛应用的药物治疗心律失常，至今仍是各种心律失常最广泛应用的治疗方法；治疗方法； u但药物研发、应用与社会和医学对抗心律失常药物的渴望、但药物研发、应用与社会和医学对抗心律失常药物的渴望、需求相比：需求相比： 相形见绌，远远落后。相形见绌，远远落

23、后。 抗心律失常药物开发进展缓慢抗心律失常药物开发进展缓慢u抗心律失常药物与抗心律失常药物与20203030年前临床应用的几乎一样，除个年前临床应用的几乎一样，除个别药物外，几乎没有新药出现；别药物外，几乎没有新药出现；u目前口服与静脉抗心律失常药物的总数不超过目前口服与静脉抗心律失常药物的总数不超过2020个品种；个品种；u随国内目前已经不再生产如：奎尼丁、普鲁卡因酰胺等疗随国内目前已经不再生产如：奎尼丁、普鲁卡因酰胺等疗效不错、至今在效不错、至今在20062006年国际抗心律失常治疗指南中尚属重年国际抗心律失常治疗指南中尚属重要的药物，要的药物，中国医生在临床可以选择的抗心律失常中国医生在

24、临床可以选择的抗心律失常药物的种类，不但没有增加，反而明显减少了。药物的种类，不但没有增加，反而明显减少了。 2.2.没有一个十分理想的新药横空出世没有一个十分理想的新药横空出世u目前仍和目前仍和2020年前一样，几乎所有的抗心律失常药物，都有不年前一样，几乎所有的抗心律失常药物，都有不同程度地抑制心脏的自律性、传导性及收缩性；同程度地抑制心脏的自律性、传导性及收缩性；u几乎所有抗心律失常药都有致心律失常的副作用。几乎所有抗心律失常药都有致心律失常的副作用。u这些药物临床应用后对患者预后及疾病病程这些药物临床应用后对患者预后及疾病病程“净效应净效应”是有是有益还是有害，仍然是个谜。益还是有害，

25、仍然是个谜。3.3.新研发的新研发的类药物令人失望类药物令人失望 uCASTCAST试验后，试验后，类抗心律失常药威信下降；类抗心律失常药威信下降；u人们把希望寄托到人们把希望寄托到类抗心律失常药（钾通道阻滞剂）；类抗心律失常药（钾通道阻滞剂）；u几种新的几种新的类抗心律失常药物已经应用到临床，包括：类抗心律失常药物已经应用到临床，包括： 依布利特、多菲利特、依布利特、多菲利特、 阿齐利特阿齐利特u经证实，这些新药对终止心房扑动，对心房颤动的治疗有一经证实，这些新药对终止心房扑动，对心房颤动的治疗有一定的突破，其应用后所产生的心外副作用比胺碘酮低；定的突破，其应用后所产生的心外副作用比胺碘酮低

26、；u但这些药物引起的致命性尖端扭转性室速（但这些药物引起的致命性尖端扭转性室速（TdpTdp）发生率不低）发生率不低于胺碘酮于胺碘酮u抗心律失常药物的安全性受到极大的冲击。抗心律失常药物的安全性受到极大的冲击。4、药物仅治标不治本，而且不降低猝死率、药物仅治标不治本，而且不降低猝死率u抗心律失常药能改变心脏的电生理特性、改变传导、降低抗心律失常药能改变心脏的电生理特性、改变传导、降低自律性，起到抑制心律失常的作用；但针对心律失常的致自律性，起到抑制心律失常的作用；但针对心律失常的致病原因，其作用几乎为零；病原因，其作用几乎为零；u治疗心律失常的过程中，药物需持续应用到致病因素减弱治疗心律失常的

27、过程中，药物需持续应用到致病因素减弱或消除后，心律失常才能被药物或消除后，心律失常才能被药物“根治根治”；病因不去除而；病因不去除而患者过早的停药后可能出现心律失常反跳；患者过早的停药后可能出现心律失常反跳；u多项大规模的循证医学证实，现有抗心律失常药物，除多项大规模的循证医学证实，现有抗心律失常药物，除受体阻滞剂之外，尚无一个抗心律失常药物能够降低有猝受体阻滞剂之外，尚无一个抗心律失常药物能够降低有猝死高危因素患者的死亡率和猝死率。死高危因素患者的死亡率和猝死率。5.5.多项循证医学的资料证实，对心肌或心脏特殊传导系统没有多项循证医学的资料证实，对心肌或心脏特殊传导系统没有直接电生理作用的药

28、物，不仅能有效的治疗房颤，而且能有效直接电生理作用的药物，不仅能有效的治疗房颤，而且能有效的预防猝死的预防猝死, ,降低总死亡率。降低总死亡率。主要包括主要包括：ACEI、 ARB ARB 、降脂药、螺内脂、抗栓药、溶栓药等。、降脂药、螺内脂、抗栓药、溶栓药等。 抗心律失常药物治疗的安全性问题 抗心律失常药物的安全性令人忧心忡忡抗心律失常药物的安全性令人忧心忡忡 n各种抗心律失常药物几乎都有心脏副作用、各种抗心律失常药物几乎都有心脏副作用、致心律失常作用、程度不同的心外副作用。致心律失常作用、程度不同的心外副作用。n最令人担心的是其能增加用药者总死亡率。最令人担心的是其能增加用药者总死亡率。1

29、、循证医学的资料反复证实：循证医学的资料反复证实： 抗心律失常药物的安全性差。抗心律失常药物的安全性差。n抗心律失常药心脏电生理作用、药理作用在稳定内环境个体上抗心律失常药心脏电生理作用、药理作用在稳定内环境个体上可靠而稳定；可靠而稳定；n当交感神经过度激活，当电解质紊乱，当心肌缺血等存在时，当交感神经过度激活，当电解质紊乱，当心肌缺血等存在时，使平素可能有效的药物变的疗效差，甚至无效使平素可能有效的药物变的疗效差，甚至无效n需要迅速纠正内环境的不稳定，需要纠正电解质紊乱，逆转交需要迅速纠正内环境的不稳定，需要纠正电解质紊乱，逆转交感风暴，改善心肌缺血。感风暴，改善心肌缺血。n不少临床医生只顾

30、增加给药的剂量，使药物应用量过大，引起不少临床医生只顾增加给药的剂量，使药物应用量过大，引起“不安全性不安全性”。 2 2、抗心律失常药物作用的减弱或逆转、抗心律失常药物作用的减弱或逆转3、抗心律失常药物作用在不同情况时有差异。在受治者个抗心律失常药物作用在不同情况时有差异。在受治者个体情况不同时，同一药物的药理作用可有很大差异。体情况不同时，同一药物的药理作用可有很大差异。4、同一药物的生物利用度也在变化之中。同一药物的生物利用度也在变化之中。 5 5、容易引发抗心律失常药物副作用的病人因素、容易引发抗心律失常药物副作用的病人因素 （1 1）存在形态学或器质性异常的心脏病变；）存在形态学或器

31、质性异常的心脏病变；（2 2）存在心功能不全或衰竭；）存在心功能不全或衰竭；（3 3）心电图）心电图QRSQRS波宽大畸型（波宽大畸型（QRS120msQRS120ms）；）；（4 4）存在低钾、低镁；）存在低钾、低镁；（5 5）存在心动过缓；）存在心动过缓；（6 6） 给药前或刚刚给药，给药前或刚刚给药，QTQT间期就已明显延长；间期就已明显延长；（7 7） 给药剂量过大，剂量增加过快；给药剂量过大，剂量增加过快；（8 8） 同时服用有相互作用的药物（如：利尿剂等）；同时服用有相互作用的药物（如：利尿剂等）；（9 9） 女性。女性。 CASTCAST试验：试验：心律失常药物抑制试验心律失常药

32、物抑制试验 正式试验（正式试验（1987-19921987-1992年）年） 药物药物: : 英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪 结果结果：（1 1）入组人数：）入组人数：14551455例例 （2 2）CAST ICAST I：（英卡胺和氟卡胺）：（英卡胺和氟卡胺） 死亡率死亡率7.7% vs 3%7.7% vs 3%，英卡胺、氟卡胺停止试验，英卡胺、氟卡胺停止试验 （3 3）CAST IICAST II：（乙吗噻嗪）：（乙吗噻嗪） 死亡率死亡率2.3% vs 0.3%2.3% vs 0.3%，乙吗噻嗪停止试验，乙吗噻嗪停止试验 结论：结论：I I 类抗心律失常药物能有效控制心

33、梗后室早，却明显增加死类抗心律失常药物能有效控制心梗后室早，却明显增加死亡率亡率 3.3.类抗心律失常药物受到质疑类抗心律失常药物受到质疑心律失常的药物治疗CASTCAST试验试验影响与评价：影响与评价：（1 1）CASTCAST试验的意外结果震惊中外，是心脏病学史的试验的意外结果震惊中外，是心脏病学史的里程碑。里程碑。（2 2）药物增加死亡率的机制至今不清，可能与负性）药物增加死亡率的机制至今不清，可能与负性 肌肌力、致命性心律失常有关力、致命性心律失常有关（3 3）美国）美国FDAFDA规定：规定：I I类药物不能用于心梗后无症状的类药物不能用于心梗后无症状的室性心律失常患者，仅限于治疗威

34、胁生命的恶性室室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命的恶性室性心律失常性心律失常 抗心律失常药物，尤其是抗心律失常药物，尤其是I I类药物临床应用的安类药物临床应用的安全性受到了质疑与挑战全性受到了质疑与挑战3.3.类抗心律失常药物受到质疑类抗心律失常药物受到质疑心律失常的药物治疗nCASTCAST试验后的几项药物试验结果相似试验后的几项药物试验结果相似nIMPACTIMPACT试验：试验：美西律治疗心梗病人心律失常时，随美西律治疗心梗病人心律失常时，随访访1212个月中死亡率个月中死亡率7.6%7.6%，明显高于安慰剂组，明显高于安慰剂组（4.8%4.8%）。）。提示：提示： 1. 1. 评价

35、抗心律失常药物的疗效不仅要看评价抗心律失常药物的疗效不仅要看 急性短期疗效，还要重视远期预后急性短期疗效，还要重视远期预后 （死亡率等）。（死亡率等）。种类多种类多时间长时间长经验多经验多 2.2.药物治疗的天平似乎向药物治疗的天平似乎向类抗心律类抗心律 失常药物倾斜失常药物倾斜IIIIII类类I类种类少种类少时间短时间短经验少经验少质疑！质疑！3.3.类抗心律失常药物受到质疑类抗心律失常药物受到质疑心律失常的药物治疗步长稳心颗粒步长稳心颗粒的抗心律失常作用的抗心律失常作用组方及中医理论n稳心颗粒组方稳心颗粒组方党参、黄精、三七、琥珀、甘松党参、黄精、三七、琥珀、甘松n中医理论中医理论 本品是

36、借鉴古方本品是借鉴古方“心动悸心动悸” “” “脉结代脉结代”，炙甘草汤主治之旨，以调节机体气血，稳定炙甘草汤主治之旨，以调节机体气血，稳定心悸之法，益气宁心，活血复脉，虚实兼顾，心悸之法，益气宁心，活血复脉，虚实兼顾，反复筛选研制而成的临床验方。反复筛选研制而成的临床验方。适应证适应证u 房性早搏房性早搏u 室性早搏室性早搏u 窦性心动过速窦性心动过速u 心脏神经官能症心脏神经官能症u 病毒性心肌炎、冠心病、心衰病毒性心肌炎、冠心病、心衰 合并心律失常合并心律失常给药方法n常用剂量常用剂量 1 1袋（袋（9g9g），一日），一日3 3次次n较大剂量较大剂量（病情较重者）（病情较重者） 2 2

37、袋（袋（18g) 18g) ，一日，一日3 3次。次。 有无糖剂型，适合糖尿病患者服用有无糖剂型，适合糖尿病患者服用1.1.单独服用单独服用：良性、功能性心律失常患者；：良性、功能性心律失常患者；2.2.联合用药联合用药：严重心律失常患者，可和：严重心律失常患者，可和、类抗心律失类抗心律失 常药物合用，合用时药物可减量。常药物合用，合用时药物可减量。3.3.替代西药替代西药：西药减量时，加服步长稳心颗粒；病情稳定后，：西药减量时，加服步长稳心颗粒；病情稳定后， 单独服用步长稳心颗粒；单独服用步长稳心颗粒；4.4.转复房颤转复房颤：可与胺碘酮等药物合用，减少胺碘酮用量；：可与胺碘酮等药物合用，减

38、少胺碘酮用量；用药原则用药原则5.5.射频术后射频术后：长期服用，减少症状。：长期服用，减少症状。6.6.更年期综合征更年期综合征：服用谷维素、安定时，加服稳心颗粒，：服用谷维素、安定时，加服稳心颗粒， 提高疗效。提高疗效。7.7.心肌炎心肌炎：确诊心肌炎者，加服稳心颗粒，可有效减少心：确诊心肌炎者，加服稳心颗粒，可有效减少心 律失常的发生，副作用小。律失常的发生，副作用小。用药原则用药原则 甘松提取物对钠、钙、钾通道具有浓度甘松提取物对钠、钙、钾通道具有浓度依赖性阻滞作用，证实稳心颗粒具有依赖性阻滞作用，证实稳心颗粒具有I I类、类、 IIIIII类类、IVIV类多种抗心律失常药物作用。类多

39、种抗心律失常药物作用。结论结论稳心颗粒作用的离子机制稳心颗粒抗心律失常作用n延长心肌有效不应期延长心肌有效不应期 （纳纳,钾通道阻滞钾通道阻滞）n抑制触发活动（抑制触发活动（抑制晚钠电流抑制晚钠电流）n较高浓度下减少跨心室壁复极离散度较高浓度下减少跨心室壁复极离散度 （抑制晚钠抑制晚钠电流电流）n改善心率变化而引起的复极波动改善心率变化而引起的复极波动 所以，稳心颗粒在剂量合适的情况下，可能所以，稳心颗粒在剂量合适的情况下，可能 对折返性及触发性室性早搏都有抑制作用对折返性及触发性室性早搏都有抑制作用稳心颗粒对室性早搏有显著性抑制作用尤其是对非器质性心脏病合并室性早搏的疗效更加明显7显效: 室

40、性早搏减少90 有效：室性早搏减少507. 杨杰孚. 稳心颗粒治疗室性早搏的疗效及安全性. Chin J Cardiol,June 2004,Vol.32:265-266.注：注：FAS分析和分析和PPS分析的结果均表明：经分析的结果均表明：经Wilcoxon检验，室性早搏次数疗效分布，稳心颗粒组和安慰剂组组检验，室性早搏次数疗效分布，稳心颗粒组和安慰剂组组间差异均有统计学意义间差异均有统计学意义(P0.05)。多中心、大样本、随机双盲循证研究证实：稳心颗粒治疗室性早搏疗效确切8多中心、大样本、随机双盲循证研究证实：稳心颗粒改善室性早搏症状明显8研究方法：研究方法：n心衰患者心衰患者8181例

41、，伴室性心律失常随机分为两组。例，伴室性心律失常随机分为两组。 A.A.稳心颗粒组：稳心颗粒组：4343例，男例，男2323例，女例，女2020例，例， 平均年龄平均年龄69.2169.2123.5723.57岁；岁； B. B.胺碘酮组：胺碘酮组： 3838例，男例，男2424例，女例，女1414例，例， 平均年龄平均年龄64.6164.6122.3422.34岁；岁； （经统计学处理，两组具有可比性）（经统计学处理，两组具有可比性） 与胺碘酮比较与胺碘酮比较稳心颗粒临床疗效稳心颗粒临床疗效（p0.05）总有效率总有效率1. 稳心颗粒和胺碘酮对心律失常总的有效率稳心颗粒和胺碘酮对心律失常总的有效率稳心颗粒临床疗效稳心颗粒临床疗效 结论结论n稳心颗粒是心衰伴室性心律失常患者较为理想稳心颗粒是心衰伴室性心律失常患者较为理想的药物，疗效与胺碘酮相仿的药物，疗效与胺碘酮相仿n稳心颗粒的服用能起到心衰治疗的协同作用。稳心颗粒的服用能起到心衰治疗的协同作用。稳心颗粒临床疗效稳心颗粒临床疗效副反应副反应稳心组稳心组(n=43)(n=43)胺碘酮组胺碘酮组(