糖尿病足溃疡感染的抗生素治疗-冉兴无ppt课件

1、糖尿病足溃疡感染的抗生素治疗糖尿病足溃疡感染的抗生素治疗四川大学华中医院糖尿病足诊治中心四川大学华中医院糖尿病足诊治中心四川大学华中医院内分泌代谢科四川大学华中医院内分泌代谢科冉冉 兴兴 无无糖尿病足感染的危险要素及危害糖尿病足感染的危险要素及危害糖尿病足感染的分级糖尿病足感染的分级糖尿病足感染的诊断糖尿病足感染的诊断糖尿病足感染的治疗糖尿病足感染的治疗内容引见内容引见概概 述述40% Mild30-40% Moderate20-30% Severe40-80% Infected(or suspected)15-25% Develop Foot Ulcer7% of PopulationDia

2、betic糖尿病足溃疡感染的危险要素糖尿病足溃疡感染的危险要素 Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2019;39:885910.糖尿病足溃疡感染的机理糖尿病足溃疡感染的机理1. Armstrong DG et al. Diabetes Technol Ther. 2019;6:167177.2. Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2019;39:885910.缺血缺血愈合受损愈合受损1血氧、营养、抗生素供应血氧、营养、抗生素供应差差1植物神经植物神经 皮肤枯燥、皮肤枯燥、皲裂皲裂1觉得神经觉得神经 无法感知损无法感知损伤伤1运

3、动神经运动神经 生物力学异生物力学异常常2中性粒细胞中性粒细胞功能受损功能受损1,2糖尿病糖尿病溃疡感染溃疡感染神经病变神经病变免疫紊乱免疫紊乱血管病变血管病变糖尿病足感染即使是很小的感染也能够截肢糖尿病足感染即使是很小的感染也能够截肢糖尿病足感染尤其是深部组织感染是截肢的首糖尿病足感染尤其是深部组织感染是截肢的首要缘由要缘由开展快，部分病症和全身病症轻开展快，部分病症和全身病症轻部分病症往往被掩盖，常合并缺血和代谢紊乱部分病症往往被掩盖，常合并缺血和代谢紊乱糖尿病足溃疡感染的危害糖尿病足溃疡感染的危害糖尿病患者糖尿病患者: :约约5050的住院日与溃疡和感染有关的住院日与溃疡和感染有关1 1

4、有溃疡者比没有溃疡者的住院时间长有溃疡者比没有溃疡者的住院时间长59592 2仅治疗感染溃疡的直接费用约需仅治疗感染溃疡的直接费用约需 $17,500 (2019$17,500 (2019，不包括截肢者，不包括截肢者) ) 3 31. Lipsky BA et al. Lancet. 2019;366:16951703.2. Frykberg RG. Adv Wound Care. 2019;12:141.3. Tennvall GR et al. Clinical Infect Dis. 2019;39(suppl 2):S132S.糖尿病足溃疡感染的危害糖尿病足溃疡感染的危害Eneroth

5、 M, Larsson J, Apelqvist J. J Diabetes Complications. 2019 ;13(5-6):254-63糖尿病足溃疡感染的危害糖尿病足溃疡感染的危害糖尿病足感染的危险要素及危害糖尿病足感染的危险要素及危害糖尿病足感染的诊断糖尿病足感染的诊断糖尿病足感染的分级糖尿病足感染的分级糖尿病足感染的治疗糖尿病足感染的治疗内容引见内容引见单纯的软组织感染还是合并骨髓炎单纯的软组织感染还是合并骨髓炎? ? 糖尿病足骨髓炎的诊断规范糖尿病足骨髓炎的诊断规范1.1.伴有足部组织蜂窝织炎伴有足部组织蜂窝织炎2.2.骨组织暴露或探针可触及到骨组织骨组织暴露或探针可触及到骨

6、组织3.3.深部组织的细菌学培育阳性深部组织的细菌学培育阳性4.4.放射学和或骨核素扫描征象阳性放射学和或骨核素扫描征象阳性5.5.骨组织活检阳性骨组织活检阳性6.6.超越超越1 1个月开放性伤口即使很小也应思索有骨髓个月开放性伤口即使很小也应思索有骨髓炎的能够炎的能够International Consensus on the DF 2019 探查到骨组织：探查到骨组织：89%89%能够为骨能够为骨髓炎髓炎 早期早期X X线检查可正常表现，但不能线检查可正常表现，但不能除外骨髓炎的能够。有时临床曾经除外骨髓炎的能够。有时临床曾经看到骨组织破坏看到骨组织破坏X X线表现依然正常线表现依然正常留

7、意：留意：危及肢体的感染还是未危及肢体的感染危及肢体的感染还是未危及肢体的感染? ? 未危及肢体的感染未危及肢体的感染1. 1. 溃疡周围溃疡周围2 cm2 cm炎性浸润，表浅溃疡炎性浸润，表浅溃疡2. 2. 未累及骨及关节未累及骨及关节3. 3. 下肢无严重的缺血的表现下肢无严重的缺血的表现4. 4. 无全身中毒病症无全身中毒病症危及肢体的感染危及肢体的感染1. 1. 溃疡周围溃疡周围2 cm2 cm炎性浸润伴血管炎症、淋炎性浸润伴血管炎症、淋巴管巴管 炎，深部溃疡炎，深部溃疡2. 2. 累及骨及关节累及骨及关节3. 3. 下肢严重的缺血的表现下肢严重的缺血的表现4. 4. 患者神志不清或和

8、肢体活动妨碍患者神志不清或和肢体活动妨碍 于德民等译著 DM诊治实际图解溃疡部分微生物的评价溃疡部分微生物的评价 标本的搜集标本的搜集 Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2019;39:885910.糖尿病足感染的细菌学糖尿病足感染的细菌学 Frykberg RG. Am J Surg. 2019 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S. 糖尿病足感染的细菌学糖尿病足感染的细菌学何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表. 病原菌病原菌W1（株）（株）W2（株）（株）W3（株）（株）W4（株）（株）W5（株

9、）（株）总计（株）总计（株）分离率分离率%革兰阳性菌革兰阳性菌163518471613250.2MSSA517101164918.6MRSA1101031.1肠球菌肠球菌134131228.4表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌45154197.2链球菌属链球菌属130114197.2其他其他25251155.7棒状杆菌棒状杆菌2111051.9革兰阴性菌革兰阴性菌102413481010539.9大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌23491197.2普通变形杆菌普通变形杆菌122101166.1克雷伯氏菌克雷伯氏菌23221103.8铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌1112272.7奇异变形杆菌奇异变形杆菌0601183

10、.0摩根摩根氏菌摩根摩根氏菌1103162.3阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1114072.7其他其他2731733212.2真菌真菌55772269.8似酵母样菌似酵母样菌30430103.8白色念珠菌白色念珠菌1232193.4热带念珠菌热带念珠菌0301151.9其他其他1001010.8糖尿病足感染的细菌学糖尿病足感染的细菌学何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表. W1（例）（例） W2（例）（例） W3（例）（例） W4（例）（例） W5（例）（例） 共计（例）共计（例） 感感 染染 类类 型型多种革兰阳性菌多种革兰阳性菌040227多种革兰阴性菌多种革兰阴性菌042

11、4011革兰阳性革兰阳性+革兰阴性菌革兰阴性菌12311320革兰阳性菌革兰阳性菌+真菌真菌121217革兰阴性菌革兰阴性菌+真菌真菌100001革兰阳性、阴性革兰阳性、阴性+真菌真菌000112共计（例）共计（例）312620748各等级患肢例数各等级患肢例数76100519431352率率3.912.111.821.322.613.6伴骨髓炎的细菌学伴骨髓炎的细菌学 Hartemann-Heurtier A, Senneville E. Diabetes Metab. 2019 ;34(2):87-95.阅历性的判别糖尿病足溃疡细菌学阅历性的判别糖尿病足溃疡细菌学 Lipsky BA et

12、 al. Clin Infect Dis. 2019;39:885910.1. 表浅的溃疡、病症轻、时间短、未有经治的表浅的溃疡、病症轻、时间短、未有经治的感染常为感染常为G阳性菌多见轻度阳性菌多见轻度2. 相反多为相反多为G阴性菌或和混合菌多见中重度阴性菌或和混合菌多见中重度3. 恶臭味多提示厌氧菌恶臭味多提示厌氧菌4. 运用抗生素治疗时间长尤其社区、医院内多运用抗生素治疗时间长尤其社区、医院内多为耐药菌和或为耐药菌和或G阴性菌和或混合菌阴性菌和或混合菌阅历性的判别糖尿病足溃疡细菌学阅历性的判别糖尿病足溃疡细菌学糖尿病足感染的危险要素及危害糖尿病足感染的危险要素及危害糖尿病足感染的诊断糖尿病

13、足感染的诊断糖尿病足感染的分级糖尿病足感染的分级糖尿病足感染的治疗糖尿病足感染的治疗内容引见内容引见糖尿病溃疡感染分级糖尿病溃疡感染分级International Working Group on the Diabetic Foot. International consensus on the diabetic foot CD-ROM. Brussels: International Diabetes Foundation, May 2019.糖尿病溃疡感染分级糖尿病溃疡感染分级Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP,et al. Clin Infect Di

14、s. 2019 ;44(4):562-5.糖尿病溃疡感染分级糖尿病溃疡感染分级Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP,et al. Clin Infect Dis. 2019 ;44(4):562-5.糖尿病溃疡感染分级糖尿病溃疡感染分级Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP,et al. Clin Infect Dis. 2019 ;44(4):562-5.糖尿病足感染的危险要素及危害糖尿病足感染的危险要素及危害糖尿病足感染的诊断糖尿病足感染的诊断糖尿病足感染的分级糖尿病足感染的分级糖尿病足感染的治疗糖尿病足感染的治疗内容引见内

15、容引见糖尿病足患者的评价糖尿病足患者的评价 Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2019;39:885910.糖尿病足溃疡的规范治疗糖尿病足溃疡的规范治疗1. 1. 患肢血供及溃疡面积的评价；患肢血供及溃疡面积的评价； 理想的血糖、血压、血脂及血液流变学的处置；理想的血糖、血压、血脂及血液流变学的处置； 缺血患肢应该处理血供情况；缺血患肢应该处理血供情况；4. 4. 去除过度角化、感染和失活的组织；去除过度角化、感染和失活的组织；5. 5. 对深部感染、窦道、蜂窝织炎进展系统的抗感染对深部感染、窦道、蜂窝织炎进展系统的抗感染治疗；治疗；6. 6. 减压；减压；7

16、. 7. 坚持伤口的潮湿环境；坚持伤口的潮湿环境；8. 8. 经过上述治疗经过上述治疗2 2周后没有新生上皮构成的溃疡应周后没有新生上皮构成的溃疡应运用新型敷料、生长因子和运用新型敷料、生长因子和/ /或细胞因子治疗。或细胞因子治疗。 何利平，冉兴无。内科急危重症杂志，何利平，冉兴无。内科急危重症杂志，20192019；14144 4：171-3171-3，183 183 抗生素选择原那么一抗生素选择原那么一抗生素的阅历治疗应根据感染程度和能够的病原菌选择抗生抗生素的阅历治疗应根据感染程度和能够的病原菌选择抗生素素(B-II). (B-II). 对最近未运用过抗生素的轻中度感染患者，通常仅需求

17、针对对最近未运用过抗生素的轻中度感染患者，通常仅需求针对革兰氏需氧球菌用药革兰氏需氧球菌用药 (A-II). (A-II). 没有必要常规地运用广谱抗生素进展阅历性治疗，但对重度没有必要常规地运用广谱抗生素进展阅历性治疗，但对重度感染的患者，要根据培育结果和药敏实验选择运用广感染的患者，要根据培育结果和药敏实验选择运用广谱抗生素谱抗生素 (B-III). (B-III). 必需思索患者最近运用过的抗生素和本地的抗生素药敏报表，必需思索患者最近运用过的抗生素和本地的抗生素药敏报表，尤其需求思索耐药菌株的情况如尤其需求思索耐药菌株的情况如 MRSA. MRSA. Lipsky BA et al.

18、Clin Infect Dis. 2019;39:885910.抗生素选择原那么二抗生素选择原那么二确切的抗生素治疗必需建立在细菌培育结果、药敏实验的根底确切的抗生素治疗必需建立在细菌培育结果、药敏实验的根底上，尤其是阅历治疗的临床反响。上，尤其是阅历治疗的临床反响。 (C-III). 防止对未感染的溃疡运用抗生素，现有的证据不支持对无临床防止对未感染的溃疡运用抗生素，现有的证据不支持对无临床感染的溃疡进展抗生素治疗感染的溃疡进展抗生素治疗 破坏皮肤正常菌群、引起破坏皮肤正常菌群、引起耐药和条件致病菌的入侵耐药和条件致病菌的入侵(D-III). 对清创后溃疡组织菌落计数对清创后溃疡组织菌落计数

19、 106 CFU/g 或有或有-溶血链球菌，溶血链球菌，可以部分运用抗生素以降低溃疡面的细菌程度可以部分运用抗生素以降低溃疡面的细菌程度. 一旦到一旦到达菌群平衡，要停顿部分运用抗生素，减少抗生素能够达菌群平衡，要停顿部分运用抗生素，减少抗生素能够的细胞毒性作用和耐药菌株的发生的细胞毒性作用和耐药菌株的发生 (Level I) Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2019;39:885910.抗生素运用的方式与疗程抗生素运用的方式与疗程 Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2019;39:885910.未危及肢体的感染的处置未危及

20、肢体的感染的处置Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J Surg. 2019 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S. 未危及肢体的感染抗菌治疗阅历用药未危及肢体的感染抗菌治疗阅历用药Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J Surg. 2019 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S. 危及肢体的感染的处置危及肢体

21、的感染的处置Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J Surg. 2019 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S. 危及肢体的感染的抗菌治疗危及肢体的感染的抗菌治疗Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J Surg. 2019 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S. agent(s) MildModerate Se

22、vere 双氯西林双氯西林yes 克林霉素克林霉素yes 头孢氨苄头孢氨苄yes TMP/SMX yes yes 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸yesyes 左氧氟沙星左氧氟沙星yesyes 头孢呋辛头孢呋辛yes 头孢曲松头孢曲松yes糖尿病足溃疡的抗菌治疗阅历用药糖尿病足溃疡的抗菌治疗阅历用药1 1Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2019;39:885910.agent(s) Mild Moderate Severe氨苄西林/舒巴坦 yes利奈唑酮 氨曲兰 yes达托霉素氨曲兰 yes头孢呋辛 甲硝唑 yes替卡西林/克拉维酸 yes哌拉西林/他唑巴

23、坦 yes yes左氧氟或环丙沙星克林霉素 yes yes亚胺培南/西司他丁 yes万古霉素头孢他啶 甲硝唑 yesLipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2019;39:885910.糖尿病足溃疡的抗菌治疗阅历用药糖尿病足溃疡的抗菌治疗阅历用药2 2抗生素的用法用量抗生素的用法用量- 头孢氨苄头孢氨苄 (500mg q6h)- 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 (500/125mg q8h)- 克林霉素克林霉素 (300 mg q6h)- 环丙沙星环丙沙星 (500 mg or 750 mg bid)- TMP/SMX(1ds bid) + 克林霉素克林霉素(3

24、00 mg q6h) - 哌拉西林哌拉西林/ 他唑巴坦他唑巴坦 (3.375g q6h)- 克林霉素克林霉素 (600 mg q8h) +环丙沙星环丙沙星 (400 mg ivq12h or 750 mg po q12 h)- 克林霉素克林霉素 (600 mg q6h) + 3rd 头孢头孢 Life Threatening (Prolonged Intravenous)- 亚胺培兰亚胺培兰/cilastatin (500mg q6h)- 克林霉素克林霉素(900mg tid) + 妥布霉素妥布霉素 (5.1mg/kg.ld) + 氨苄西林氨苄西林(50mg/kg. qid)- 美罗培兰美罗培

25、兰 1 g q8h- 万古霉素万古霉素 (1g q12h) + 氨基糖苷氨基糖苷 + 甲硝唑甲硝唑 (500 mg po or iv q 8 h)-A modification must be made for renal impairment/ hemodialysis, hepatic impairment and allergies in certain cases. Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2019;39:885910.糖尿病足溃疡的骨髓炎的处置糖尿病足溃疡的骨髓炎的处置Hartemann-Heurtier A, Senneville E.

26、Diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab. 2019 ;34(2):87-95.糖尿病足溃疡的骨髓炎的处置糖尿病足溃疡的骨髓炎的处置-外科去除死骨外科去除死骨Hartemann-Heurtier A, Senneville E. Diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab. 2019 ;34(2):87-95.糖尿病足溃疡的骨髓炎的处置糖尿病足溃疡的骨髓炎的处置Hartemann-Heurtier A, Senneville E. Diabetic foot osteomyelitis. Diabetes

27、 Metab. 2019 ;34(2):87-95.影响抗生素治疗的要素包括影响抗生素治疗的要素包括Lipsky BA. Clin Infect Dis. 2019;39:S104S114.胃肠道吸收功能胃肠道吸收功能潜在的药物毒性潜在的药物毒性当地的抗生素药敏报表当地的抗生素药敏报表社保及费用社保及费用病人意见病人意见临床文献临床文献感染临床程度感染临床程度病原菌病原菌 ( (知或能够的知或能够的) )最近运用过的抗生素最近运用过的抗生素感染部位的血管情况感染部位的血管情况抗生素的过敏情况抗生素的过敏情况肝肾功能肝肾功能常见病原菌的耐药性常见病原菌的耐药性1 1何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡

28、处病原体分布及耐药性分析.待发表. 抗生素抗生素革兰阳性菌革兰阳性菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌粪肠球菌粪肠球菌革兰阴性菌革兰阴性菌大肠埃希菌大肠埃希菌株数株数 耐药率耐药率株数株数耐药率耐药率株数株数耐药率耐药率株数株数耐药率耐药率株数株数耐药耐药率率氨苄青霉素氨苄青霉素/青青霉烷砜霉烷砜2045955.65204658.71080青霉素青霉素7054.32240.91850.03161.3560.0氨苄青霉素氨苄青霉素6061.72462.51540.07181.71181.8氧哌嗪氧哌嗪6163.93043.3988.98735.61533.3阿莫西林阿莫西林8452.44223.810

29、80.03360.6666.7苯唑青霉素苯唑青霉素4337.2251211001010头孢唑啉头孢唑啉9355.95030.01190.97467.61145.5头孢噻吩头孢噻吩8257.34228.61090.07470.31258.3头孢呋肟头孢呋肟977.8683.34170.7757.1头孢西丁头孢西丁862.558011004535.6825.0头孢泊肟头孢泊肟771.4683.3955.61100头孢曲松头孢曲松875.0580.011005433.3633.3头孢他定头孢他定977.8580.011005440.4850.0头孢噻肟头孢噻肟9555.84731.91181.882

30、43.91136.4头孢哌酮头孢哌酮771.45801100540250.0常见病原菌的耐药性常见病原菌的耐药性2 2何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表. 抗生素抗生素革兰阳性菌革兰阳性菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌粪肠球菌粪肠球菌革兰阴性菌革兰阴性菌大肠埃希菌大肠埃希菌株数株数 耐药率耐药率株数株数耐药率耐药率株数株数耐药率耐药率株数株数耐药率耐药率株数株数耐药耐药率率头孢吡肟头孢吡肟977.8683.35433.3757.1环丙沙星环丙沙星10043.04738.31729.48641.91353.8庆大霉素庆大霉素5969.53259.4771.45846.6

31、1070.0复方新诺明复方新诺明9338.74719.11163.68749.41566.7丁胺卡那丁胺卡那862.5683.35820.71010.0妥布霉素妥布霉素862.5683.35738.6966.7呋喃坦啶呋喃坦啶4961.21729.41090.03253.1650.0氟哌酸氟哌酸1020616.7110025010红霉素红霉素11372.64671.72171.43253.1650.0克拉霉素克拉霉素3785.71968.411001010利福平利福平10433.74517.82070.03250650林可霉素林可霉素8451.23633.31376.93250650四环素四环

32、素10658.54647.81883.33455.9862.5氨曲南氨曲南977.8683.311005448.1633.3万古霉素万古霉素1184.25002114.33240.6633.3泰能泰能9046.74825.01145.58711.51414.3美洛培南美洛培南1010.0701010常见病原菌的耐药性小结常见病原菌的耐药性小结何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表. G+菌的耐药性菌的耐药性 常见常见G+菌对常见抗生素的耐药性最高的有氨曲南、菌对常见抗生素的耐药性最高的有氨曲南、头孢呋肟及头孢他定均为头孢呋肟及头孢他定均为77.8%，其次是克拉霉素，其次是克拉霉素75.7%，头孢曲松，头孢曲松75.0%，红霉素，红霉素72.6%。 耐药率最低的为万古霉素耐药率最低的为万古霉素4.2%，耐药性较低的，耐药性较低的有美洛培南有美洛培南10%，氟哌酸，氟哌酸 20%，苯唑青霉素，苯唑青霉素37.2%，复方新诺明，复方新诺明38.7%。 对其他抗