医院科主任月度考核细则医技

1、附件四： 2011年科主任月度考核细则（医技）（总分100分）项 目基本要求主要内容标准分考核方法扣分标准基本职责（25分）科主任是科室医疗质量管理第一责任人。建立健全科室质量管理小组、职能明确科室有质量管理小组，定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作3查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况无质量管理小组扣3分；不按时活动扣2分；科主任抓医疗质量不到位，不落实，发现医疗问题不及时处理扣1分学习各项规章制度和技术操作规程每月至少组织一次科内学习各项规章制度和技术操作规程2医务部按上报计划抽查未组织学习扣2分组织科内读片或临床病例讨论分析会每月至少组织一次科内读片或临床

2、病例讨论分析会，未组织不得分2医务部按上报计划检查和抽查未组织学习扣1分/次努力提高工作质量制定参加医疗岗位工作日程，审签重要诊断报告3医务部抽查未制定和参加医疗岗位工作日程扣2分，重要诊断报告未能审签扣2分/次按时组织业务学习每月至少组织一次科内业务学习3医务部查业务学习记录本或按上报学习计划抽查未组织学习扣2分值班制度落实按时排好科室值班表并报医务部2医务部统计未按时完成排班任务或未报医务部扣1分按时参加科主任会议按时参加科主任会议并将内容传达、贯彻、落实2医务部登记，抽查科室人员迟到、缺席扣2分。（参加急诊手术及急诊抢救和履行请假手续者除外）“三甲”医院复评完成“三甲”医院复评所下达的指

3、令性任务4医务部检查不按时完成扣2分，未完成扣4分完成公立医院改革重点工作按规定开展临床路径、肿瘤规范化治疗，实施电子病历，制定诊疗规范4医务部检查不开展不得分，不按时按进度各扣2分科室管理和制度落实（40分）诊疗操作规范执行制定并严格执行本专业诊疗操作规范4医务部统计和现场检查对照各科操作规范，发现一起违反操作规范扣1分，出现不良后果扣4分认真执行医疗质量管理核心制度首诊负责制2病人投诉，门诊科室举报推诿或拒收病人，发生一起扣2分查对制度2病人投诉，门诊科室举报，医务部现场检查违反一起扣1分技术准入制度2医务部统计违反一起扣1分危急值上报制度6医务部检查违反一起扣1分院内外会诊制度：急会诊被

4、邀人员随叫随到（10分钟内），普通会诊在48小时内完成。院外会诊：需经医务部同意。2医务部检查和各科室反馈情况院内会诊：急诊10分钟以内到位，普通会诊24小时到位发生一次违规，扣1分，院外会诊未经医务部同意扣2分值班、交接班制度：非上班时间应安排人员值班。交接班时，并做好交班纪录。值班医师夜间必须在值班室留宿2现场检查或检查值班薄发现执行不力一次扣0.5分，值班脱岗一次扣2分保障设备安全运行定期检查安全措施、消毒隔离、设备保养、防护保健等工作的执行情况，严防差错事故的发生2医务部月检查和抽查无检查计划扣2分，有计划无检查扣1分建立并负责保管每台大型医疗设备好技术资料档案设备资料、安装经过、运转

5、数据、防护效能检测结果、定期维修记录、违章操作经过记录、机器零件损坏情况及修配经过，包括隐患的估计、预测及防止、建议、设想等。1医务部月检查和抽查缺一项扣1分医技科室工作质量控制为每台大型医疗设备制订质控指标、技术操作规程和岗位技术工作制度。1医务部月检查和抽查未制订质控指标、技术操作规程和岗位技术工作制度。缺一项扣1分/台各种检查及时急诊病例随到随查，及时报告。 2医务部、门诊部核查及病人投诉报告不及时扣1分，造成后果扣2分报告单书写质量各种检查结论准确、规范2医务部月检查和抽查一份不合格扣1分，严重缺陷扣2分病历书写规范制度严格执行江苏省病历书写规范 4现场检查或检查现住院病历和出院病历科

6、内合计2张以上不合格医技报告单扣1分，4张以上扣2分，6张以上扣4分医疗不良事件报告严格执行医疗不良事件报告制度2医务部统计及时报告加1分/次，及时报告避免严重后果的加3分/次，报告不及时扣1分/次，隐瞒不报扣2分质控信息直报每月及时准确填报省医院管理协会质控信息表1医务部统计未按时完成相关专业质控任务扣1分行为规范严格执行医院各项工作制度2现场检查和医务部统计未按规定门诊，有上班迟到、早退、上班时间做与工作无关的事扣1分（注：打牌、下棋、听音乐、玩电脑游戏、看电视等），有上班时间不在位扣2分外出请假制度严格执行请消假制度1现场检查和医务部统计科室人员离开镇江三天以上未备案和科主任离开镇江未备

7、案的扣1分/次 医院组织的各种培训学习和三基考试按时参加并保质保量完成各种培训学习和考试任务2现场检查和医务部统计培训无故缺席扣0.5分/人次，三基考试不及格扣1分/人次，三基考试不参加扣2分/人次科教管理（10分）做好实习带教工作安排有教学能力者担任带教工作，制定带教计划，严格实习生管理及考勤，强化带教：每周一次教学查房、每两周一次实习生讲座、每月两次实习生病例讨论，加强对实习生的出科考核3查教学记录本、实习生考勤登记、实习生讲座、教学查房、病例讨论登记本、出科考核登记及考核材料查实习生考勤登记本，缺1人次扣0.5分，查实习生讲座、教学查房、病例讨论登记本，缺一次扣0.5分，查出科考核登记及

8、考核材料，未考核或材料不完善的扣1分安排人员参加见习或实验教学按教学日历安排人员参加见习或实验教学，不得迟到、不得早退3随机抽查，学校反馈未按下达的教学任务安排人员教学，一人次扣2分；迟到或早退一人次扣1分；出现轻、中、重教学事故分别扣1、2、3分/次落实住院医师规范化培训工作按照住院医师规范化培训及轮转计划安排青年医师轮转，并加强对轮转住院医师的考核及管理4随机查岗及检查科室排班表，检查科室考核材料未安排住院医师轮转的，每人次扣4分，未按照轮转计划接受住院医师轮转的每人次扣2分，未进行考核及管理的每人次扣2分医疗安全（20分）应积极加强科内安全监督管理，减少纠纷投诉的发生。加强医患沟通，减少

9、、避免医疗投诉发生。20医务部统计1、如发生投诉，经调查核实，确认有事实后，记为有效投诉，一次扣1分。2、如发生投诉，经调查核实与事实不符，记为无理投诉或无效投诉。发生三次无效投诉记为一次有效投诉，扣1分。患者安全目标落实患者安全目标的措施医务部统计未落实，发现一起扣1分积极参与纠纷处理，着力化解矛盾。积极配合医务部，参与纠纷调查、接待、解释、处理。医务部统计1、如一般性纠纷发生后，科室负责人及当事人积极参与，化解纠纷，未影响工作秩序，则按有效投诉处理，一次扣2分。2、如发生一般性纠纷医务部参与调解，当事人及科室负责人不参与，造成处理被动，一次扣5分。3、如发生重大纠纷科室负责人及当事人不积极

10、参与处理，造成纠纷处理困难，一次扣10分。医疗事故查阅医疗事故鉴定书。注：考核处理的时间以鉴定结论确定的月份为准构成一、二级医疗事故负有全部或主要责任的一起扣20分，构成三、四级医疗事故负有全部或主要责任的一起扣15分，构成医疗事故负有次要或轻微责任的一起扣10分院感管理 （5分）建立健全临床科室感染管理小组科室有感染管理小组，科主任为小组组长并全面负责本科室内感染管理工作。小组成员明确自身职责，积极参加相关工作会议，保持本科室台帐资料的完整性与延续性2检查会议记录及科室台帐资料未按时参加医院感染管理工作会议扣1分，台帐资料未按时完成扣1分落实无菌技术操作规范及消毒隔离制度科主任负责管理和指导感染病人和传染病病人的隔离工作，符合隔离要求，规