危化品事故案例

1、 第一部分 事故基本情况与简要原因w 化工事故主要集中在爆炸（爆燃）、中毒窒息、火灾这3种类别上。 以爆炸事故最为多发，造成的人员伤亡和财产损失程度最为严重。 以中毒窒息事故最为重复发生，也容易造成事故扩大。 以下列举了近五年来省内外的30起较大以上化工生产安全事故的基本情况和主要原因。其中：爆炸事故23起，中毒窒息事故7起。 w一、爆炸事故案例w 近五年来，省内外近五年来，省内外23起较大以上化工爆炸起较大以上化工爆炸事故案例。事故案例。 w1、江苏天音化工股份有限公司爆炸事故w 2005年2月24日，江苏天音化工股份有限公司在生产乙二醇二甲醚过程中反应釜发生爆炸，事故造成6人死亡、11人受

2、伤。w 事故直接原因：在乙二醇二甲醚生产过程的醇钠反应阶段，由于乙二醇单甲醚的加料速度过快，导致反应釜内温度和压力急剧上升，因现场操作人员采取了错误的应急处置措施，打开了醇钠反应釜固体投料口上的闸阀，导致反应釜内的氢气从闸阀口高速冲出，很快在车间三楼达到爆炸极限。高速流动的氢气在闸阀口产生静电火花，引发了空间气体爆炸。w 事故间接原因：事故间接原因： 未经批准，违规新建项目；未经批准，违规新建项目； 盲目组织试生产；盲目组织试生产； 员工违章操作；员工违章操作； 劳动组织不合理，试生产现场人员过多；劳动组织不合理，试生产现场人员过多； 企业安全管理薄弱，现场管理混乱；企业安全管理薄弱，现场管理

3、混乱； 有关部门监督检查不细、不力。有关部门监督检查不细、不力。w2、山东省郓城县科达药化有限公司爆炸事故w 2005年5月27日，山东省郓城县科达药化有限公司在试生产过程中，西车间4号反应釜发生爆炸，事故造成6人死亡、1人受伤。w 事故直接原因： 4号反应釜在进行低温硝化过程中，因操作工加料过快和换热不及时，造成釜内超温，使反应釜内硝化物发生了剧硝化物发生了剧烈化学反应，最终导致爆炸烈化学反应，最终导致爆炸。 w 事故间接原因： 非法生产； 盲目组织试生产； 员工违章操作； 直接从实验室小试放大到工业化生产，企业 没有完全掌握生产工艺； 企业未经正规设计； 企业安全管理薄弱，没有专门和专业安

4、全 管理人员。w3、江苏无锡市胡埭精细化工厂爆炸事故w 2005年7月26日，无锡市胡埭精细化工厂在试生产过程中，双环戊二烯裂解釜发生爆炸，事故造成9人死亡、3人受伤。w 事故直接原因：在六氯环戊二烯试生产过程的裂解反应阶段，由于双环戊二烯裂解器制造质量存在严重缺陷，下端的管板与壳体法兰连接的角焊缝开裂，导致裂解器的加热载体熔盐流入到双环戊二烯裂解釜中。熔盐中含有55%的强氧化剂硝酸钾，与裂解硝酸钾，与裂解釜中的双环戊二烯等有机物发生剧烈化学反应釜中的双环戊二烯等有机物发生剧烈化学反应，导致裂解釜爆炸。w 事故间接原因： 未经批准，违规新建项目； 盲目组织试生产； 生产工艺来源不清； 企业安全

5、管理混乱； 设备质量存在严重缺陷； 有关部门监督检查不力。w4、中石油吉林石化公司双苯厂爆炸事故w 2005年11月13日，吉林石化公司双苯厂苯胺装置发生爆炸着火，事故造成6人死亡、23人受伤。w 事故直接原因：由于当班操作工停车时疏忽大意，未将应关闭的阀门及时关闭，误操作导致进料系统温度超高，长时间后引起爆裂，随之空气被抽入负压操作的T101塔，引起T101塔、T102塔发生爆炸，随后致使与T101、T102塔相连的两台硝基苯储罐塔相连的两台硝基苯储罐及附属设备相继爆炸，随着爆炸现场火势增强，引发装置区内的两台硝酸储罐爆炸，并导致与该车间相邻的55#灌区内的1台硝基苯储罐、2台苯储罐发生燃烧

6、。w 事故间接原因： 员工违章操作； 企业安全管理制度存在漏洞，安全管理 制度不落实； 现场安全管理松懈，操作岗位劳动组织 管理存在缺陷； 应急预案有重大缺失，应急救援不当。w5、山东潍坊寿光海圣化学有限公司爆炸事故w 2006年3月19日，山东省潍坊寿光海圣化学有限公司在生产车间进行设备安装时，因违章动火引发正在生产中的低温反应釜发生爆炸，事故造成8人死亡、5人受伤。w 事故直接原因：在低温反应釜排气口周边违章动火焊接，引发1#和3#四溴双酚A（苯酚、丙酮、溴等是主要原料）低温反应釜内可燃气可燃气体爆炸体爆炸。w 事故间接原因： 违章指挥、违章作业； 未按规定对工人进行安全培训，从业人员 缺

7、乏专业知识，安全操作技能差； 安全生产管理混乱、安全生产责任制落实不到位、 安全管理制度不完善、安全措施不落实； 安全评价报告不完善； 设备安装不合理、设备布局和安全通道不规范。w6、浙江巨圣氟化学有限公司爆炸事故w 2006年3月31日，浙江巨圣氟化学有限公司在新产品中试过程中发生反应釜爆炸，事故造成5人死亡、2人受伤。w 事故直接原因：在新产品中试过程中，扩大四氟二碘乙烷投料量，导致反应釜氧含量超标，压力异常引发爆炸。w 事故间接原因： 违章指挥，违规操作； 生产工艺不成熟； 擅自改变试验方案； 设备设计、制造存在缺陷； 安全管理制度不健全、不落实； 员工的安全培训不到位。w7、中石油南京

8、化学工业有限公司爆炸事故w 2006年4月25日，南京化学工业有限公司合成气部，在15万吨/年合成氨装置净化系统1#电除尘器检修动火时发生爆炸，事故造成4人死亡、1人受伤。w 事故直接原因：该电除尘器在检修过程中，在系统不具备动火的条件下，相关员工违章、违规在禁火区域使用喷灯熔焊电缆接地线，导致明火与泄漏的可燃气体接触，致使1#电除尘器发生爆炸。 w 事故间接原因： 违章作业； 动火作业制度执行不到位； 安全管理薄弱，现场监督不到位； 员工安全意识教育不到位。w8、福建田源生物蛋白科技有限公燃爆事故w 2006年6月27日，福建田源生物蛋白科技有限公司在停产检修时，浸出车间浸出器（非压力容器，

9、为食用植物油脂生产专用设备）发生燃爆，事故造成9人死亡、2人受伤。w 事故直接原因：检修工人违反工艺操作规程，在检修时未按要求对浸出器内的易燃易爆料清理和消溶，在浸出器内安装刮板时，因撞击产生火星，造成燃爆事故。w 事故间接原因： 违章作业； 企业安全生产责任制不落实； 员工未经专门的安全培训； 企业安全管理薄弱； 未按规定办理消防、“三同时”竣工验收手续； 相关监管部门安全监管不到位。w9、江苏盐城氟源化工有限公司爆炸事故w 2006年7月28日，盐城氟源化工有限公司临海分公司在2，4二氯氟苯试生产过程中发生爆炸，事故造成22人死亡、29人受伤。w 事故直接原因：事故直接原因：由于氯化塔冷凝

10、器在断水状冷凝器在断水状况下况下，没有采取停车措施，违章指挥，盲目操作，错误地将氟化料长时间升温，造成塔釜内以二硝基物为主的氟化料在高温状态下过热剧二硝基物为主的氟化料在高温状态下过热剧烈分解引发爆炸烈分解引发爆炸。 w 事故间接原因： 违规新建项目； 盲目组织试生产； 生产工艺来源不明，工艺技术交底不清； 未下发正式的工艺操作规程和安全规程； 未进行工艺技术和安全操作培训； 设计、施工、建筑、设备、设施不符合有关标准、规范； 边建设边生产边试车，现场劳动组织混乱； 有关部门监督检查不力。w10、天津宜坤精细化工公司爆炸事故w 2006年8月7日， 天津市宜坤精细化工科技开发有限公司硝化车间反

11、应釜发生爆炸，事故造成9人死亡、3人受伤。w 事故直接原因： 5号硝化反应釜在滴加浓硫酸过程中，因滴加速度控制不当，使釜内局部化学反应热量迅速积聚，又未能及时进行冷却处理，导致5号硝化反应釜发生爆炸硝化反应釜发生爆炸。5号反应釜爆炸的冲击力及爆炸碎片引起4号、6号、3号反应釜相继爆炸。w 事故间接原因： 违章操作，操作工擅自离岗； 盲目组织试生产； 生产工艺不成熟，未经技术鉴定； 未经正规设计； 企业在定岗、定员上存在严重缺陷； 企业对隐患不重视，发现问题后整改不力； 企业安全教育培训制度不落实，上岗人员 未经专业培训。w11、江苏昆山市康大医药化工公司爆炸事故w 2007年1月13日，昆山市

12、康大医药化工有限公司硝酯车间熔融反应釜发生爆炸，事故造成7人死亡。w 事故直接原因：操作工在操作硝酯车间熔融硝酯车间熔融反应釜反应釜时，为了加快熔化速度，开大供汽阀门，导致温度上升，造成反应釜爆炸。w 事故间接原因：非法生产；违章作业；擅自改变生产工艺；未经正规设计；未经有关部门批准、验收；企业安全管理不严、安全制度不完善。w12、江苏东台友顺精细化工有限公司爆炸事故w 2007年3月16日，东台市友顺精细化工有限公司在新产品试生产过程中反应釜发生爆炸，事故造成4人死亡、1人受伤。w 事故直接原因：乙氧基甲叉基丙二腈粗品过度蒸馏致高沸物堵塞填料层，导致蒸馏釜内压增大，发生物理爆炸，并引发物料的

13、燃烧和化学爆炸。 w 事故间接原因： 非法生产； 盲目组织试生产； 生产工艺来源不明，无成熟生产工艺； 企业安全管理混乱； 员工未经专门安全教育培训。w13、山东省青岛恒源化工有限公司爆炸事故w 2007年4月26日，青岛恒源化工有限公司苯胺厂在对混酸罐区进行管线施工作业时发生爆炸，事故造成3人死亡。w 事故直接原因：混酸配管中的易燃易爆气体遇明火发生爆炸。 w 事故间接原因： 违章作业； 动火作业制度执行不严； 危险作业票证不规范； 专职安全管理人员、化验员、现场操作工 安全技术素质低。w14、中化沧州大化TDI有限公司爆炸事故w 2007年5月11日，中国化工集团公司沧州大化TDI （甲苯

14、二异氰酸酯）有限责任公司TDI车间硝化装置发生爆炸，事故造成5人死亡、80人受伤。w 事故直接原因： TDI车间的硝化装置在生产过程中，一硝化系统在处理系统异常时，酸置换操作使系统硝酸过量，甲苯投料后，导致一硝化系统发生过硝化反应，生成本应在二硝化系统生成的二硝基甲苯和不应产生的三硝基甲苯（TNT）。因一硝化静态分离器内无降温功能，过硝化反应放出大量的热无法移出，静态分离器温度升高后，失去正常的分离作用，有机相和无机相发生混料。混料流入一硝基甲苯储槽和废酸储罐，并在此继续反应，致使一硝化静态分离器和一硝基甲苯储槽温度快速上升，硝化物在高温下发生硝化物在高温下发生爆炸。爆炸。w 事故间接原因：

15、生产、技术管理混乱； 工艺参数控制不严； 异常工况处理时没有严格执行工艺操作规程； 员工技术培训不够，操作人员对异常工况处理缺乏经验； 工厂布局不合理； 消防水泵设计不合理； 有关部门监督检查不到位。w15、山东省德齐龙化工集团公司爆炸事故w 2007年7月11日，山东省德州市德齐龙化工集团有限公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目试生产过程中发生爆炸，事故造成9人死亡、1人受伤。w 事故直接原因：2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题，导致发生物理爆炸。 w 事故间接原因： 未经设立安全审查，违规建设项目； 没有制定周密的试生产方案，盲目

16、组织试生产； 建设项目工程管理混乱； 对安全监管部门停止施工和停止试车的监管指令执行不力。w16、上海浦三路油气加注站储罐爆炸事故w 2007年11月24日，中石油上海销售分公司租赁经营的浦三路油气加注站，在停业检修时发生液化石油气储罐爆炸，事故造成4人死亡、30人受伤。w 事故直接原因：在进行管道气密性试验时，没有将管道与埋地液化石油气储罐用盲板隔断，液化石油气储罐用氮气压完物料后没有置换，导致液化石油气储罐与管道系统一并进行气密性试验，罐内未置换干净的液化石油气与压缩空气混合，形成爆炸性混合气体，因现场同时进行电焊动火作业，电焊火花引发试压系统发生化学爆炸，导致事故发生。 w 事故间接原因

17、： 违章作业； 以包代管； 层层转包； 检修计划不周密，施工过程中随意多次 增加检修项目却不及时修改检修施工方案； 检修组织上管理混乱，安全意识差。w 17、江苏联化科技有限公司爆炸事故w 2007年11月27日，江苏联化科技有限公司在重氮盐生产过程中反应釜发生爆炸，事故造成8人死亡、5人受伤。w 事故直接原因：5000升重氮化反应釜内重氮化盐在保温初期，由于操作工未将蒸汽进汽阀门关闭到位，造成仍有蒸汽持续进入反应釜夹套，使反应釜内重氮化盐的温度不断上升，重氮化盐的温度不断上升，引起剧烈分解引起剧烈分解，最终导致化学爆炸。w 事故间接原因： 操作工对釜温的监控不到位； 现场抢险处置不当； 企业

18、安全管理不力，安全责任制未落实，劳动 组织不合理，岗位职责不清，制度执行不严； 企业技术管理不到位，工艺操作规程、安全操作 规程不严密，安全操作技能培训不够； 未能及时对反应釜采取紧急排空措施； 没有异常情况下超温、超压等报警装置； 火灾、爆炸应急预案不完善，没有针对性。w18、浙江湖州菱化实业股份有限公司爆炸事故w 2007年11月28日，浙江湖州菱化实业股份有限公司在亚磷酸二甲酯生产过程中发生爆炸，事故造成3人死亡。w 事故直接原因：甲醇自动进料系统发生故障导致了甲醇进料长时间中断，造成另一反应物料三氯化磷进料过量，过量的三氯化磷经反应釜进入粗酯受器并与粗酯中残留的甲醇发生反应，产生了大量

19、的气体（主要为氯化氢、氯甲烷）和反应热，导致粗酯受器盖子炸飞。冲出的大量气体遭遇爆炸过程中产生的火星以及大量的三氯化磷遇水，继而引发后续的爆炸和燃烧，产生大量的刺激性气体，造成现场操作工在逃生过程中窒息。w 事故间接原因： 工艺控制自动化水平不高； 企业安全投入不足； 企业安全管理薄弱； 事故应急设施和应急能力不足。w19、山西晋安科贸有限公司爆炸事故w 2008年1月7日，山西省太原市山西晋安科贸有限公司在拆除废旧化工原料储罐时发生爆炸，事故造成4人死亡、4人受伤。w 事故直接原因：由于储罐区内通风不畅，储罐中散发的易燃易爆气体积聚遇明火发生爆炸。 w 事故间接原因： 无资质违章施工； 违章

20、作业，盲目动火； 动火作业制度执行不严格； 安全生产责任制不落实，安全管理薄弱。w20、云南云天化化工股份有限公司爆炸事故 w 2008年1月13日，云南省昆明市云天化国际化工股份有限公司三环分公司硫磺仓库发生爆炸，事故造成7人死亡、32人受伤。w 事故直接原因：在用输送机传送皮带将硫磺送入硫磺库的作业过程中，地坑中的硫磺粉尘达到爆炸极限后遇火发生爆炸。 w 事故间接原因： 违章作业； 对冬季化工安全生产的特点认识不够， 没有采取必要的安全防护措施； 企业抢任务赶工期，忽视安全生产， 放松安全管理。w21、广西维尼纶股份有限责任公司爆炸事故w 2008年8月26日，广西壮族自治区河池市宜州市广

21、西维尼纶股份有限责任公司发生连续爆炸，事故造成20人死亡、60人受伤。w 事故直接原因：反应液CC-601C储罐气相部分气相部分是以乙炔为主的可燃气体,与进入罐内的空气混合形成爆炸气体,并从液位计钢丝绳孔逸出,被钢丝绳与滑轮升降活动产生的静电火花引燃导致罐内气体发生爆燃.随后,罐内大量可燃液体和乙炔漏出,形成蒸气云向厂区扩散, 遇火源发生波及全厂的大爆炸和火灾。 w 事故间接原因： 对易燃易爆危险化学品生产、工艺管理不严； 厂区布局不合理，设计不规范； 生产工艺落后，设施设备简陋，设备管理混乱； 易燃易爆的危险品储存区域无气体泄漏监控报警 设施，自动化控制水平低； 安全生产责任制不落实，安全管

22、理工作薄弱； 企业和有关部门隐患排查治理不细致、不彻底。广西维尼纶广西维尼纶“8.26”8.26”爆炸事故现场爆炸事故现场罐区罐区w22、辽宁金航石油化工有限公司爆炸事故w 2008年9月14日，辽宁省辽阳市灯塔市金航石油化工有限公司发生反应釜爆炸，事故造成3人死亡、2人受伤。w 事故直接原因：在滴加异辛醇进行硝化反应的过程硝化反应的过程中，当班操作工违章脱岗，反应失控时，没能及时发现和处置，导致反应釜内温度、压力急剧上升，釜内物料从反应釜顶部的排放口喷出，喷到成品库房内的可燃物上，导致着火，引发成品库内堆积的桶装硝酸异辛酯爆炸，并引起厂内其他物料爆炸、燃烧。 w 事故间接原因： 违章作业，操

23、作工擅自离岗； 硝化反应釜没有装备高温报警和高温联锁停车及超温时自动排料装置； 冷冻盐水系统也没有自动调节装置 企业安全生产责任制不落实，安全管理薄弱； 安全制度不完善，安全意识差。w23、江苏常熟赛礼隆科技有限公司爆炸事故w 2009年1月12日，常熟市赛礼隆新能源材料科技有限公司生产车间发生蒸馏釜爆炸，事故造成3人死亡、6人受伤。w 事故直接原因：生产烯丙醇钠配比不当，导致在反应后氢氧化钠过量，后未清洗塔釜，直接投入AGE（烯丙基缩水甘油醚）进行蒸馏，在此过程中AGE和釜内的氢氧化钠激烈反应导致AGE爆聚进而引发爆炸。w 事故间接原因： 非法储存、使用、生产危险化学品； 直接从实验室小试放

24、大到工业化生产， 盲目组织试生产； 主要负责人安全法制意识严重淡薄，违章指挥； 未组织制定AGE产品生产作业岗位的安全操作 规程及应急救援预案； 未对企业生产管理人员、技术人员及作业人员 进行专门的生产技术和安全教育培训； 采用英文字母代替具体的化学品名称、进出原料 不通过公司财务账册等手段，刻意逃避有关部门监管。w二、中毒窒息事故案例w 近五年来，省外7起较大以上化工中毒窒息事故案例。w1、山东武城康达化工有限公司中毒窒息事故w 2006年8月4日，武城康达化工有限公司一分厂甲氧基乙酸车间在正常生产过程中，1名操作工由人孔处进入2反应釜内操作时发生中毒窒息，企业组织抢救时，在无任何防范措施的

25、情况下，先后多人进入反应釜内施救，导致多人中毒窒息，事故造成4人死亡、4人受伤。w 事故直接原因：反应釜内二氧化氮浓度高、氧含量低，员工进入后产生中毒窒息。 w 事故间接原因： 员工违章进入反应釜作业； 职工技术素质低，安全意识、技能差； 企业事故应急救援措施存在缺陷； 在没有采取任何防护措施的情况下， 盲目施救，造成伤亡扩大。 w2、河南润方特油有限公司中毒窒息事故w 2007年7月14日，河南省洛阳市润方特油有限公司在清理储罐底部残渣时，1名员工在罐内作业时发生中毒窒息，现场员工进行抢救时，在未采取防范措施情况下，先后3人进入罐内施救，导致多人中毒窒息，事故造成3人死亡、1人受伤。w 事故

26、直接原因：长期封闭空间缺氧或存在有毒有害气体造成清理储罐员工中毒窒息。w 事故间接原因： 违章作业，违反操作规程，未对罐内气体 进行分析检测，未采取安全防护措施， 直接进入储罐作业； 安全教育培训工作不力，职工缺乏安全 意识和基本的应急常识及自救互救能力； 企业应急预案针对性不强，不能有效指导 应急救援工作； 在没有采取任何防护措施的情况下， 盲目施救，造成伤亡扩大。 w3、山西太原华原化工有限公司中毒事故w 2008年1月1日，山西省太原华原化工有限公司焦油加工车间在组织清理燃料油中间罐时，1名员工进入罐内作业时发生硫化氢中毒，另2名员工随即下罐施救也发生中毒，事故造成3人死亡。w 事故直接

27、原因：长期停用的燃料油中间罐中的硫化氢气体浓度超标造成中毒事故。w 事故间接原因： 违章指挥，违章作业； 进入受限空间作业制度执行不严； 企业管理人员和作业人员对作业场所的 危险性认识不足，安全意识、技能差； 在没有采取任何防护措施的情况下， 盲目施救，造成伤亡扩大。 w4、重庆特斯拉化学原料公司中毒窒息事故w 2008年1月9日，重庆市重庆特斯拉化学原料有限公司铁氧体颗粒生产车间在铁氧体颗粒生产厂房内进行菱锰矿和稀硫酸反应的中间试验，1名员工下到循环水池边去关闭反应罐底阀时中毒窒息，多人进行施救时相继发生中毒窒息，事故造成5人死亡、13人受伤。w 事故直接原因：中试试验中菱锰矿和稀硫酸反应生

28、成的含有硫化氢的二氧化碳气体从反应罐进料口和搅拌器连接口逸出，在反应罐下部的循环水系统形成集聚，员工下池操作时造成中毒窒息。w 事故间接原因： 违章指挥，违章操作； 企业安全管理薄弱，对中间试验没有进行 危险有害因素辨识，对中试产生的气体组 成和危害缺乏认识，没有采取必要的通风 措施； 安全培训不到位，员工安全意识差； 在没有采取任何防护措施的情况下， 盲目施救，造成伤亡扩大。 w5、河南中原大化集团有限公司窒息事故w 2008年2月23日，河南省濮阳市中原大化集团有限责任公司新建年产30万吨甲醇项目，在试生产准备过程中进行设备清扫时，正在煤灰过滤器中进行除锈作业的1名员工发生窒息，多人进行施

29、救时相继发生窒息，事故造成人死亡、人受伤。w 事故直接原因：在调试氮气储罐的控制系统时，连接管线上的电磁阀误动作打开，使氮气储罐内的氮气串入煤灰过滤器下部膨胀节吹扫氮气管线，由于该管线的两个阀门中的一个没有关闭，另一个因阀内存有施工遗留杂物又关闭不严，氮气窜入煤灰过滤器中，导致煤灰过滤器内氧含量迅速减少，造成正在作业的员工发生窒息事故。w 事故间接原因： 违章作业； 试生产过程安全管理不严； 进入受限空间作业制度执行不严； 没有制定试生产应急预案； 建设项目施工层层转包； 在没有采取任何防护措施的情况下， 盲目施救，造成伤亡扩大。 w6、云南昆明安宁齐天化肥有限公司中毒事故w 2008年6月1

30、2日，云南省昆明市安宁齐天化肥有限公司在脱砷精制磷酸试生产过程中发生硫化氢中毒，企业组织抢救时，在未启动应急预案、未采取防范措施的情况下进行施救，结果导致多人中毒，事故造成6人死亡、29人受伤。 w 事故直接原因：脱砷精制工艺设计存在缺陷，硫化钠水溶液配置槽出口管道没有配置能够自动显示和控制硫化钠水溶液流量的装置，只能靠作业人员观察液位下降的速度，通过手动调节阀门来控制硫化钠水溶液的流量，而正是由于这个阀门失控，导致硫化钠水溶液配置槽中的硫化钠水溶液全部流入磷酸槽，产生大量硫化氢。而磷酸槽顶又未封闭，也没有配备有害气体收集处理设施和检测（报警）仪器，致使反应产生的硫化氢气体迅速在空气中扩散。

31、w 事故间接原因： 非法建设项目； 没有正规设计、未经安全许可、没有安全设施 的情况下，自行组织设备制作、施工，擅自 安装、改造； 工艺设计存在缺陷，无相应的操作规程； 直接将实验工艺用于工业生产，盲目组织试生产； 试生产安全管理混乱，边施工、边组织试生产； 试生产过程中没有任何安全措施，没有应急预案； 操作人员安全意识差，在阀门失控后，没有采取 应急措施； 在施救过程中未采取防范措施，盲目施救， 导致伤亡扩大。 w7、内蒙古中盐吉兰泰氯碱化工公司中毒事故w 2009年3月1日，内蒙古自治区阿拉善盟中盐吉兰泰氯碱化工有限公司在调试炉气净化装置除尘器过程中，1名工人一氧化碳中毒晕倒，另外8人未采

32、取任何安全防护措施的情况下盲目施救，事故造成3人死亡、6人受伤。w 事故直接原因：炉气净化装置除尘器的封闭空间中存有超浓度的一氧化碳气体。 w 事故间接原因： 违章作业； 安全管理混乱，安全措施不落实； 部分工程项目层层转包，安全监管缺失； 企业安全培训工作不到位，职工缺乏安全常识 以及基本的自救互救知识和能力； 安全投入不足，没有为作业人员配备必要的防护 装备，也没有配备相关检测监控仪器； 制定的应急预案可操作性差，未进行应急演练； 在施救过程中未采取防范措施，盲目施救， 导致伤亡扩大。 第二部分 事故原因与地域综合分析w 将23起爆炸事故和7起中毒窒息事故的直接和间接原因进行综合与归类分析

33、，可以总结出一些共性原因，对吸取事故教训、防范类似事故、促进安全生产、加强安全监管有启示作用。w一、爆炸事故共性原因归类分析w 主要从：本质危险程度、本质安全程度、生产环节、企业安全管理、安全监管职责等方面进行归类分析。w1、从本质危险程度上归类分析w 涉及硝化、氟化、氧化以及易燃易爆气体（氢气）等危险性较大的生产工艺中，物料发生化学爆炸或易爆气体遇明火爆炸的类型事故高发，因为这类化学物质从本质上就是危险程度较高，稍有疏忽就可能引发爆炸。w 在23起爆炸事故中，有有16起（其中有7起是硝化类反应）是因化学物质发生放热反应后引发化学爆炸和易爆气体爆炸。 w2、从本质安全程度上归类分析 危险工艺的

34、装置自动化控制水平低，通过手工控制投料、温度、压力时，由于违章操作或麻痹大意，就可能造成物料过量或升温、升压而导致化学反应加剧，因失控引发的事故多。w 在23起爆炸事故中，有12起事故是由于人工在控制投料、温度和压力时因操作不当、麻痹大意、擅自离岗、违章作业导致反应失控而造成事故。 因工艺技术不可靠或来源不明、未经正规设计或设计不规范是造成事故的一个重要原因。w 在23起爆炸事故中，有9起事故涉及到工艺技术不可靠、来源不明、生产工艺交底不清等工艺方面或者未经正规设计、设计不规范等设计缺陷方面的原因。 w3、从生产环节上归类分析 试生产环节的事故多。w 在23起爆炸事故中，有9起事故发生在试生产

35、环节（7起中毒窒息事故也有2起是发生在试生产环节）。 非法违法生产或违规建设中的事故多。w 在23起爆炸事故中，有9起事故属于非法、违法生产或者违规建设。w4、从企业安全管理上归类分析 违章作业、企业安全生产主体责任不落实（包括：责任制不落实、安全制度不完善、安全投入不足、安全措施不到位、安全培训不到位、安全技术素质低、安全意识差等）是造成事故多发的最根本原因。w 在23起爆炸事故中，绝大多数事故都是违章作业和企业主体责任不落实而造成的。 动火作业环节容易引发事故。w 在23起爆炸事故中，有5起事故是因违章动火、动火作业制度执行不严、现场操作人员安全技术素质低而引发事故。 因应急预案不完善、缺

36、乏针对性和应急救援不当是造成事故扩大的主要原因。w 在23起爆炸事故中，有4起事故是因这方面原因造成事故和后果扩大。 w5、从政府安全监管职责上归类分析 政府监管部门工作不落实、监督检查不力、监管措施不到位是导致事故发生的间接原因之一。w 在23起爆炸事故中，有6起事故确定了政府监管部门的间接责任。 政府监管部门总结事故教训不够、工作措施针对性不强、行政执法不严也是造成事故的间接原因之一。w 在23起爆炸事故中，类似事故、重复事故多发，且反复出现，监管部门未全面采取强有力的针对性措施加以控制。 w二、中毒窒息事故共性原因归类分析 1、违章作业、进入受限空间作业票制度执行不到位、从业人员安全素质

37、低和安全意识差是引发中毒窒息事故的重要原因。l 7起中毒窒息事故都由这一个原因诱发。 2、从业人员缺乏危化品基本知识、应急救援体系不健全、未采取防范措施盲目施救是导致中毒窒息伤亡扩大的主要原因。l 7起中毒窒息事故都是因施救中不采取任何防范措施，前仆后继救人，结果造成伤亡扩大。 w三、事故发生的地域上归类分析w 苏、鲁、浙3省较大以上的事故多发。w 在23起爆炸事故和7起中毒窒息事故中，有15起事故发生在江苏、山东和浙江，占30起事故总量的一半。其中：江苏8起、山东5起、浙江2起。w 这是因为3省危化品生产经营单位的数量位列全国前列，特别是3省小化工企业数量总和超过了全国小化工总量的50%以上

38、，因此事故概率要比其他省份高。也正是因为3省化工企业点多面广、事故多发，因此成为国家总局监管的重点地区。3省也在加强危化品安全监管方面探索出了不少好的做法。如：江苏在全省范围开展为期3年的化工企业全面、全方位的专项整治工作。最近两年，3省都在大力推进自动控制改造工作、提高从业人员素质、实施分类监管、实行专家检查制度方面也都有一些创新。 第三部分 事故教训吸取w 事故调查处理遵循“四不放过”原则，是对事故单位和事故责任人员的一种教训吸取和责任追究，但事故教训更重要是举一反三。w 将事故原因和责任追究情况进行广泛学习和宣传，有利于更多的企业和员工从中吸取事故教训，进一步强化安全管理、加大安全投入、

39、提高安全意识，杜绝类似事故，促进安全生产。w 将事故原因进行综合和归类分析，可以掌握企业安全现状和总结出共性问题，有利于政府监管部门制定针对性措施，加强薄弱环节安全监管。w一、企业应当吸取教训，真正做到举一反三，控制尤其要防范较大以上事故发生 1、事故单位应当深刻吸取教训，杜绝重复事故发生，变“教训”为“动力”。 化工企业无论事故大小，都要按照“四不放过”原则 ，查明事故原因，分清事故责任，总结事故教训，切实采取措施。企业发生了事故尤其是发生了较大以上事故，都存在种种原因，都有各种各样教训，都将提出一些防范措施，最后还会追究一批人。这些对企业今后改进安全生产工作、杜绝重复事故发生，无疑起到极大

40、的促进作用。因此，一些事故单位通过吸取教训，把“坏事”变成“好事”。当然也有少数企业也会因为事故而导致关停。 2、所有化工企业必须要举一反三，防范类似事故发生，增强安全责任意识。 事故既是血的教训，也是带血的经验。一旦发生化工事故，所有化工企业都要从中吸取教训，举一反三，不断加强和改进自身的安全生产工作，防范类似事故发生，更要进一步增强安全生产主体责任意识。而对事故进行通报是企业吸取教训的有效方法之一。 国家总局和省局对每一起较大以上事故都下发专门通报，总结教训，提出措施，并要求及时传达到每个企业或者相关企业。目的就是让所有化工企业能对照事故，吸取事故中的教训。 今后，各地对本地的大小化工事故

41、都要及时进行通报，让企业能吸取教训、举一反三。 3、企业主要负责人能否真正吸取事故教训是关键，监管部门要利用好事故通报。 企业主要负责人安全生产主体责任意识的高低，决定企业安全状况的好坏。当前，在多数企业主要负责人普遍存在安全生产主体责任意识不强的情况下，每一起事故都是对企业主要负责人安全生产主体责任意识的一次警醒。因此，各地在通报事故时，既要通报事故原因和教训，更要向企业主要负责人通报事故的调查处理情况。诸诸如：某企业发生事故后被责令关闭、某主要负责人被追究刑事责任、某企业被给予从重的经济处罚等，最需要通报给企业主要负责人。 还可以组织负责人到事故现场进行现场教育、集中学习和讨论事故通报，这

42、样也能引起企业主要负责人的重视，才能达到真正吸取事故教训的效果。 w二、监管部门应当认真总结事故教训，在工作中采取针对性措施，加强监管w 监管部门要通过对众多事故原因进行认真剖析和归纳，总结出事故中一些基本的、共性的原因，这样有利于在监管工作中对症下药，采取针对性、行之有效地措施或者制定出治本之策，达到控制和减少较大事故的目的。w 在危化品安全监管上，江苏就有多项重点工作是通过事故教训的吸取与总结，为了防范和减少较大以上事故而采取的针对性措施。w 为什么要提高化工企业自动化控制水平呢？w 是因为多数化工企业爆炸事故是由于生产装置的自动化控制水平低，手工在控制投料、温度和压力时因操作不当、麻痹大

43、意、擅自离岗、违章作业导致反应失控而造成事故。江苏的教训尤为深刻，多起较大以上事故都是因此而发生。 为此，省局在两年前的化工企业安全专项整治工作中，在许可证的发证条件中，对危险工艺的生产装置是否采取自动化控制水平提出了明确规定，要求化工生产企业凡涉及硝化、氯化、氟化、氨化、磺化、加氢、重氮化、氧化、过氧化、裂解和聚合等11种具有较高危险性的生产工艺，必须要实现工艺装置的自动化控制，不具备自动化控制条件的企业必须在限时内进行改造。省局最近还将专门下发文件，对自动化改造工作进行专门要求和工作规范。w 为什么选择这11种危险生产工艺呢？w 是因为涉及硝化、氟化、重氮化、氧化等危险性较大的生产工艺中，

44、物料发生化学爆炸的事故高发。 案例中列举的江苏8起爆炸事故中，有6起是因化学物质（其中有硝化、氟化、重氮化、氧化等）发生放热反应后引发爆炸。 省局列举的这11种危险生产工艺，是根据江苏化工生产企业的现状和事故多发的情况，经专家分析确认的危险性较大生产工艺。 w 为什么要加强试生产环节的安全管理呢？w 是因为试生产环节的事故多发。这也是化工生产的特点和特殊性决定的，化工企业在试产和开停车过程中最容易发生事故。 为此，现在针对试生产环节，国家出台的文件中规定要进行试生产方案备案，并对企业在试生产前提出了很严格的要求。 省局还专门下发了关于做好停产停业化工生产企业安全生产工作的通知，也是为了防范化工

45、企业开停车时发生事故。 w 为什么设计审查强调对生产工艺的把关、 化工设计强调必须有资质呢？w 是因为工艺技术不可靠或来源不明、未经正规设计或设计不规范是造成事故的一个重要原因。 目前，私下交易的生产工艺较多；偷梁换柱、偷偷转让的生产工艺较多；从小试直接放大到工业化生产的非成熟性生产工艺较多；来路不明的生产工艺较多；因此，对生产工艺的来源和工艺的成熟性提出把关也是不得于而为之。 化工企业的厂区布局和生产、储存设施、装置有严格标准和规范要求，所以在设计时提出必须是经有资质的单位进行正规设计。 目前，江苏很多小化工企业尤其是危化品生产企业内部安全间距不符合标准和规范要求，主要问题出在：一是未经正规

46、设计；二是私自增加构筑物或改扩建。这是省局在安全生产许可证条件审查中严格把关的一项重点内容。 今年省局将组织一次危化品生产企业内部安全间距的专项检查，各地也要安排专项检查，推动企业把安全间距整改到位。w 为什么要打击非法违法生产经营行为呢？w 是因为非法违法生产或违规建设的事故多。造成事故多发的主要原因是非法违法生产经营活动基本都为：仓促建设、简易上马、逃避监管、急功近利。w 省局为控制此类事故专门下发了关于严禁非法生产使用危险化学品的通知。w 今年在国家安全监管总局确定的“三项行动”中，其中一项重点内容就是打击非法违法生产经营行为。 w 为什么近两年来制定一系列措施，重点推动企业安全生产主体

47、责任的落实呢？ 是因为违章作业、企业主体责任不落实是造成事故多发的最根本原因。 为此，省局先后制定颁布了：关于规范危险化学品生产企业从业人员安全生产基本从业条件的意见、化工生产企业主要负责人安全生产履职情况定期报告制度（试行）、关于建立化工生产企业专家安全检查制度的指导意见（试行）、关于危化品从业单位开展安全标准化工作的意见，以及严格建设项目“三同时”、严格落实安全经济政策等，这些都是为了推动企业安全生产主体责任的落实。最近，省政府转发省安监局“关于进一步加强危险化学品安全生产工作的实施意见”中，也对企业主体责任落实提出了很多要求。安全生产主体责任在企业真正落实了，事故就能够得到有效控制。 w

48、 为什么对企业进行监督检查时要重点检查企业动火作业、进入受限空间作业等主要危险作业票证制度执行情况呢？w 是因为动火作业环节和进入受限空间作业环节容易引发事故。w 是因为企业在执行危险作业票证制度时存在着不同程度的问题，有的甚至存在事故隐患。w 今年初国家安监总局颁发了8大危险作业安全规范的行业标准，各地要在化工企业全面地推行，重点是把动火作业和进入受限空间作业两个规范在企业层面落实好。 w 为什么要强调加强应急管理、增强应急预案的针对性、提高应急救援的科学性呢？w 是因为应急预案不完善、缺乏针对性和应急措施、应急救援不当是造成事故伤亡扩大的主要原因。w 是因为员工缺乏危化品基本知识、应急救援

49、体系不健全、未采取防范措施盲目施救是导致中毒窒息事故伤亡扩大的主要原因。w 省局最近将出台危化品应急管理方面的专门文件。w三、在事故行政责任追究上，安监部门需要从监管工作方面加以改进和提高w 1、遵守工作标准，确保监管到位。 安监部门属于新生部门，成立时间不长，在监管工作上暂时还没有制定出统一的安全监管、监督检查工作标准。 职责范围？监管什么？如何监管？都没有界定清楚、也没有工作标准，因此就无法衡量怎么叫监管到位。也只因为没有工作标准，出了事故在责任追究时就没有办法界定安全监管是否到位。 所以，“监管不到位”已经是生产安全事故行政责任追究中惯于安监部门行政责任的一个常用词。 因此，自上而下制定监管工作的定性和定量工作标准，是保障安监部门“怎么监管”、“监管什么”、“如何到位”的根本性措施之一。 为了监管工作有标准、有规范，省局在危化品安全监管中率先进行了尝试，制定了关于规范全省危险化学品生产企业安全生产监督检查工作的意见，自2007年下半年起在全省开始实施。这个工作意见就是为了解决工作标准和工作规范问题。从目前执行情况看，只因为江苏有了这个工作标准，与其他地方没有工作标准相比，安全监管工作规范得多、监管效果明显得多、责任追究要少得多。w 2、规范工作方法，确保证据有力。 安监部门独立建制也有五年多了，有些监管人员从事监管工作还要更长一些。但是，一些基层的安全监管人员在实际监管工