支气管哮喘的诊断与治疗

1、延安大学附属医院呼吸科延安大学附属医院呼吸科谢加利谢加利重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度间歇轻度间歇短效短效2激动剂激动剂 prnICS LABA等二线治疗药物等二线治疗药物支气管哮喘的基本概念支气管哮喘的基本概念支气管哮喘是多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘概念时代变迁哮喘概念时代变迁n哮喘的概念最早由哮喘的概念最早由“医

2、学之父医学之父”希波克拉底时代的希波克拉底时代的希腊医希腊医生生HomerHomer等提出等提出(16(16世纪世纪):):气喘、气促气喘、气促/ /劳力性呼吸困难。劳力性呼吸困难。n哮喘哮喘- -气道收缩功能异常气道收缩功能异常( (法国医生法国医生Paul Varnier,18Paul Varnier,18世纪世纪) )n哮喘哮喘- -气道高反应性气道高反应性(Henry Hyde Salter,19(Henry Hyde Salter,19世纪世纪) )n哮喘哮喘- -变态反应疾病变态反应疾病（Clenmens von PirquetClenmens von Pirquet, 1909,

3、 1909年）年）n哮喘哮喘- -气道炎症理论气道炎症理论（Paul Ehrlich, OslerPaul Ehrlich, Osler等，等，GINA,19GINA,19世纪世纪-20-20世纪）世纪）G INAlobal itiative for Sthma(1993(1993年年, , 由美国国家卫生院和由美国国家卫生院和WHOWHO组织的组织的1717个国家的个国家的2626位位专家启动的专家启动的全球哮喘防治的创议全球哮喘防治的创议.).)http:/GINA哮喘疾病背景哮喘疾病背景l有多种细胞和细胞组分参与的多种细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症慢性气道炎症; ;l这种慢性炎症导致这

4、种慢性炎症导致气道高反应性气道高反应性的增加的增加, ,通常出现广泛多变通常出现广泛多变的可逆性气流受限的可逆性气流受限; ;l临床表现为反复发作的临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状等症状, ,多多在在夜间和夜间和/ /或凌晨或凌晨发作、加剧发作、加剧. .正常人正常人哮喘患者哮喘患者1. WHO Bronchial Asthma Fact Sheet 20002. GINA Guidelines 1998-2005 哮喘的流行病学哮喘的流行病学l全世界范围内有全世界范围内有1.51.5亿人患哮喘亿人患哮喘 l全世界哮喘患病率不断上升，平均每十年递增全世界哮

5、喘患病率不断上升，平均每十年递增5050 l全世界范围内，在哮喘上的花费要远高于结核病和全世界范围内，在哮喘上的花费要远高于结核病和HIV / HIV / AIDSAIDSl导致哮喘发病率和死亡率居高不下的主要原因是未能做出导致哮喘发病率和死亡率居高不下的主要原因是未能做出正确诊断和不适当的治疗正确诊断和不适当的治疗我国哮喘死亡率高我国哮喘死亡率高中国5-34岁哮喘患者中，死亡率为36.7/100，000例。10%.全球每250例死亡中即有1例死于哮喘。 “Global Burden of Asthma”, Masoli M et al. Global Initiative for Asthm

6、a (GINA), 2004 邓丽君邓丽君19531995因哮喘急性发作因哮喘急性发作病逝泰国病逝泰国由于哮喘和束由于哮喘和束手无策的医生手无策的医生而死于维也纳而死于维也纳贝多芬贝多芬1770-1827支气管哮喘的病因支气管哮喘的病因1、遗传因素2、外源性变应原3、哮喘发作的主要诱因气候、运动、呼吸道感染、精神和心理因素、微量元素缺乏、药物。支气管哮喘的发病机制支气管哮喘的发病机制危险因素危险因素( (导致哮喘发生导致哮喘发生) )气流阻塞气流阻塞 危险因素危险因素 (加重因素加重因素)症状症状支气管哮喘的发病机制支气管哮喘的发病机制1、IgE的合成。2、气道变态反应在支气管哮喘发病中的作用

7、。3、炎症免疫细胞在支气管哮喘发病中的作用。4、介质的致炎效应。5、白介素在哮喘发病中的作用。6、白细胞三烯在哮喘发病中的作用。7、气道炎症与气道高反应性。Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002气道炎症气道炎症平滑肌平滑肌功能障碍功能障碍气道气道重塑重塑LABAICS支气管狭窄气道高反应性平滑肌增生炎症介质释放炎症细胞浸润/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚支气管支气管哮喘病理生理学哮喘病理生理学Pathology of Severe AsthmaPathology of Severe AsthmaOpen Lung BiopsyAutopsy S

8、pecimen-Camilo C. Roa, Jr., MDA: Folded bronchial epithelia and mucosa, thickened airway wall, and epithelial cell aggregate in the airway lumen.B: Goblet cell hyperplasia and eosinophilic inflammation. The airway lumen is occupied with a mucus plug. 临床表现：症状临床表现：症状自觉胸闷、气急，即为呼吸困难，以呼气期为明显，但可以自行缓解或经用平喘

9、药治疗而缓解。临床表现：体征临床表现：体征发作时两肺（呼气期为主）可听到如笛声的高音调，而且呼气期延长的声音，称为哮鸣音，是诊断哮喘的主要依据之一。临床表现：严重发作临床表现：严重发作1、哮喘持续状态。2、脆性哮喘。临床表现：特殊类型临床表现：特殊类型1、运动性哮喘。2、药物性哮喘。3、阿司匹林性哮喘。4、职业性哮喘。支气管哮喘的诊断支气管哮喘的诊断1、病史采集。2、胸部影像学检查。3、肺功能检查。4、变应原检查。支气管哮喘的诊断：肺功能支气管哮喘的诊断：肺功能1、通气功能。2、弥散功能。3、动脉血气分析。4、气道激发试验。5、支气管舒张试验。典型肺功能典型肺功能 (FEV1) 曲线曲线Tim

10、e (秒秒)FEV1肺容量肺容量正常人正常人哮喘患者（使用支气管扩张剂后）哮喘患者（使用支气管扩张剂前）Note: Each FEV1 curve represents the highest of three repeat measurements支气管哮喘的诊断：变应原检查支气管哮喘的诊断：变应原检查1、特异性变应原的体内诊断。2、阿司匹林耐受性试验。3、食物激发试验。4、职业性激发试验。5、特异性变应原的体外诊断。1.急性发作期(exacerbation)2.慢性持续期(persistent)3.缓解期2003年年中国支气管哮喘防治指南中国支气管哮喘防治指南分期分期支气管哮喘防治指南.

11、中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138哮喘急性发作哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。慢性持续期慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。缓解期缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。中国支气管哮喘防治指南中国支气管哮喘防治指南分期分期1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应

12、原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4. 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项n 试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；n 支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ；n 最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。符合符合1-4条或条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。条者，可以诊断为支气管哮喘。2003年年 中国

13、支气管哮喘诊断标准中国支气管哮喘诊断标准病史病史典型典型 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽 多与接触刺激性因素有关。 症状可缓解 有节律性波动规律不典型不典型体检体检异常异常哮鸣音呼气相延长无异常无异常 发现发现肺功能肺功能通气功能PEF监测阻塞性障碍正常舒张试验激发试验排除其他肺部疾病排除其他肺部疾病支气管哮喘支气管哮喘阳性变异率 正常阴性阳性阴性COPD ？支气管哮喘诊断流程图支气管哮喘诊断流程图支气管哮喘严重程度分级支气管哮喘严重程度分级间歇发作间歇发作轻度持续轻度持续中度持续重度持续Global Initiative for Asthma 2005 目的：分级诊断，分级治疗以规范治疗用药

14、目的：分级诊断，分级治疗以规范治疗用药分级标准：症状，肺功能，目前用药情况分级标准：症状，肺功能，目前用药情况支气管哮喘严重程度分级支气管哮喘严重程度分级 分级中以最重一项为准分级中以最重一项为准支气管哮喘鉴别诊断支气管哮喘鉴别诊断1、慢性支气管炎和肺气肿。2、心源性哮喘。3、上气道阻塞。4、变态反应性肺浸润。5、自发性气胸。6、肺栓塞。7、弥漫性肺间质纤维化。8、高通气综合征。支气管哮喘治疗和预防支气管哮喘治疗和预防1、治疗原则。2、治疗目标。3、控制的标准。4、治疗方案的组成。5、长期治疗方案的确定。支气管哮喘治疗原则支气管哮喘治疗原则1、规范化。2、避免接触致病因素和诱发因素。3、吸入肾

15、上腺皮质激素的应用。4、急性发作，治疗的关键是迅速控制症状。5、强化各级医师培训。支气管哮喘治疗目标支气管哮喘治疗目标1、有效控制急性发作症状并维持最轻的症状。2、防止哮喘的加重。3、尽可能使肺功能维持在接近正常水平。4、保持正常活动（包括运动）的能力。5、避免哮喘药物治疗过程发生不良反应。6、防止发生不可逆的气流受限。7、防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。支气管哮喘控制标准支气管哮喘控制标准1、最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。2、最少（不常）发生哮喘加重。3、无需因哮喘而急诊。4、基本不需要使用2受体激动剂。5、没有活动（包括运动）受限。6、FEF昼夜变异率低于20%7、PEF正常或接近

16、正常。8、药物不良反应最少或没有。支气管哮喘方案组成支气管哮喘方案组成1、患者教育，患者在治疗中与医师建立伙伴关系。2、根据症状、肺功能评估和监测哮喘的严重度。3、脱离与危险因素的接触。4、建立个体化的儿童和成人长期治疗计划。5、建立个体化的控制哮喘加重的治疗计划。6、进行定期的随访监护。哮喘现代治疗特点哮喘现代治疗特点l长期抗炎治疗长期抗炎治疗已成为哮喘病治疗的主要措施已成为哮喘病治疗的主要措施l预防措施预防措施在哮喘病现代治疗中占有重要地位在哮喘病现代治疗中占有重要地位l根据病情采用根据病情采用阶梯治疗阶梯治疗方案方案l吸入治疗吸入治疗已成为哮喘现代治疗中的主要用药方式已成为哮喘现代治疗中

17、的主要用药方式l教育病人教育病人是哮喘现代治疗的重要内容之一是哮喘现代治疗的重要内容之一成人慢性持续期哮喘患者长期阶梯治疗方案成人慢性持续期哮喘患者长期阶梯治疗方案 控制用药控制用药:l每日吸入低剂量每日吸入低剂量皮皮质激素质激素( (必可酮必可酮, ,普米克都保普米克都保等等) ) 控制用药控制用药:l每日吸入每日吸入低低- -中剂中剂量皮质激素量皮质激素+ +l每日吸入每日吸入长效长效2-2-受体激动剂受体激动剂 ( (舒利迭舒利迭/ /信必可等信必可等) ) 控制用药控制用药:l每日吸入高剂量皮每日吸入高剂量皮 质激素质激素+ + l每日吸入长效每日吸入长效 22受体激动剂受体激动剂l加

18、加 一或多种一或多种 以下以下: :轻度间歇轻度间歇轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续治疗结果治疗结果: 哮喘得到控制哮喘得到控制治疗结果治疗结果: : 获得获得最佳控制疗效最佳控制疗效控制用药控制用药:不需要不需要- -缓释茶碱缓释茶碱- -白三烯白三烯调节剂调节剂- -口服长效口服长效2-2- 受体激动剂受体激动剂- -口服激素口服激素- -抗抗IgEIgE 缓解症状用药缓解症状用药: : 短效短效 2 2- -激动剂激动剂 prnprn, 3-4 , 3-4 次日次日. . 一旦哮喘达到控制并保持一旦哮喘达到控制并保持至少至少3 3月，逐步尝试降级治疗月，逐步尝试降级治疗,

19、 ,使哮喘得以控制使哮喘得以控制. . -GINA 2005- -缓释茶碱或缓释茶碱或- -或或- -白三烯调节剂白三烯调节剂( (顺尔宁等顺尔宁等) ) - -中剂量皮质激素中剂量皮质激素 + +缓释茶碱或缓释茶碱或- -中剂量皮质激素中剂量皮质激素 + +口服口服长效长效2-2- 受体激动剂或受体激动剂或- -吸入吸入高剂量皮高剂量皮 质激素或质激素或- -中剂量皮质激素中剂量皮质激素 + +白三烯调节剂白三烯调节剂全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 2005(GINA 2005年年) )n速效吸入型2受体激动剂n短效口服2受体激动剂n抗胆碱能药物n甲基黄嘌呤n全身性皮质激素n吸入

20、型糖皮质激素吸入型糖皮质激素n吸入长效2激动剂n口服长效2激动剂n白三烯调节剂n甲基黄嘌呤n色甘酸钠/尼多克罗米n全身激素减量疗法快速缓解用药长期控制用药哮喘的本质哮喘的本质- -气道炎症气道炎症- -抗炎抗炎平滑肌平滑肌上皮上皮肺泡隔肺泡隔上皮受损，脱落上皮受损，脱落炎症，水肿炎症，水肿粘液，血浆渗出粘液，血浆渗出平滑肌痉挛平滑肌痉挛治疗策略：抗炎治疗策略：抗炎加吸入长效加吸入长效 2激动剂激动剂加倍剂量吸入激素加倍剂量吸入激素加缓释茶碱加缓释茶碱加抗白三烯药物加抗白三烯药物 如控制不好如控制不好:低剂量吸入激素低剂量吸入激素慢性持续哮喘病人长期治疗方案慢性持续哮喘病人长期治疗方案成人慢性持

21、续期哮喘患者长期治疗方案成人慢性持续期哮喘患者长期治疗方案 简单示意图简单示意图: :重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度间歇轻度间歇短效短效2激动剂激动剂 prnICS LABA等二线治疗药物等二线治疗药物GINAGINA推荐的每日控制用药推荐的每日控制用药吸入皮质激素吸入皮质激素 二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松(FP)吸入长效吸入长效 2 2激动剂激动剂 沙美特罗(Salmeterol) 福莫特罗(Formoterol)缓解症状用药缓解症状用药(Reliever Medications):l短效吸入 2-激动剂：支气管扩张作用最强l全身激素l抗胆

22、碱能药l黄嘌呤类药l短效口服 2-激动剂哮喘抗炎药使用原则哮喘抗炎药使用原则 分级或适级治疗分级或适级治疗哮喘控制不好升级治疗哮喘控制不好升级治疗 早期足量用药早期足量用药 长期用药长期用药阻断气道炎症的发展阻断气道炎症的发展 控制症状、改善肺功能控制症状、改善肺功能 降低气道的反应性降低气道的反应性 联合用药联合用药在低中剂量的激素治疗时联合用药比单纯增加激在低中剂量的激素治疗时联合用药比单纯增加激素剂量时效果更好素剂量时效果更好糖皮质激素糖皮质激素结结构构细细胞胞。炎炎症症细细胞胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞- -淋巴细胞淋巴细胞肥大细胞肥大细胞巨噬细胞巨噬细胞 树突状细胞树突状细胞上皮细胞上皮细

23、胞内皮细胞内皮细胞气道平滑肌气道平滑肌腺体腺体 细胞因子介质细胞因子介质 渗漏渗漏 受体受体 腺体分泌腺体分泌 数量数量（凋亡）（凋亡） 细胞因子细胞因子 数量数量 细胞因子细胞因子 数量数量糖皮质激素糖皮质激素(GCS)(GCS)的抗炎作用机制的抗炎作用机制药物药物二丙酸倍氯米松布地奈德 丙酸氟替卡松低剂量低剂量中剂量中剂量200500 g200400 g100250g高剂量高剂量5001000g400800 g250500 g 1000 g 800 g 500 g应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。 GINA 2005吸入激素使用剂量换算表吸入激素使用剂量换算表(成人

24、每日成人每日)吸入药物的药物动力学吸入药物的药物动力学Pedersen & OByrne, 1997吸入药量肺利用度(10-20%)定量剂量全身利用度首过代谢肝肠道(80-90%)门静脉吸入时，全身生物利吸入时，全身生物利用度是由肺和胃肠道用度是由肺和胃肠道进入体内药量的总和进入体内药量的总和吸入性糖皮质激素（吸入性糖皮质激素（GCSGCS）布地奈德布地奈德(Budesonide, BUD)：如普米克都保、普米克令舒。丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松(Fluticasonide, FP)：如丙酸氟替卡松气雾剂。丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松(Beclomethasone dipropionate,

25、BDP)：如必可酮气雾剂、必酮碟。联合用药联合用药( (激素激素+ + 长效长效 2 2- -受体激动剂）受体激动剂）: : 舒利迭舒利迭=丙酸氟替卡松100g/250g + 沙美特罗50g/喷）：与单一吸入激素相比，舒利迭只需更少激素剂量，使更多患者更早达到哮喘完全控制。-Eric D.Bateman, 2004. 信必可信必可（布地奈德160g + 福莫特罗4.5 g/喷）:3分钟快速起效、治疗炎症和支气管痉挛、更好减少哮喘急性发作。-Van der Woude HJ,Tattersfield AE,Scicchitano R.-1999-2004.正确使用气雾剂的方法正确使用气雾剂的方法

26、l摘下盖子，摇均摘下盖子，摇均l起立，起立，缓慢且平稳地呼气缓慢且平稳地呼气，直到不再有空气可以从肺内直到不再有空气可以从肺内呼出呼出l把吸入器放进口中把吸入器放进口中，含紧喷，含紧喷口，开始通过口部缓慢地深口，开始通过口部缓慢地深深地吸气深地吸气l下按药瓶一次下按药瓶一次，继续吸气，继续吸气l屏气屏气1010秒钟秒钟l缓慢且平稳地呼气缓慢且平稳地呼气l漱口漱口慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘治疗简单化哮喘治疗简单化万托林万托林 + 舒利迭舒利迭或信必可或信必可舒利迭舒利迭 （丙酸氟替卡松沙美特罗）（丙酸氟替卡松沙美特罗）

27、联合治疗药物联合治疗药物(ICS+LABA)(ICS+LABA)舒利迭舒利迭/ /信必可信必可- -合二为一合二为一的优越性的优越性 把长效把长效 2 2- -受体激动剂和激素放在一个吸入装受体激动剂和激素放在一个吸入装置可方便病人使用，提高用药依从性。置可方便病人使用，提高用药依从性。 由于以同一装置同一方式同时吸入，药物可等由于以同一装置同一方式同时吸入，药物可等比均匀地沉积在气道，更能发挥两者的协同效比均匀地沉积在气道，更能发挥两者的协同效果，从而提高其药物疗效果，从而提高其药物疗效SeretideSeretide AccuhalerAccuhaler 舒利迭舒利迭TMTMICS(氟替卡

28、松氟替卡松)LABA(沙美特罗沙美特罗)气道炎症支气管痉挛舒利迭舒利迭ICS(布地奈德布地奈德)LABA(福莫特罗福莫特罗)气道炎症支气管痉挛信必可信必可常用常用 2 2- -受体激动剂受体激动剂 短效:作用时间4-6小时 适用于急性哮喘发作适用于急性哮喘发作 1.沙丁胺醇(舒喘灵, 万托林, Sulbutamol) 气雾剂,口服制剂 2.博利康尼(喘康速, Terbutalin) 气雾剂,口服制剂 3.非诺特罗(备劳特, fenoterol) 长效:作用时间12小时 适用于夜间哮喘发作适用于夜间哮喘发作 1.沙美特罗(Salmaterol) 气雾剂,口服制剂 2.福莫特罗(Formotero

29、l， 快 速、长效) 气雾剂,口服制剂 3.美普清(丙卡特罗, Procaterol,中、长效) 口服制剂,气雾剂 4.全特宁1.喘定（双羟丙茶碱）2.氨茶碱3.多索茶碱(安塞玛:松弛气道痉挛较茶碱 强10-15倍)4.舒弗美（茶碱控释片、葆乐辉）5.选择性磷酸二酯酶抑制剂.黄嘌呤类药物黄嘌呤类药物1.白三烯受体拮抗剂（顺尔宁等montelukast）2.5-脂氧化酶抑制剂(zileuton)3.血小板活化因子抑制剂（PAF抑制剂）炎性介质阻滞剂炎性介质阻滞剂1.异丙托溴铵(Ipratropium bromide) 爱喘乐(Atrovent)：气雾剂及雾化吸入液 可必特(Combivent):

30、异丙托溴铵+沙丁胺醇2.氧托溴铵(Oxitropium bromide)3.噻托溴铵(Tiotropium):长效新型吸入型抗胆碱药物抗胆碱药物抗组胺药抗组胺药1.1.酮替芬酮替芬(kitotifen(kitotifen) )：用法：用法：1mg 1mg 口服口服 2 2次次/ /日日2.2.氯雷他定（开瑞坦氯雷他定（开瑞坦, ,雷宁雷宁, ,天晴正舒天晴正舒,clarityne,clarityne）：）： 用法：用法： 10mg 10mg 口服口服 1 1次次/ /日日3.3.西替利嗪西替利嗪( (仙特明仙特明,Cetirizine,Cetirizine):):用法：用法：10mg 10mg

31、 口服口服 1 1次次/ /日日l重度哮喘发作约占住院哮喘病人的10，死亡率高达938，是临床医师面临的一个难题。l相关术语 哮喘持续状态 Status asthmaticus 潜在致死性哮喘 Potentially fatal asthma 难治性急性重症哮喘 Severe acute intractable asthma 突发致死性哮喘 Sudden onset fatal asthma 突发窒息性哮喘 Sudden asphyxic asthma重度哮喘发作重度哮喘发作临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可

32、有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590pH降低哮喘急性发作时病情严重程度

33、的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作的分级 轻度轻度 中度中度 重度重度 危重（呼吸濒停）危重（呼吸濒停）气气 短短 步行时步行时 稍事活动稍事活动 休息时休息时体体 位位 可平卧可平卧 喜坐位喜坐位 前弓位前弓位谈话方式谈话方式 成句成句 字段字段 单词单词 不能讲话不能讲话精神状态精神状态 尚安静尚安静 稍烦燥稍烦燥 焦虑焦虑 嗜睡，意识模糊嗜睡，意识模糊出出 汗汗 无无 有有 大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率 30次分次分辅助肌活动辅助肌活动 无无 有有 常有常有 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动喘喘 鸣鸣 呼气末呼气末 中度中度响亮响亮 响亮响亮 无无 哮喘急性发作的分级 轻度轻

34、度 中度中度 重度重度 危重（呼吸濒停）危重（呼吸濒停）脉率脉率/分分 120 心动徐缓心动徐缓奇奇 脉脉 无无 1025 25mmg 若无，提示呼吸衰竭若无，提示呼吸衰竭初用支扩剂后初用支扩剂后PEF% 70% 50-70% =数天数天 24h120120次/分呼吸频率3030次/分呼气流速呼气流速 FEVFEV1或PEFRPEFR基础值30-5030-50% 估计值或个人最佳值( (由临床判断) )治疗完成后PEFRPEFR仍无法提高1010%氧合作用氧合作用PaOPaO260mmHg60mmHg或氧饱和90%=数天数天 24h60mmHg。 6) 6)有指征时有指征时, ,进行进行机械通

35、气机械通气治疗治疗。 7)有呼吸道感染时,行抗生素治疗。重度及危重哮喘急性持续发作的治疗重度及危重哮喘急性持续发作的治疗1 1、 氧疗氧疗 对低氧血症患者,应通过鼻导管、面罩等给氧。 一般为中等浓度吸氧：35-50%。 吸氧使PaO260mmHg，经皮血氧饱和度90%。 无创通气鼻罩或口鼻面罩供氧。 必要时建立人工气道，包括经鼻气管插管，经口气管插管或气管切开等呼吸机供氧。2 2、纠正脱水：哮喘发作易脱水、纠正脱水：哮喘发作易脱水, ,血容量不足血容量不足重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源进入水量(ml)正常人 哮喘病人来源排出水量(ml)正常人

36、哮喘病人饮水 1200 400 尿 1000 300食物中水 1000 250 粪 500 100内生氧化水 300 50 呼出气 500 1300 汗液 500 1000合计 2500 700 2500 2700 3 3、 2 2 受体激动剂受体激动剂 以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入（ 2 受体激动剂，胆碱能阻滞剂，受体激动剂，胆碱能阻滞剂，普米克令舒普米克令舒：g4h-g6h） 经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入（ 可必特雾化液可必特雾化液2.5ml+普米克令舒普米克令舒1mg+沐舒坦注射液沐舒坦注射液15mg：每：每20分分 钟吸入一个剂量，共钟吸入一个剂量，共1小时。小时。） 4

37、4、糖皮质激素、糖皮质激素作用机理作用机理： 1 多环节抗炎 2 减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿 3 增强2激动剂对气道平滑肌的松弛作用 4 稳定溶酶体膜 5 抗过敏等使用原则使用原则： 1 早期 2 足量 3 静脉给药 4 短程制剂选择制剂选择：全身使用糖皮质激素，糖皮质激素，甲强龙和琥珀酸氢考首选 激素使用的基本原则 紧急治疗紧急治疗3Ls3Ls原则：不要太晚使用 不要太低( (剂量) ) 不要太长( (时限) ) 短期治疗短期治疗 炎症加重时治疗时限(10(10天) )：可以突然停药，不需减撤药最佳使用剂量1mg/kg/d1mg/kg/d1 1天一次早晨时使用如果并发感染：可同时结合抗菌治

38、疗/抗病毒治疗 使用糖皮质激素的注意事项使用糖皮质激素的注意事项l原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人 激素量不可过大l有下列情况之一者，所需激素量较大： （1）以前较长时间应用激素或正在应用激素者 （2）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者甲强龙治疗支气管哮喘的优点甲强龙治疗支气管哮喘的优点 达峰快，达峰快，1515分钟即达血浆峰值浓度分钟即达血浆峰值浓度 起效迅速，起效迅速，1 1小时即可发挥疗效小时即可发挥疗效 盐皮质激素作用弱盐皮质激素作用弱 HPAHPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响 快速缓解支气管痉挛，提

39、高通气能力快速缓解支气管痉挛，提高通气能力 显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用普米克令舒在急性哮喘发作中的临床适应证普米克令舒在急性哮喘发作中的临床适应证l哮喘急性发作；l用其他吸入装置使用吸入激素控制不满意时；l口服激素依赖的哮喘患者； 5 5、 氨茶碱氨茶碱 负荷剂量：46mg/kg 缓慢静脉注射 维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴 注意事项：1 老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用；2 甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响3 茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与2受体激动剂联用时可能增加心

40、律失常和对心肌的损害。6 6、纠正酸碱平衡和电解质、纠正酸碱平衡和电解质 纠正低钾,低钠 纠正酸碱平衡,除pH7.2外,一般不给碳酸氢钠.7、控制感染控制感染 重度哮喘发作易于并发感染的原因：1 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅2 糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力3 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗生素的选择原则：1 静脉给药2 先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案3 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用急诊室治疗急诊室治疗急性哮喘急性哮喘反应良好反应良好至少观察至少观察1小时小时如果稳定，出院如果稳定，出

41、院初始评估病史,体格检查, PEF or FEV1初始治疗支气管扩张剂;必要时氧疗 不完全/反应差 加用全身激素反应良好 出院反应差住院呼吸衰竭入住 ICU哮喘导致急性呼吸衰竭常见原因 1 治疗不及时 2 糖皮质激素用量不足 3 气道感染未控制 4 脱水和粘液痰栓阻塞气道 5 呼吸中枢受抑制（缺氧、CO2滁留、镇静剂、麻醉剂、硫酸镁和抗过敏药等) 6 未给予氧疗或吸氧浓度过高 7 并发张力性气胸、急性肺水肿、广泛肺不张、或呼吸肌衰竭等 急性呼吸衰竭机械通气的目的 1 纠正缺氧和二氧化碳滁留 2 避免呼吸肌衰竭 3 减低耗氧量 4 清除气道分泌物 5 维持生命，为病因治疗赢得时间。 支气管哮喘机

42、械通气的适应症 1、严重意识障碍、昏迷、大小便失禁； 2、心跳呼吸停止； 3、哮鸣音减低或消失，但呼吸困难加重，出现三凹征（排除气胸所致）； 4、PaO2 50 mmHg，pH 7.20重症哮喘呼吸衰竭辅助呼吸方式 持续气道内正压通气（持续气道内正压通气（BiPAPBiPAP):):吸气压：1012 15 20 cmH2O(25cmH2O) 呼气压：0 3 5 cmH2O 呼吸频率:12/min左右,但 25/min,以保证有足够的呼出时间低潮气量：TV:7 ml/kg 控制性低通气量辅助呼吸控制性低通气量辅助呼吸（Machanical controlled hypoventilation,

43、MCHV): 低潮气量：TV 6-8ml/kg,慢呼吸频率：10-12/min,长呼气时间：I:E1:2, 吸气压力：25cmH2O 吸气时间：0.7-1.0 Sec, SIMV+PSVSIMV+PSV(15-20,30cmH2O)+PEEP(3-5cmH2O)机械通气的并发症 脱管 喉损伤 碱中毒 消化道出血 血压下降 气道出血 气管食管瘘 气压伤 肺部感染 哮喘患者行机械通气时的注意事项哮喘患者行机械通气时的注意事项 潮气量不宜过大，以免使更多的气体陷闭肺内，增加肺泡内压，加重肺内通气/血流比例失调； 当人机呼吸拮抗时，可用安定10mg静脉注射,也可以用肌肉松弛剂万可松mg静脉滴注； 气管插导管的内径应大一些，成人不应少于8mm； 气道阻力过大时，应及时吸痰，并经呼吸机管道旁附加的雾化室吸入2激动剂，如可必特雾化液等； 呼吸机吸气压不宜超过30cmH2O； 作好气管内湿化，防止粘液痰栓的形成。重症哮喘发作的预后 重症哮喘的病死率为9%-38% 合并呼吸衰竭时 病死率为38 及时合理应用机械通气后致死率017% 一组145例经机械通气治疗后 致病死率16.5% 1年后 10.1% 3年病死率 14.6% 6年病死率 22.6%与重度哮喘发作预后有关的危险因素 年龄 吸烟史