2018肠外营养治疗督导检查记录

1、职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容1、适应证疋否适宜；2、遴选的药口口种类疋否适宜；3、药口口给药途径是否适宜；4、用法、用量是否适宜；5、能量提供是否合理；6、蛋白质提供是否合理；7、热氮比是否合理；8、静脉营养液各成分浓度是否合理；9、是否有配伍禁忌或者不良相互作用；督查反馈存在问题1. 糖脂比不在肠外肠内营养指南规定范围12：1以内，过多的输入脂肪，可能引发肝功能代谢异常等并发症。2. 少数处方存在热氮比不合理。3. 二价阳离子浓度超量，如果电解质过多，可能对脂肪乳稳定性造成影响，严重的可能危及患者健康及生命。整改意见1. 通常情况下肠外营养能量必须由糖和脂肪起提供，脂肪供能

2、一般应占非蛋白热量的30%50%,其实际比例应根据患者的脂代谢情况决定。碳水化合物提供能量比例应达50%-70%,因为碳水化合物能显著抑制糖异生反应，达到更好的节约蛋白质的效果。肠外肠内营养指南规定TPN处方中糖脂比维持在12：1,一般为2：1左右。糖脂比倒置现象如果得不到及时干预，长期使用可能会给患者糖脂代谢造成不利影响，因此必须按照规范进行糖脂比例调配，避免患者出现糖脂代谢紊乱的现象发生。2. 临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册2008年版中推荐：营养支持患者所提供的的非蛋白热卡:氮量的比值应在100-150之间。只有足够的能量才能节约蛋白质，保证良好的人体蛋白合成，维持机体正氮平衡，非蛋白

3、热量不足,机体将把用于合成蛋白质的氨基酸用来提供能量，造成氮量的不足。创伤和大手术后机体分解代谢加强，蛋白质大量消耗,机体处于负氮平衡，需0.15-0.2g/kg/d氮摄入才能满足机体需要。但在应激期，过多的氨基酸摄入也不能迅速纠正负氮平衡，反而加重机体代谢负担。因此，在肠外营养处方中应根据患者的实际情况，如营养状况与代谢应激等给予适当的能量和氮量，一般剂量按体质量为0.15-0.2g/kg/d,每日最大剂量为0.4g/kg。热氮比明显不足,不利于患者术后恢复，建议医师依据体质量按20-30kcal/kg/d调整患者的能量，并使热氮比调整为100T50。3.根据肠外肠内营养学分册对阳离子的限量

4、规定:肠外营养液中一价阳离子总量应控制在130-150mmol/L,二价阳离子总量应控制在5-8mmol/L范围内。电解质超量会造成营养液中脂肪乳剂的破乳，影响营养液的稳定性。因此必须适时调整电解质用量，避免了因TPN不稳定给患者带来的危害。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年月曰整改落实及追踪效果评价追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：年月曰医务科：年月曰职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督査内容1、适应证疋否适宜；2、遴选的药口口种类疋否适宜；3、药口口给药途径是否适宜；4、用法、用量是否适宜；5、能量提供是否合理；6、蛋白质提供是否合理；

5、7、热氮比是否合理；8、静脉营养液各成分浓度是否合理；9、是否有配伍禁忌或者不良相互作用；督查反馈存在问题1. 胰岛素的用量过大。2. 没有重视磷制剂的补充。整改意见1. 根据肠外肠内营养指南及临床经验，肠外营养液中适宜的胰岛素常用剂量范围为:无糖尿病患者，糖:胰岛素比例为6-10g：1u;糖尿病患者，糖:胰岛素比例为4-5g：1u,可根据临床情况增减。胰岛素比例过咼在输注过程中宜引起低血糖，医师和护士应严密监测患者血糖,并及时通知药师调整TPN中胰岛素剂量。2. 对于长期禁食的患者，由于手术创伤、磷供给不足，加之消化液的丧失和TPN中大量葡萄糖的输入等原因使患者易出现低磷血症。磷参与骨质和细

6、胞膜的组成，同时磷与许多代谢中的酶活性有关，在能量代谢中的作用至关重要，甘油磷酸钠药品说明书中指出每天用量通常为10ml。临床医师应当提咼磷在机体代谢中的重要性认识，重视磷的补充。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年月曰整改落实及追踪效果评价追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：年月曰医务科：年月曰职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容1、适应证疋否适宜；2、遴选的药口口种类疋否适宜；3、药口口给药途径是否适宜；4、用法、用量是否适宜；5、能量提供是否合理；6、蛋白质提供是否合理；7、热氮比是否合理；8、静脉营养液各成分浓度是否合理；9、是否

7、有配伍禁忌或者不良相互作用；督査反馈存在问题1. 必要成分缺少：主要缺少脂肪乳、氨基酸、电解质、葡萄糖、微量元素及维生素。在某些特定情况下缺少某些成分，例如肾病患者在磷制剂方面存在限制，急性胰腺炎合并高脂血症、重度咼脂血症等现象不可以予以脂肪乳注射液。2. 添加物不稳定：微量兀素、维生素等不稳定，不能进行长期放置，需要当天配置当天输入。整改意见1.肠外营养支持治疗中，需要充分了解患者实际状况予以个体化治疗，对于超出体重20%以上患者要进行体重校正，避免发生过度营养支持现象，从而诱发不良代谢反应。2钙离子与维生素C之间容易形成草酸钙沉淀，多种微量元素与维生素之间发生颜色反应，因此配置中每袋肠外营

8、养中只能注射1g维生素Co督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年月曰整改落实及追踪效追踪日期：年月曰追踪人：果评价科室签收：医务科：年月曰年月曰职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容1、适应证疋否适宜；2、遴选的药口口种类疋否适宜；3、药口口给药途径是否适宜；4、用法、用量是否适宜；5、能量提供是否合理；6、蛋白质提供是否合理；7、热氮比是否合理；8、静脉营养液各成分浓度是否合理；9、是否有配伍禁忌或者不良相互作用；督查反馈存在问题1.无适应症用药:1）某些外科手术病人，术后常进行23天的TPN,些临床医生认为此举有助于病人伤口愈合。事实上

9、病人一般情况好，只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者,恰好为肠外营养支持的禁忌证之一。如果术前营养状况良好，估计在术后7天内能够恢复饮食的患者,术后常规给予肠内、肠外营养支持并无益处因此，普通外科约70%患者，术后无需给予营养支持治疗，只需水与电解质支持。2)些昏迷病人或植物人，他们胃肠道功能正常却长期进行TPN,不仅增加了患者的住院费用，同时易产生由于长期TPN带来的一些并发症，如气胸,血管神经损伤等与静脉穿刺置管有关的并发症。局部感染、导管性败血症、肠源性感染等感染性并发症以及糖、脂、氨基酸代谢异常及电解质紊乱甚至肝功能损害等代谢并发症。2. 电解质的大量使用影响TPN的稳定：行胃肠

10、外营养支持的患者,特别是一些重危患者,通常伴有电解质紊乱，需大量补充电解质。审核TPN处方时常出现这样的处方:液体总体积不到2000mL，加入10%氯化钾注射液100150mL,10%氯化钠注射液100150mL,10%葡萄糖酸钙注射液4060mL,25%硫酸镁注射液2040mL。从患者是否需要的角度考虑，这种处方是合理的，但从TPN稳定性角度考虑，这种处方是不合理的。因为在2000mL的TPN液体中，如果上述4种注射液的量分别超过了74mL、110mL、15mL、617mL,则TPN中的脂肪乳剂将丧失稳定性。3临床医生缺乏系统全面的相关专业知识，仅凭个人的临床经验,书本上的知识乃至个人喜好，

11、给病人一些非正规的营养支持，出现不合理用药现象。整改意见重视治疗过程中的观察和护理,遵循操作规程和无菌操作原则，严格掌握其适应证，凡是有营养不良或有营养不良可能，并且无胃肠功能的患者都是肠外营养的适应证，避免TPN滥用，为病人提供安全、有效、合理的治疗，使肠外营养在临床应用中更完善、更先进、更安全。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年月曰整改落实及追踪效果评价追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：年月曰医务科：年月曰职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容1、适应证疋否适宜；2、遴选的药口口种类疋否适宜；3、药口口给药途径是否适宜；4、用法、用

12、量是否适宜；5、能量提供是否合理；6、蛋白质提供是否合理；7、热氮比是否合理；8、静脉营养液各成分浓度是否合理；9、是否有配伍禁忌或者不良相互作用；督查反馈存在问题1.处方组成不合理：比较常见的问题有非蛋白热卡不够，氮量不够以及糖、脂比不合适。如长期行肠外营养支持的糖尿病患者，医生为他拟定的TPN处方为:20%力能250mL、1114%乐凡命500mL,水乐维他和格利福期各1支。因为该患者的主管医生认为葡萄糖会加重患者的糖尿病，故该患者的TPN处方中不应有糖。该处方存在以下几个问题：（1）非蛋白热卡不够，仅为约465kcal。（2）糖脂比例不合适，处方中不含葡萄糖。葡萄糖是肠外营养配方中主要的

13、供能物质之一，如果葡萄糖供给不足，机体必然动员脂肪代谢供给能量，容易发生酮症酸中毒。糖原分解及糖异生作用增强，则容易出现反应性高血糖。（3）未补充电解质、微量元素和脂溶性维生素。2. 配伍不当：尽管我院静脉营养支持是使用的专用处方，处方已将营养支持所需各成份列出。但仍然有一些医生随意在处方上添加其他药品。女口:平衡液、右旋糖酐甚至抗生素等。TPN的成份很复杂，药物配伍不当时可出现沉淀，液体成份的改变或由于使用不合理的药物配伍，输入人体后产生药物性致热反应。3. 处方设计未考虑患者的个体化差异。常常是同一位医生为多个不同的患者开写的处方一模一样。而合理的营养支持方案的拟定，需要考虑患者目前的营养

14、状况、代谢情况、体重、年龄、性别等诸多因素。4. 处方设计未考虑输注途径：TPN患者的TPN液的渗透压高达约1200mosm/L,而输注途径为周围静脉输注。结果该患者在使用TPN第二天便发现了严重的液体渗出。5. 对药物的用法用量掌握不到位：如：“力太”即丙氨酰谷氨酰胺注射液说明书上用法用量明确规定：“通过力太供给氨基酸量不应超过全部供给量的20%”每日最大剂量：“按体重:210mL/kg”。但TPN药师在工作中常常发现这样的处方：氨基酸一项构成为力太200ML（氨基酸40G）,加1114%乐凡命500mL或者250mL（氨基酸57g2815g）。力太的用量超量，且与总氨基酸的比例为41%58

15、%,远远超过规定的20%。甚至有少数处方氨基酸一项仅有丙氨酰谷氨酰胺注射液。整改意见1. 适宜地给予葡萄糖，对提咼胰岛素的敏感性和改善葡萄糖耐量均有一定作用。对于血糖不稳定的患者，葡萄糖的输注并不是禁忌。如果在葡萄糖输注过程中保持恒定的速度，同时用另一个注射泵连续输注胰岛素,并根据血糖改变调整胰岛素用量，维持血糖在414813mmol/l之间。2. 电解质、微量元素和脂溶性维生素是维持人体正常生理机能和代谢必不可少的物质，因此，长期行肠外营养的患者必须常规补充。3. 配制TPN时需保证各种药物的相溶性，注意药物配伍禁忌。4. 临床医生在为患者制定营养支持方案时应根据患者的自身情况,尤其要注意患

16、者是否存在其他疾病，如肺、肝、肾功能异常、糖尿病、是否是肿瘤患者等为患者设计适合他们的个体化的营养支持方案。因为不合理的营养支持不但不能给患者带来益处，反而会加重患者的病情。督查人员签字:科室负责人签字:督査时间：年月日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年月曰整改落实及追踪效果评价追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：年月曰医务科：年月曰职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容1、适应证疋否适宜；2、遴选的药口口种类疋否适宜；3、药口口给药途径是否适宜；4、用法、用量是否适宜；5、能量提供是否合理；6、蛋白质提供是否合理；7、热氮比是否合理；8、静脉营养液各成分浓度是否合理；9、是否有配伍

17、禁忌或者不良相互作用；督查存在问题肠道外营养规范使用和管理欠缺，肠道外营养使用和管理不合理。反馈原因分析1. 原有的肠道外营养规范使用和管理内容不全。2. 无适应症用药3. 电解质的大量影响肠道外营养的稳定4. 肠道外营养配置不合理5. 用药疗程及联合用药不合理5.个体差异6相关科至重视程度不够，认识不足。7.培训不到位.整改措施1. 修订肠道外营养规范使用和管理2. 加强培训，提高认识。3. 抓肠道外营养规范使用和管理，将其纳入科室考核4严格按照肠道外营养指南，掌握其适应症、禁忌症、注意事项、并发症、配置、联合用药5. 肠道外营养注射剂符合注射剂配制GMP规范要求6. 医务科不定期抽查相关工

18、作，包括各科室有无按照诊疗规范、临床有无安全用药等。督查人员签字：科室负责人签字：督査时间：年月日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年月曰整改落实及追踪效果评价追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：年月曰医务科：年月曰职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容1、适应证疋否适宜；2、遴选的药口口种类疋否适宜；3、药口口给药途径是否适宜；4、用法、用量是否适宜；5、能量提供是否合理；6、蛋白质提供是否合理；7、热氮比是否合理；8、静脉营养液各成分浓度是否合理；9、是否有配伍禁忌或者不良相互作用；督査反馈存在问题1.对于进食差、有营养不良风险患者，未进彳丁营养评估。肿瘤患者多为高消耗状态，存在营

19、养风险，般给予复方氨基酸营养支持。术后禁食患者主要给予复方氨基酸18AA静滴，脂肪乳氨基酸注射液、丙氨酰谷氨酰氨、部分添加复方维生素及微量元素。术后给予氨基酸有助于伤口的愈合及机体的恢复。但需注意国际已有多个RCT和系统评价的结果表明，对于大多数无营养不良风险的患者，围手术其接受单纯的糖电解质输液比较适宜，给予这类患者肠外营养可能导致感染及代谢的并发症增加，并增加不必要的医疗费。例如泌尿结石术后患者无营养不良风险，可只给予电解质输液。纳差营养不良患者给予脂肪乳、复方氨基酸II营养支持，需要注意的是多数患者未进行营养评分,可根据NRS2002评分来进行营养不良风险筛查。2. 存在适应证不明病历1

20、份:诊断为股骨颈骨折，患者未进行营养风险评估，病程中未记录患者有纳差、营养不良情况，病程记录“饮食可”，给予复方氨基酸18AA.IV,复方维生素，缺少用药指征。3. 在水溶维生素的配伍使用方面存在溶媒较混乱的情况，例如水溶性维生素说明书推荐溶媒为脂溶性维生素、脂肪乳注射液、无电解质的葡萄糖注射液，注射用水，不宜使用0.9%氯化钠注射液、复方氯化钠作为溶媒,pH过高、电解质均会影响该药的稳定性，加速其分解，甚至产生不溶性微粒。另外在用量方面，应按照每日1支的推荐剂量用药，存在每日2或3支的病历，过多的水溶性维生素虽然不会积累中毒但会被机体排除，造成浪费。4. 肠外营养常见不良反应多为:静脉炎、恶心呕吐等症状，多为输注速度过快引起，胃肠道不良反应在控制滴速时多可避免。整改1.适应证与用药时机：首先肠外营养药物的使用应当具有明意见确的适应证,防止过度滥