医院感染管理质量考核细则分析

1、医院感染管理质量考核细则项目基本要求缺陷内容扣分标准一保持环境清洁。每日清洁桌面、地面，被1、各室划、境、物表卫生不符0.5分门血液污染的台面应用身效消毒剂处理。紫外廿要求诊线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，0.5分确保消毒效果。2、紫外线灯管表面有灰尘医3、卫生工具未分区使用0.5分院感染病人自体米集的血液应隔离储存，并1、未隔离储存1分感设明显标志。2、无隔离标志0.5分染l-frtrr-UA£t_L仍山。山主0.5分管木皿u于做到人计目中的呼。木孜彳人市侑母一盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周1、未按时更换消毒容器及消0.5分理更换2次，同时更换消毒液，并注明启用时毒剂

2、1次间。2、未注明启用时间0.5分P消毒药械及一次性使用医疗卫生用品在1、过期未按要求更换1分有效期内按要求使用，无相应过期物品。2、消毒剂未及时加盍，0.5分3、有过期的消毒、灭菌剂及1分一次性使用医疗用品医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用后的1、未按要求分类收集1次0.5分一次性用品、废血和血液污染物按医疗废物管理条例分类收集，焚烧处理，包装容2、未实行交接双签字0.5分器符合要求，交接双签字。3、未加强医疗废物管理造成流失或感染扩散2分各室划、境、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，1、各室划、境、物表小符合要0.5分紫外线灯管每周用尢水酒精擦拭1次，表面求无尘，确保消毒效果。0.5分妇2、紫外线

3、灯管表面有灰尘科3、卫生工具未分区使用。0.5分感消毒药械及一次性使用医疗用品在有效1、过期未按要求更换1分期内按要求使用，无相应过期物品。染2、消毒剂未及时加盍0.5分管3、有过期的消毒、灭菌剂及1分一次性使用医疗用品理能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能正确选择和使用化学消毒剂。不能正确选择或使用化学消毒剂0.5分使用的无菌镶或持物钳米用干缸保存，有效使用时间4小时，每台手术更换，如手术时间超过6小时应按6小时更换一次。未做到每台手术更换1科室自备各种无菌包外标识明确，有使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、失效期及责任人签名，必须在有效期内使用。1、无菌包外标识不明确缺1项2

4、、发现无菌包1个过期0.5分2分工作人员应严格遵守无菌技术操作原则，进入产房须更衣、换抱鞋，接生时应身手术1、进入产房未更衣、换鞋0.5分衣；严格执行手卫生规范，操作前后流动水规范洗手，进行连续性诊疗时每位患者之间2、接生时未严格执行无菌操作原则1项0.5分用快速手消毒剂消毒双手。3、操作前后未规范洗手或手0.5分掌握消毒灭菌原则，凡进入无菌组织的手术器具及剪刀、气门芯、洗手刷等必须一用一灭菌，在有效期内使用；接触粘膜的物品1、进入无菌组织的器械未做到一用一灭菌0.5分必须一用一消毒；备皮刀片、滑石粉和卫生用品一人一份不回收。2、接触粘膜的用品k用一0.5分常用无菌敷料罐米用小包装标识明确，置

5、于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）1、标识不明确缺1项0.5分一经打开，使用时间不超过24小时，注明开启时间。2、筛孔未关闭0.5分盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，同时更换消毒液，并注明更换时1、未按要求更换扣0.5分间。2、未注明更换时间0.5分对患有或疑似传染病的孕妇，应做好隔离工作，按隔离技术规程治疗和护理，用后的一次性医疗用品必须放入黄色废物袋内密闭1、对患有或疑似传染病的产妇未隔离待产1分运送无害化处理，室内终末消毒，有记录，相关手术器具双消毒。2、术后器械及物品未执行双3、手术间未严格终末消毒0.50.5分分一次性使用医疗用品及其他医疗废物的收集符合医疗废物管理条

6、例，按要求毁形，1、未按要求分类回收1次0.5分分类收集，行双签字。2、未实行双签字3、双签字不及时4、未加强医疗废物管理造成流失0.5分0.5分2分消毒供应布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，各区标志明确，人、物流向合理，不准逆行，无洁、污交叉。无菌物品、清洁物品、消毒药械分柜存放，符合要求。1、布局不合理、区域划分不明2、区域标志不明确0.50.5分分室医院3、物品存放1项小符合要求4、无标识扣0.1分。0.5分感0.5分染管理质量各区清洁干净，水池无污迹，无菌物品存放柜、包装台、无困物品发放巨、身压火菌器等清洁无尘。紫外线灯管每周用无水酒精1、各室划、境、物表小符合要求0.5分擦拭1次，

7、表面尢尘，确保消毒效果。2、紫外线灯管表面有灰尘0.5分考3、卫生工具未分区使用0.5分核细则无菌室、包装室每天按要求进行空气消毒和物表擦拭消毒未进行空气消毒和物表擦拭1分消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。1、过期未更换1次2、消毒剂未及时加盖1分0.5分3、有过期的消仔灭菌剂及一次性医疗用品1分能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能正确选择和使用化学消毒剂。不能正确选择或使用化学消毒剂0.5分工作人员进入无菌物品存放间应戴口罩、1、进入无菌物品存放间未戴0.5分帽子、换拖鞋，发放无菌物品应严格执行无菌操作原则。口罩、换拖鞋、戴帽子1项2、发放无菌

8、物品违反无菌操作原则1分未按要求进行相关处理1项0.5分管失物口口回收后严格按7日9技术规氾要求行初洗、精洗、包装、载装及灭菌后处理。包装符合要求，包仰干净干燥无破损，一1、包装不符合要求1个包0.5分用一洗。2、包布木,用一洗0.5分灭菌物品必须有明确灭菌标志、物品名称、火菌日期、失效期、责任人，定期检查，1、无明确标识1件物品1项0.5分保证在后效期（7天）内，杜绝不合格物品发放到科室。2、无菌物品存放柜（架）内有过期包1个0.5分3、经反应有不合格物品发放到科室1次。1分4、储槽筛孔未及时关闭。0.5分使用后的一次性注射器、针头按规范要求毁形分类收集，交接双签字。1、未按要求规范毁形，分

9、类收集0.5分2、交接双签字不及时1次。0.5分3、未加强医疗废物管理造成流失1次1分检验科医院咸布局合理，工作区与生活区分开，分为清洁区、半污染区、污染区，符合医院感染预防与控制工作流程。无菌物品、清洁物品、外用消毒剂及一次使用医疗卫生用品分柜存放，有标识，符合存放要求。1、布局不合理、区域划分不明确2、区域标志不明确3、物品存放1项小符合要求0.50.50.5分分分染4、无标识管0.5分理质量各室划、境、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面1、各室划、境、物表1处不符合要求0.5分考无尘，确保消毒效果。分核2、紫外线灯管表面有灰尘0.5细3、卫生工具未分区使用

10、0.5分则室内定时通风，污染区每天按要求进行空未进行空气消毒和物表擦拭0.5分气消毒和物表、地面、水池擦拭消毒消毒1项消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。1、过期未按要求更换1次2、消毒剂未及时加盖1分0.5分3、有过期的消仔灭菌剂及一次性医疗用品1分能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能合理选择和使用化学消毒不能正确选择或使用化学消毒剂0.5分剂。盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，并同时更换消毒液。1、未按要求更换2、未注明更换时间0.5分0.5分静脉米血必须一人T微量采血应做到一人一针执行率100%L士比jyMz=1十目市/日用；1、

11、未做到一人针管带（或一片2、未做到一人一巾一消毒1分0.5分在进行米血、穿刺等操作时就严格遵守无菌技术操作原则；严格执行手卫生规范：结束操作后或检验同类标本后再检验另为一类标本前，均须用肥皂流动水洗手23min,若手上有伤口，应戴手套接触标本；洗手后用纱布或毛巾擦干，不设公用巾。1、违反无菌操作原则1项2、结束操作后未洗手3、有伤口未戴手套接触标本4、毛巾公用0.5分0.5分0.5分0.5分各种器材的消毒：金属器材或锐利刀剪，可用2破二醛溶液浸泡2小时后，洁净水冲洗、沥干，再用干热或压力蒸汽灭菌；采集标本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一消毒，污染的吸管、试管、离心管、玻片、玻棒、玻

12、瓶、平皿等，应立即浸入含有效氯1000mg/L含氯消毒齐U中浸泡4小时，在清洗干净、烘干，或煮沸1530min,反复刷洗、沥干，37C-60Co微生物检验者，生化检验或免疫者及塑料制品的消毒参照消毒技术规范执行。1项未按规范消毒或灭菌1次0.5分在进行各种检验时应避免污染，在进行特殊传染病检验后应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散。1、特殊传染病检验后未及时2、遇有场地、工作服、体表污染时，未立即处理1分0.5分病房医院感染管理质布局合理，治疗室、换药空、处置室分区明确，符合医院感染预防与控制工作流程。无菌物品、清洁物品、外用消毒剂及一次性使用医疗卫生用品分柜存放

13、，有标识，符合存放要求1、分区不明确、无明确标志。2、物品存放1项小符合要求4、无标识。0.5分0.5分0.5分有标识，治疗室、换药室、仪器、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用1、各室划、境、物表1处不0.5分量考核无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。符合要求2、紫外线灯管表面后灰尘0.5分细3、卫生工具未分区使用0.5分则消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。1、过期未按要求更换1次2、消毒剂未及时加盖1分0.5分3、有过期的消仔灭菌剂及一次性医疗用品1分能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能正确选择、使用化学消毒剂；戊二醛浸泡器械使

14、用前必须用无菌水冲洗干净。不能正确选择或使用化学消毒剂0.5分使用的无菌镶或持物钳米用干缸保存，有效使用时间4小时。采用化学消毒液浸泡消毒的应按时更换，并测定浓度。1、超过后效期2、采用消毒液浸泡未按要求更换容器0.50.5分分3、尢更换时间0.5分盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周1、未按时更换消毒容器及消0.5分更换2次，同时更换消毒液，并注明启用时间.毒剂1次2、未注明启用时间0.5分工作人员衣帽整洁，进行配药、治疗、护理、换药等操作时应严格遵守无菌技术操作原则，戴好口罩、帽子，必要时戴手套，换药敷料及时回收，焚烧处理；严格执行手卫1、操作时未严格执行无菌操作原则1项2、衣、帽、口罩1

15、项/、符合0.50.5分分生规范，操作前后流动水规范洗手，进行连要求续性诊疗时每位患者之间用快速手消毒剂消毒双手。3、操作前后未规范洗手4、每治个病人未更换手套0.50.5分分r科室自备各种无菌包外标识明确，有使用1、无菌包外标识不明确10.5分科室、灭菌物品种类、消毒日期、失效期及责任人签名，按失效期的先后顺序放置，必须在后效期内使用项2、无菌物品存放柜内1个过期包2分置于无菌储槽中的灭菌物品，注明开启1、未注明开启时间0.5分时间，各筛孔闭全严密。2、筛孔未闭0.5分注射治疗时，一人针管带消毒。1、注射时未做到一人一什1分治疗车上层为清洁区，下层为污染区，进入住-H4t吕巾病室的治疗车应配

16、备快速手消毒剂。2、未做到一人一消何0.5分3、治疗车清洁区与污染区物品放置/、规范0.5分病床应一於-巾，病人被服、枕套每周更1、一巾，执行率1项未0.5分氏-次，特殊情况及时更换，禁止在病房、达到100喷服未及时更换走廊内清点换卜来的脏被服。2、在走廊清点脏被服0.5分常规诊疗用品（体温表、听诊器、压舌板、开口器、氧气囿罩、扩阴器及等）严格按消毒技术规范执行消毒或灭菌，首选压力蒸1项未按要求消母或灭菌。0.5分汽火菌，不能耐高温米用浸泡消毒，感染病人用过的器具应双消毒处理，对持续使用中湿化器材必须每日消廿次，每周对薰箱内物品整理一次，必要时清洁处理2、薰箱内启灰尘、污迹，物品摆放混乱0.5

17、分患者的安置：感染病人与非感染病人分1、感染病人与非感染病人未1分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人分开应单独安置。传染病人引流液、体液等需消毒后排入下水道。2、安置/、合理0.5分医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用后的1、未按要求分类收集1次0.5分一次性用品及其他医疗废物按医疗废物管理条例分类收集，根据需要毁形，包装容器符合要求，交接双签字。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等敷料应就地（诊室或病室严格隔离处置后进行严格终末消2、未实行交接双签字3、未加强医疗废物的管理造成流失或感染扩散1次0.5分2分毒，不得进入换药室。4、特殊感染患者的敷料未按要求处置0.5分区域划分明确，符合医

18、院感染预防与控制工作流程。无菌物品、清洁物品、外用消毒剂及一次使用医疗卫生用品分柜存放，有标识，符合要求。物品存放1项小符合要求0.5分治疗室、手术室检查室及办公室随时保1、治疗室、手术室及检查室0.5分门持清洁，各种物表、环境无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1环境1处不符合要求诊科次，表面尢尘，确保消毒效果。2、紫外线灯管表面有灰尘0.5分0.5分3、卫生工具未分区使用医阮感消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。1、过期未更换1次1分染2、消毒剂未及时加盍0.5分官理质旦3、有过期的消毒、灭菌剂及一次医疗用品1分里考核细则能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物