icu镇静镇痛的合理实施与思考学习教案

1、会计学1icu镇静镇痛的合理实施与思考镇静镇痛的合理实施与思考第一页，编辑于星期六：十五点 二十一分。p重症患者的镇痛镇静现状重症患者的镇痛镇静现状p镇痛镇静引起的病理生理改变镇痛镇静引起的病理生理改变p镇痛镇静镇痛镇静合理实施合理实施第1页/共35页第二页，编辑于星期六：十五点 二十一分。美国指南： 镇静是ICU治疗最基本的环节中国指南： 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗镇静镇痛指南推荐镇静镇痛指南推荐第2页/共35页第三页，编辑于星期六：十五点 二十一分。第3页/共35页第四页，编辑于星期六：十五点 二十一分。Wallace, 1988第4页/共35页第五页，编辑于星期六：十五点 二

2、十一分。第5页/共35页第六页，编辑于星期六：十五点 二十一分。镇静不当的比例较高第6页/共35页第七页，编辑于星期六：十五点 二十一分。第7页/共35页第八页，编辑于星期六：十五点 二十一分。第8页/共35页第九页，编辑于星期六：十五点 二十一分。第9页/共35页第十页，编辑于星期六：十五点 二十一分。自身严重疾病的影响自身严重疾病的影响：患者因为病重而患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛的疼痛环境因素环境因素：患者被约束于床上，灯光长患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音明，昼夜不分，各种噪音( (机器声、报机器声、报警声、呼

3、喊声等警声、呼喊声等) ) ，睡眠剥夺，邻床患者，睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等的抢救或去世等隐匿性疼痛隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管气管插管及其他各种插管，长时间卧床，长时间卧床对未来命运的忧虑对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等等-11- 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会. 中国实用外科杂志中国实用外科杂志, 2006;6 (12):893-901仅供内部使用第10页/共35页第十一页，编辑于星期六：十五点 二十一分。应尽可能减轻患者的痛苦与恐惧应尽可能减轻患者的痛苦与恐惧-12-对在对在

4、ICU中的经历保留有痛苦的记忆的患者中的经历保留有痛苦的记忆的患者约约50%在在ICU 期间期间存在焦虑与存在焦虑与躁动的患者躁动的患者达达70%以上以上离开离开ICU后后在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能地减轻患者的在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能地减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并且避免使这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗并且避免使这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会. 中国实用外科杂志中国实用外科杂志, 2006;

5、6 (12):893-901仅供内部使用第11页/共35页第十二页，编辑于星期六：十五点 二十一分。-13- 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会. 中国实用外科杂志中国实用外科杂志, 2006;6 (12):893-901仅供内部使用第12页/共35页第十三页，编辑于星期六：十五点 二十一分。重症患者的应激重症患者的应激休克感染创伤疼痛疼痛焦虑焦虑基础疾病基础疾病机械通气机械通气应激应激第13页/共35页第十四页，编辑于星期六：十五点 二十一分。适度应激适度应激 过度应激过度应激维持血压和重维持血压和重 血压过高、血压过高、要器官灌注、要器官灌注、 心肌缺血、心肌缺血、保持血管内容保

6、持血管内容 心律失常、心律失常、积、保证机体积、保证机体 容量过多、容量过多、代谢、内环境代谢、内环境 心衰、肺水心衰、肺水稳定稳定 肿、胃肠功肿、胃肠功 能紊乱能紊乱第14页/共35页第十五页，编辑于星期六：十五点 二十一分。镇痛镇静与应激镇痛镇静与应激镇痛镇静应激镇痛镇静过度镇痛镇静合适镇痛镇静不足机体应激反应不足机体应激反应适度机体应激反应增强第15页/共35页第十六页，编辑于星期六：十五点 二十一分。500501001502004CVRCBVCBF(mL/100g/min)CBV(mL/100g)CPP目标血压目标血压vsvs脑灌注脑灌注第16页/共35页第十七页，编辑于星期六：十五点

7、 二十一分。快速康复外科快速康复外科 产生背景：上个世纪70年代以来，受多种因素的影响，美国医疗费用支出年年攀升，为此美国制定了一系列控制医疗费用上涨的措施，其中预期支付制度（prospective payment system）是一项依据相关诊断疾病组（Diagnostic related groups）按固定费率支付医疗费用的费用支付方式。这种支付方式迫使医院降低运营成本，提高治疗效率，防止病人长期住院。于是美国的外科医于是美国的外科医生从促进患者康复的角度出发，积极采取应激干预措施，降低应激反应程度生从促进患者康复的角度出发，积极采取应激干预措施，降低应激反应程度，减少限制性治疗措施，促

8、进了术后胃肠心肺等重要器官功能的恢复，从而，减少限制性治疗措施，促进了术后胃肠心肺等重要器官功能的恢复，从而大大缩短了术后康复期，实现了早日出院和医疗费用的降低，而术后并发症大大缩短了术后康复期，实现了早日出院和医疗费用的降低，而术后并发症发生率并没有增加。发生率并没有增加。第17页/共35页第十八页，编辑于星期六：十五点 二十一分。快速康复外科快速康复外科 欧美国家采取的促进择期手术患者康复的综合措施是一种多模式康复方案（multimodal rehabilitation program），自1990s初兴起，至1990s末逐步成熟，现在被通称为快速康复外科（快速康复外科（Fast trac

9、k surgeryFast track surgery）其内涵为：将维护患者围手术期）其内涵为：将维护患者围手术期病理生理的相对稳定作为出发点，采取一系列成熟的临床技术和手段，病理生理的相对稳定作为出发点，采取一系列成熟的临床技术和手段，最大限度地减轻患者应激反应和脏器功能障碍，降低相关并发症的发生最大限度地减轻患者应激反应和脏器功能障碍，降低相关并发症的发生，从而大大缩短患者完全康复所需的时间。，从而大大缩短患者完全康复所需的时间。第18页/共35页第十九页，编辑于星期六：十五点 二十一分。 所以采取有效的应激干预措施是促进患者术后康复的重要步所以采取有效的应激干预措施是促进患者术后康复的重

10、要步骤，也是快速康复外科治疗模式的重要内容。患者的焦虑与恐惧骤，也是快速康复外科治疗模式的重要内容。患者的焦虑与恐惧是重要的心理应激因素，手术创伤与术后疼痛是重要的生理应激是重要的心理应激因素，手术创伤与术后疼痛是重要的生理应激因素因素. .通过术后镇痛等手段可有效的降低应激，同时还通过提供心通过术后镇痛等手段可有效的降低应激，同时还通过提供心理咨询与治疗可以消除恐惧、减轻焦虑，改善睡眠，降低应激反理咨询与治疗可以消除恐惧、减轻焦虑，改善睡眠，降低应激反应与分解代谢。应与分解代谢。第19页/共35页第二十页，编辑于星期六：十五点 二十一分。第20页/共35页第二十一页，编辑于星期六：十五点 二

11、十一分。镇静治疗中医生顾虑多镇静治疗中医生顾虑多第21页/共35页第二十二页，编辑于星期六：十五点 二十一分。n血管扩张作用：丙泊酚咪唑安定，右美托咪定会增加血管阻力n心肌抑制/无抑制：丙泊酚咪唑安定右美托咪定nBP、CO/CI下降或升高n降低肺动脉压 （与前负荷和后负荷下降有关）n降低心肌氧耗第22页/共35页第二十三页，编辑于星期六：十五点 二十一分。过度镇静过度镇静抑制自主呼吸抑制自主呼吸Spontaneous breathingControlled ventilation第23页/共35页第二十四页，编辑于星期六：十五点 二十一分。过度镇静过度镇静肺不张和肺部感染肺不张和肺部感染BIP

12、AP with SB promote lung recruitment CT scan near diaphragmBIPAP 无SBBIPAP +SB第24页/共35页第二十五页，编辑于星期六：十五点 二十一分。镇静深度增加镇静不足镇静充分过度镇静l呼吸不规则l过度通气l屏气等l呼吸规则l呼吸频率减慢l潮气量有所增加l分钟通气量下降l呼吸抑制明显l呼吸频率增快l潮气量下降病理生理改变2006,Millers Anesthesia,Sixth edition第25页/共35页第二十六页，编辑于星期六：十五点 二十一分。第26页/共35页第二十七页，编辑于星期六：十五点 二十一分。第27页/共3

13、5页第二十八页，编辑于星期六：十五点 二十一分。ICUICU病人的镇静不要太深病人的镇静不要太深要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；评估其神智、感觉与运动功能；镇静镇痛的毒副作用主要是过量使用引起镇静镇痛的毒副作用主要是过量使用引起的的 第28页/共35页第二十九页，编辑于星期六：十五点 二十一分。药物单次静注静脉输注地西泮0.10.2 mg/kg每小时0.1mg/kg咪达唑仑0.050.1 mg/kg每小时0.050.1mg/kg丙泊酚1.0

14、2.0 mg/kg每小时0.51.5mg/kg*氯胺酮1.02.0 mg/kg每小时1.02.0mg/kg氟哌利多0.010.02 mg/kg-吗 啡0.10.2mg/kg每小时1050g/kg哌替啶0.51.0mg/kg每小时0.10.3g/kg芬太尼1.02.0g/kg每小时2.04.0g/kg阿芬太尼8.020g/kg每分钟0.51.0g/kg瑞米芬太尼2.04.0g/kg每分钟0.0250.1g/kg -30-仅供内部使用现代麻醉学现代麻醉学 第三版第三版 P2419 第29页/共35页第三十页，编辑于星期六：十五点 二十一分。第30页/共35页第三十一页，编辑于星期六：十五点 二十一分。第31页/共35页第三十二页，编辑于星期六：十五点 二十一分。 镇静方案设计 镇静