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文档简介

1、质量分析会质量分析会四川省肿瘤医院四川省肿瘤医院黄黄 敏敏 什么是质量分析会质量分析会怎么选题怎样作质量分析会123Contents目 录0101 质量分析会 质量分析会三级医院评审规定动作以病人为切入点运用多学科诊疗手段为患者提供最优化的治疗方案医、护、技、药.多学科团队以质量和安全问题为切入点运用质量管理工具个体系统追踪体现质量持续改进科室职能部门质量与安全管委员会 MDT质量分析会0202 质量分析会选题综合管理组01需要多部门共同解决的问题0302确定题目：医院评审现场评价及资料查阅患者出院当日住院率患者出院当日住院率重返指标非计划再住院率非计划再住院率患者出院患者出院231231天内

2、再住院率天内再住院率XXXX术患者重返手术室发生率术患者重返手术室发生率重返手术室发生率重返手术室发生率XXXX术患者重返手术室发生率术患者重返手术室发生率医疗质量分析报告结构负性事件类指标01出院患者压疮发生率02择期手术患者手术后并发症发生率03择期手术患者肺部感染发生率04择期手术患者肺栓塞发生率住院死亡类指标一住院死亡率重点疾病患者住院死亡率 二手术患者住院死亡率 六恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率四 三手术患者围术期住院死亡率重点手术患者住院死亡率五质量分析会选择题目非计划再次手术手术并发症多重耐药特殊感染合理用血住院患者坠床/跌倒 质量分析会确定流程 评审第一天晚上 或第二天中午前确

3、定选题通知医院 医院根据选题 科室、职能部门、 分管院领导 医院第二天下午 或第三天上午召 开质量分析会质量分析会X外科、麻醉科、手术室医务部、护理部、院感科医疗质量与安全管理会 完成时间40+20分钟个体系统管理层-执行层-操作层0303 质量分析会内容准备三级肿瘤医院评审标准（2011年版）A AB BC CD D优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进，有持续改进，成效良好成效良好有监管有结果有监管有结果有机制且能有有机制且能有效执行效执行仅有制度或规仅有制度或规章或流程，未章或流程，未执行执行PDCAPDCAPDCPDCPDPD仅仅P P或全无或全无20%20% 60%60% 9

4、0%90%PDACPDAC改善维持改善PDCA循环上升示意图1-原有水平 2-新的水平PDCA循环 科室/职能部门质量分析会准备流程P2P4P1P3分析现状：根据选题统计本科室某阶段该事件发生的频次（表格、柱状图、折线图）原因分析：针对主要原因进行分析（鱼骨图、根本原因分析法）找出原因：围绕该事件找出发生原因（柏拉图）制定整改措施：根据主要发生原因制定整改计划 CA2DA1实施：计划与措施（甘特图）评价：对实施结果总结分析检查：实施结果与目标对比评价：没有解决的问题留入 下一个PDCA循环 科室/职能部门质量分析会准备流程 质量分析会注意的问题PDCA问题数据统计口径要一致分析原因要有针对性雷同质量改善要有前后数据比较措施制定未根据原因分析 PDCA循环未形成闭环 质量分析会注

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