急性卒中指南解读洪华ppt

1、中国急性缺血性脑卒中中国急性缺血性脑卒中诊治诊治2010指南指南 解读解读中山大学附属第一医院神经科中山大学附属第一医院神经科 洪洪 华华概况概况急性期的划分（急性期的划分（2W）；强调早期诊治、）；强调早期诊治、早期康复早期康复、早期预防复发早期预防复发分分 院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断及治院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断及治疗三部分疗三部分突出强调推荐强度与证据等级标准突出强调推荐强度与证据等级标准推荐强度（推荐强度（I级最强，级最强，IV级最弱）级最弱）证据等级（证据等级（A最高，最高，D最低）最低）急性期治疗的急性期治疗的4个I级推荐，级推荐，A级证据级证据3 3小时小

2、时(3-4.5(3-4.5小时美小时美B B欧欧A)A)内内rt-PArt-PA静脉溶栓静脉溶栓卒中单元卒中单元阿司匹林阿司匹林4848小时内，小时内，6060岁以下的恶性大脑中动脉梗死岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术瓣减压手术如何理解急性期的定义？如何理解急性期的定义？ 一般指发病后一般指发病后2周内（多数）周内（多数） 轻型可为轻型可为1周内周内 重型可为重型可为1个月内个月内 个体化掌握，适时启动二级预防个体化掌握，适时启动二级预防 急性缺血性脑卒中诊断标准急性缺血性脑卒中诊断标准1. 1. 急性起病；急性起

3、病；2. 2. 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；3. 3. 症状和体征持续症状和体征持续数小时数小时以上（溶栓可参照适应症选择患者）以上（溶栓可参照适应症选择患者）4. 4. 排除非血管性脑部病变；排除非血管性脑部病变； 5. 5. 脑脑CTCT或或MRIMRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶 1,2,3,41,2,3,4同时满足为同时满足为可能可能的缺血性卒中的缺血性卒中,24,24小时以上可能性更大小时以上可能性更大1,2,3,4.51,2,3,4.5同时满足为同时满足为肯定肯定的缺血性卒中的缺

4、血性卒中1 狭窄的溶栓治疗时间窗狭窄的溶栓治疗时间窗2 TIA取消了时间的限制取消了时间的限制?如何诊断急性缺血性脑卒中如何诊断急性缺血性脑卒中?主要是与主要是与TIA鉴别鉴别 以往观点：以往观点：24小时。但溶栓治疗的时间窗有限，急性缺血性卒中及时诊小时。但溶栓治疗的时间窗有限，急性缺血性卒中及时诊断尤为重要断尤为重要, 有有影像学责任病灶时不必等影像学责任病灶时不必等 新的新的TIA定义取消了时间限定，而是基于组织学定义，定义取消了时间限定，而是基于组织学定义，如何区别脑梗死还如何区别脑梗死还是是TIATIA关键是看影像上是否存在组织学病变，如关键是看影像上是否存在组织学病变，如DWIDW

5、I异常异常; ; ( (Stroke, 2009;40:2276-2293) 没有影像学资料时还可用没有影像学资料时还可用2424小时界定小时界定 目前对于缺血性卒中的诊断尚无统一标准，多是基于目前对于缺血性卒中的诊断尚无统一标准，多是基于临床表现临床表现，同时影像学证实，同时影像学证实责任病灶责任病灶 (Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 , Issue 4) 理想：有影像学证实理想：有影像学证实 现实：溶栓时间窗短暂，影像学检查耗时现实：溶栓时间窗短暂，影像学检查耗时 急性期治疗急性期治疗-一般处理一般处理早期是否降压？早期是否降压？降

6、压目标值是多少？降压目标值是多少？何时开始恢复原用降压药物？何时开始恢复原用降压药物？选用何种药物？选用何种药物？仍然缺乏仍然缺乏研究证据研究证据研究表明：多数患者在卒中后研究表明：多数患者在卒中后24小时内血压小时内血压自发降低自发降低, 病情稳定而无颅内高压或其他严重病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，并发症的患者，24小时后血压水平基本可反小时后血压水平基本可反映其病前水平映其病前水平 Lancet Neurol. 2009,8(10):938-48. 中华神经科杂志中华神经科杂志,2006, 39:10-15中国缺血性脑中血压与预后研究中国缺血性脑中血压与预后研究连续登记发病连

7、续登记发病24小时内发病的卒中患者小时内发病的卒中患者592例例 70.1%患者入院时患者入院时SBP140 mm Hg和和/或或DBP90 mm Hg 1.4%的患者的患者SBP220 mm Hg, 5.6%的患者的患者DBP120 mm Hg 本组患者入院时血压超过美国指南的降压标准本组患者入院时血压超过美国指南的降压标准(220 /120 mm Hg)者极少；入院时血压的者极少；入院时血压的 U型曲线分界值型曲线分界值120 /90 mm Hg 低低 于于 国国 外外 多多 数数 研研 究究 ( 180 /100 mm Hg） （谭燕（谭燕,刘鸣等刘鸣等. 中华神经科杂志中华神经科杂志,

8、2006, 39:10-15)对发病对发病 48h内入院的内入院的53例脑梗死患者进行例脑梗死患者进行24 h动态动态血压监测血压监测 所有患者入院所有患者入院 24 h收缩压的平均值为收缩压的平均值为150. 9 22. 5， 舒张压的平均值舒张压的平均值79. 0 9. 72mm Hg，73.6%的的患者患者SBP140 mm Hg和和/或或DBP90 mm Hg 脑梗死患者急性期血压显著升高脑梗死患者急性期血压显著升高(收缩压收缩压 160 mm Hg)提示预后不良提示预后不良 （杨琦（杨琦, 董强等董强等. 中华老年心脑血管病杂志中华老年心脑血管病杂志.2007,9:101-101）静

9、脉溶栓静脉溶栓最新的最新的ECASS-III试验证明在发病后试验证明在发病后3-4.5小时小时静脉使静脉使用用rt-PA仍然有效。仍然有效。 rt-PA基层医院使用受限，可以使用尿激酶溶栓吗？基层医院使用受限，可以使用尿激酶溶栓吗？尿激酶尿激酶 中国九五攻关课题中国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中6 6小时内的小时内的尿激酶静脉溶栓治疗尿激酶静脉溶栓治疗”试验结果显示试验结果显示6 6小时内小时内采用尿激酶溶采用尿激酶溶栓相对安全、有效栓相对安全、有效多模式影像学指导下选择超过多模式影像学指导下选择超过3 3小时但存在半暗带可以溶栓小时但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段的患

10、者仍处于研究阶段适应症：适应症：年龄年龄18-8018-80岁岁发病发病4.5h4.5h以内以内(rtPA)(rtPA)或或6 6小时内小时内( (尿激酶尿激酶) ) 脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1 1小时，且小时，且比较严重比较严重(?)(?) （目前美国、欧洲的指南都没有规定目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限）的下限） Gladstone D分析分析NINDS数据后认为：数据后认为：NIHSS评分小于评分小于5分和大于分和大于20分都不能够获益（分都不能够获益（Neurology. 2000 ） 脑脑CTCT已排除颅内出血，且无早期已排除颅内出血，且

11、无早期大面积脑梗死大面积脑梗死(?)(?)影像学改变影像学改变 （ CT低密度范围大于低密度范围大于1/3 大脑半球（大脑半球（AHA guideline）患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书 美国指南溶栓美国指南溶栓NIHSS没有上限；没有上限；而欧洲管理机构而欧洲管理机构不推荐不推荐25的重的重症患者给予溶栓症患者给予溶栓3小时内：小时内：rtPA（级推荐，级推荐，A级证据）级证据）3.54小时：小时：rtPA（级推荐，级推荐，B级证据）级证据）6小时内：尿激酶（小时内：尿激酶（级推荐，级推荐，B级证据）级证据）动脉溶栓：动脉溶栓： 6小时内、大脑中动脉严重小时内、大脑中动脉严

12、重 卒中（卒中（级推荐，级推荐，B级证据）级证据）24小时内、后循环严重卒中（小时内、后循环严重卒中（级推荐，级推荐，C级证据）级证据）后循环特殊性？后循环特殊性？抗血小板治疗抗血小板治疗急性期何时给予阿司匹林？急性期何时给予阿司匹林？阿司匹林剂量，阿司匹林剂量，75？100？150？160？325？急性期是否有其他抗血小板药物？急性期是否有其他抗血小板药物？静脉用奥扎格雷可以吗？静脉用奥扎格雷可以吗？是否可以联合使用抗血小板药物？是否可以联合使用抗血小板药物？急性期抗血小板药物要根据病人风险使用吗？急性期抗血小板药物要根据病人风险使用吗？高危：氯吡格雷？高危：氯吡格雷？ 静脉抗血小板静脉抗血

13、小板药物及联合使药物及联合使用抗血小板药用抗血小板药物均缺乏循证物均缺乏循证医学证据医学证据最新研究最新研究 2010, Lancet neurology24h内使用阿司匹林内使用阿司匹林+缓释双嘧达莫是安缓释双嘧达莫是安全有效的全有效的 缺陷：缺陷：543例患者例患者 非双盲试验非双盲试验 对照组对照组Aspirin100mg 期待更多急性期抗血小板研究期待更多急性期抗血小板研究急性期阿司匹林剂量的问题急性期阿司匹林剂量的问题 2007AHA卒中早期指南推荐给予卒中早期指南推荐给予325mg，2008ESO指南推荐发病指南推荐发病48h内应该给予内应该给予160325 mg阿司匹林治疗阿司匹

14、林治疗 急性缺血性卒中急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少内阿司匹林至少150mg 150-325mg?（在有效剂量范围内考虑了国（在有效剂量范围内考虑了国内使用方便，目前的剂型，内使用方便，目前的剂型，25、100mg）AHA guideline. Stroke 2007, 38: 1655-1711 ESO guideline. Cerebrovasc Dis 2008;25:457507抗血小板抗血小板-推荐意见推荐意见急性期患者可以使用抗凝药物吗？急性期患者可以使用抗凝药物吗？ 新方向新方向 ：有效、副作用小、不监测：有效、副作用小、不监测 （如阿加曲斑、利伐沙斑类等），（如阿加曲斑、利

15、伐沙斑类等）， 待待研究研究哪些特殊患者需要抗凝治疗？哪些特殊患者需要抗凝治疗？没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处尽管缺乏证据尽管缺乏证据,但一些但一些专家意见专家意见在经过选择的在经过选择的患者中应用，如：患者中应用，如： 心源性栓塞并且再栓塞风险很高心源性栓塞并且再栓塞风险很高 动脉夹层动脉夹层 重度动脉闭塞患者手术前重度动脉闭塞患者手术前 ESO guideline. Cerebrovasc Dis 2008;25:457507其他：人工瓣膜等其他：人工瓣膜等进展性卒中可以联合用药吗？进展性卒中可以联合用药吗？如何定义进展性卒中尚无统一标准如何定

16、义进展性卒中尚无统一标准不同机制抗血小板药物联用？不同机制抗血小板药物联用？抗血小板抗血小板+抗凝？抗凝？抗血小板抗血小板+降纤？降纤？抗血小板抗血小板+抗凝抗凝+降纤？降纤？ 进展性卒中的治疗缺乏循证医学证据，待进展性卒中的治疗缺乏循证医学证据，待研究研究心源性卒中溶栓与抗凝的问题心源性卒中溶栓与抗凝的问题如果在溶栓时间窗内是否溶栓？如果在溶栓时间窗内是否溶栓？ 心源性卒中不是溶栓的禁忌症，心源性卒中不是溶栓的禁忌症，NINDS研究、研究、ECASS研究研究和和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者研究均未排除心源性卒中的患者如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？如果不溶栓，是否抗凝？何

17、时开始抗凝？ 心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论 在在TIA或小卒中后或小卒中后,可以立即开始抗凝治疗可以立即开始抗凝治疗; 但神经影像学检查显示大面积梗死但神经影像学检查显示大面积梗死(例如超过例如超过MCA供血区供血区1 /3面积面积)的严重卒中的严重卒中,应应数周数周后再开始抗凝治疗后再开始抗凝治疗(如如4周周) ，这，这种决策应做到个体化种决策应做到个体化抗凝抗凝-推荐意见推荐意见神经保护神经保护其他疗法其他疗法中医中药中医中药- - 现状现状中成药中成药: : - -研究多，多数质量不高研究多，多数质量不高 -能改善神经功能缺损能改善神经功能缺损 -值得进一步开展高质量研究值得进一步开展高质量研究 国内外研究较多，但高质量研究较少，国内多为有效的阳性结果，国外国内外研究较多，但高质量研究较少，国内多为有效的阳性结果，国外研究结果不一致研究结果不一致- - 推荐意见推荐意见临床实践中有些问题指南没有涵盖怎临床实践中有些问题指南没有涵盖怎么办？么办？应结合当前的最佳证据，遵循个体化治疗原则，根据患者的具体病情应结合当前的最佳