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文档简介

1、示范文本 仅供参考准批文号： 字（ ）第 号医疗机构申请变更登记注册表医疗机构名称： 张三口腔诊所 （盖章）1114天登记号码： （代码）法定代表人： （章）（主要负责人） 张三 申请日期： 2006年 01月 01日 中华人民共和国卫生部制·1·附表6-1（一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称张三口腔诊所无变更地 址深圳市罗湖区嘉宾花园C-25无变更法定代表人（主要负责人）法定代表人:张三法定代表人:刘三所有制形式私人无变更服务对象社会群众无变更服务方式门诊无变更注册资金（资本）合计： 40万元合计：无变更固定 20万元资金固定资金流动 20万元

2、资金 流动 无变更资金诊疗科目口腔科无变更床位（牙椅）备注·2·附表6-2 （二）提交文件、文件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件(1)医疗机构申请变更法定代表人的报告（双方法定代表人签字）（原件及复印件各1份）； (2)变更前的法人的基本资料：营业执照（正副本）或法人证书、法人注册登记资料及法定代表人证明书、身份证、签名字样；(3)变更后的法人的基本资料：营业执照（正副本）或法人证书、法人注册登记资料、资信证明及法定代表人证明书、身份证、签名字样；申请变更登记理由因诊所经营困难、无法维持正常的诊疗工作，故申请变更法定代表人。法定代表人签字：张三（主要负责人） 2

3、006年01月01日医疗机构地址：深圳市罗湖区嘉宾花园C-25电话：邮编： 518000 联系人： 张三上级主管部门签署意 见年 月 日（公章）·3·附表6-3-1 （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审查（调查、核实）人员意见 签字： 年 月 日·4·附表6-3-2（核对变更登记事项）登记号：核 准 变 更 登 记 事 项名称：地址：法定代表人（主要负责人）：所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日·5·附表6-4（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号（医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人

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