基本医疗政策培训

1、会计学1基本医疗政策培训基本医疗政策培训第1页/共40页医疗行为规范医疗行为规范 门急诊抢救的报销门急诊抢救的报销基本定义解读基本定义解读第1页/共39页第2页/共40页第2页/共39页第3页/共40页 城镇居民医保是由政府主导，以居民个人（家庭）缴费为主，财政给予适当补助的社会保险，是我国基本医疗保险的重要组成部分。政府建立城镇居民医保制度的目的是缓解老百姓“看病贵、看病难”的问题，促进社会和谐稳定。根据2014年医保新政策，长沙市城镇居民医保个人缴费标准统一为：一般人员70元年；低保人员28元年；三无人员以及持有中华人员共和国残疾人证且残疾等级为1-2级的人员个人不缴费。（三无人员是指由民

2、政部门收养的无生活来源、无劳动能力、无法定抚养义务人的公民。）第3页/共39页第4页/共40页核磁共振）的个人需按比例自付部分费用。第4页/共39页第5页/共40页一、基本定义解读个人自负部分起付线自付政策自付比例自付（四）个人自负部分第5页/共39页第6页/共40页一、基本定义解读第6页/共39页第7页/共40页一、基本定义解读（四）结算年度 市职工医保，城镇居民医保以正常年度即每年的1月1日至12月31日为一个结算年度。（五）基本医疗最高支付限额 统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的统筹基金年度支付的“封顶线”，是指在医疗保险年度内统筹基金可以支付给每个参保居民医疗费用的最高限额。 市城

3、镇职工医保一个结算年度内为8万，进入大病统筹为20万，城镇居民保险为10万元。第7页/共39页第8页/共40页第8页/共39页第9页/共40页特殊项目（如彩超、CT、MRI和套餐等）列为常规检查；4.分解收费、重复收费、超标准收费或者违规自定标准收费；第9页/共39页第10页/共40页疗或者故意延长住院期限；（住院指针需把握准确，）第10页/共39页第11页/共40页金支出或为他人违规提供便利，造成医疗保险基金损失的行为。第11页/共39页第12页/共40页报销范围分西药、中成药、中草药三个部分和甲、乙、丙三个类别。“甲类药品”所发生的费用“乙类药品”所发生的费用“丙类药品”所发生的费用按基本

4、医疗保险的规定支付；先由参保人员支付一定的比例，再按基本医疗保险的规定支付。由参保人员全额自负。基本医疗保险用药实行报销范围管理第12页/共39页第13页/共40页何项目何项目）；）；治疗期间用药连续，药物转换合理，无超量治疗期间用药连续，药物转换合理，无超量开药及开具与病种无关药品的现象；开药及开具与病种无关药品的现象；（重点注意点）第13页/共39页第14页/共40页定点医院违规情况处理案例： 检查情况处理处理依据某医院挂床住院（4人），财务管理混乱1、中止服务协议3个月；2、扣除违规费用，并予以5倍拒付；3、全市通报；4、年终扣付预留金（全扣）关于进一步加强定点医疗机构、特殊病种门诊定点

5、药店及协议零售药店协议管理工作的通知、长沙市医疗保险定点医院医疗服务考核细则某医院将不符合意外伤害费用纳入医保结算（1例以上）1、中止服务协议3个月；2、扣除违规费用，并予以5倍拒付；3、全市通报；4、年终扣付预留金（全扣） 同上某医院费用造假，套取基金1、中止服务协议6个月；2、扣除违规费用，并予以5倍拒付；3、全市通报；4、年终扣付预留金（全扣）；5、报行政部门取消定点资格。 同上某医院拒收符合住院条件的参保病人，以及以“人次费用”为由催赶病人出院1、扣除违规费用，并予以5倍拒付,2、年终考核扣分，每例扣10分与预留金兑付挂钩。长沙市医疗保险定点医院医疗服务考核细则第14页/共39页第15

6、页/共40页药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时，门诊抗菌药物处方比例不得超过15%，接受抗菌药物治疗的患者中微生物检验样本送检率不得低于30%。第15页/共39页第16页/共40页第16页/共39页第17页/共40页者确认、签字）和病程记录相吻合。第17页/共39页第18页/共40页第18页/共39页第19页/共40页第19页/共39页第20页/共40页4、各种预防、保健性的诊疗项目；5、各种医疗鉴定、医疗咨询；第20页/共39页第21页/共40页医用材料。第21页/共39页第22页/共40页2、各项科研性、临床验证性的诊疗项目。第22页/共39页第23页/共

7、40页核材料存档保存。第23页/共39页第24页/共40页l意外伤害调查表的填写规范第24页/共39页第25页/共40页l意外伤害调查表的填写规范第25页/共39页第26页/共40页第26页/共39页第27页/共40页以及双联处方、身份证原件（代办还需代办人身份证）于工作日到市医保中心报销。第27页/共39页第28页/共40页定点医疗机构按规定程序审核确定。具有审核确定权限的定点医疗机构为湘雅一、二、三医院，省人民医院、省肿瘤医院。三、异地医疗费用报销三、异地医疗费用报销第28页/共39页第29页/共40页5、经授权定点医院办理了转诊手续住院的还需提供：转诊转治审批单（授权定点医院医保科和医务

8、科公章）第29页/共39页第30页/共40页第30页/共39页第31页/共40页三、三、8080周岁以上参保人员医疗保险优待方案周岁以上参保人员医疗保险优待方案第31页/共39页第32页/共40页第32页/共39页第33页/共40页一、基本定义解读（四）结算年度 市职工医保，城镇居民医保以正常年度即每年的1月1日至12月31日为一个结算年度。（五）基本医疗最高支付限额 统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的统筹基金年度支付的“封顶线”，是指在医疗保险年度内统筹基金可以支付给每个参保居民医疗费用的最高限额。 市城镇职工医保一个结算年度内为8万，进入大病统筹为20万，城镇居民保险为10万元。第33页/共39页第34页/共40页第34页/共39页第35页/共40页报销范围分西药、中成药、中草药三个部分和甲、乙、丙三个类别。“甲类药品”所发生的费用“乙类药品”所发生的费用“丙类药品”所发生的费用按基本医疗保险的规定支付；先由参保人员支付一定的比例，再按基本医疗保险的规定