NPPV常见问题

1、无创通气与有创通气的关系 相同点 正压通气原理 不同点 呼吸机与患者的连接方式有创呼吸机有创呼吸机气管内导管气管内导管管路密闭管路密闭无创创呼吸机无创创呼吸机口口/鼻面罩鼻面罩管路漏气管路漏气无创通气时的“漏气”可允许漏气(intentional air leak)非允许漏气(unintentional air leak)总漏气 (total air leak)呼气孔可允许漏气+非允许漏气=总漏气“ 漏 气漏 气 ” 是 无 创 通 气是 无 创 通 气所 独 有 的 重 要 问 题所 独 有 的 重 要 问 题无创通气时的“漏气补偿”（1） 流速补偿 无创通气采用“定压”方式 漏气量增加时，

2、提高流速以维持压力PFtt补偿的流速补偿的流速漏气量增加漏气量增加无创通气时的“漏气补偿”（2） 基线补偿 无创通气的基线是相对的“0”流速 漏气量增加时，调整基线以利触发PFtt00无创呼吸机的漏气补偿漏气控制装置漏气控制装置BiPAP Vision: CPAP有创呼吸机的漏气补偿Drager Evita 4:CPAP 漏气补偿是比较复杂的问题，包括 “流速补偿”和“流速基线补偿” 没有漏气补偿机制的呼吸机不适用于无创通气 漏气会对人-机协调性产生不利影响漏气对NIPPV效果的影响漏气的“允许”与“不允许”之间的矛盾 “无创呼吸机”与“漏气”必然联系 无创呼吸机的结构特点 面罩难以完全密闭

3、无创呼吸机设计了漏气补偿 流速补偿 基线补偿 过量漏气会产生不利影响 临床实践经验研 究 对 象 与 方 法无创呼吸机触发IPAP（cmH2O）EPAP （cmH2O）Respironics VisionAuto-tarck4-404-20Drger RespiCare CV1-5可调2-302-18Puritan Bennett KnightStar 330 1-5可调3-303-20Breas PV102固定的流速触发2-302-18Taema ECLIPSE Delta固定的流速触发2-182-18模拟肺志愿者 14名志愿者 青年 7名男性，7名女性 呼吸专业医务人员定量漏气模型平台型呼

4、气阀的应用10203040506070468101214161820气道压力( c m H 2O)漏气量（L / m i n)平台阀1平台阀1平台阀1 + 2平台阀1 + 2平台阀1 + 2 +3平台阀1 + 2 +3漏气量分级漏气级别（基础漏气）平台阀个数呼吸机配套漏气孔123漏气量（L/min）10-3019-23+ 38-46+ 60-67+ 研 究 结 果漏气对CPAP的影响 所测试呼吸机均有较好的静态流速补偿能力 以CPAP方式工作时，管路内压力不随漏气量增加而改变 可完全代偿70-100L/min的总漏气量漏气对BiPAP的影响-自动触发 在BiPAP模式下平台阀配套呼气孔S S模

5、式模式T T模式关闭模式关闭 自动触发(auto-triggering) 呼吸机的触发不是由患者吸气动作引起 也不是由预设的通气频率引起 有创呼吸机常见Ventilator autocycling due to an endotracheal tube cuff leak. Chest,1991,100:1172-73.Airway leak size in neonates and autocycling of three flow-triggered ventilators. Crit Care Med,1995,23:1739-1744. 自动触发的概念自动触发在各无创呼吸机普遍存在呼吸

6、机VisionBreas102EclipsePB330Drger CV触发1触发5触发1触发5自动触发数/总测试数122/24058/24033/120216/2403/240194/24031/240出现自动触发次数占总测试次数的比值出现自动触发次数占总测试次数的比值 志愿者研究中自动触发普遍存在14名志愿者在不同漏气级别下自动触发次数的总体变化趋势 0246810121416181234漏气级别志愿者平均自动触发次数（次/ m i n )VisionDrager CV itri 1自动触发引起的人-机不协调（1）压力未能有效转换成流速压力未能有效转换成流速呼吸频率增快呼吸频率增快呼气末流速

7、曲线未回基呼气末流速曲线未回基线线 产生产生PEEPi 自动触发引起的人-机不协调（2） 上机反而更不好 “不耐受”的原因之一？漏气级别4.003.002.001.00.00志愿者平均RSBI30201003020100Drager CV Tri1Vision1414名志愿者浅快呼吸指数随漏气级别变化趋势名志愿者浅快呼吸指数随漏气级别变化趋势(0为不上机 )RSBI=）（分）次LVt/(RR漏气对BiPAP的影响-切换延迟漏气对BiPAP的影响-IPAP上升不良结 论结论（1） 本研究所测试的无创呼吸机 静态（CPAP）漏气补偿能力良好 动态（IPAPEPAP）漏气补偿能力不足结论（2） 自动

8、触发普遍存在 随漏气量增加而增加 造成人机不协调 RSBI增加，甚至大于不上机时 诱发PEEPi结论（3） 如何减少自动触发 控制漏气量 面罩漏气2030L/min 降低触发敏感度 会增加触发功，可能造成无效触发 工程学的改进结论（4） 漏气量增加时还出现切换延迟IPAP上升不良患者不能耐受 鼻/面罩所致的不适感 IPAP水平不合适 EPAP水平不合适 触发及切换不灵敏 排痰不畅 误吸 血流动力学不稳定 意识状态、基础肺功能等过差调整调整停用停用病例分析 男性，78岁 COPD，陈旧心肌梗塞，OSAS 神志清楚，双肺呼吸音弱，未闻罗音 T、WBC正常 2004-12-14：PH7.308，PC

9、O277.1mmHg病例分析 2004-12-16：PH7.325，PCO282.6mmHg 2004-12-17：PH7.273，PCO282.8mmHg T 37.5C EPEP5cmH2O，IPAP12cmH2O 48小时内间断上机 60分钟/次，累计时间12小时 普通病房对策对策改善人改善人-机协调性：改用鼻罩、降低压力机协调性：改用鼻罩、降低压力部分牺牲疗效，以增加依从性部分牺牲疗效，以增加依从性综合治疗、与患方沟通综合治疗、与患方沟通病例分析 2004-12-18 10AM PH7.252，PCO291.5mmHg 球结膜水肿，轻度嗜睡 T37.6 C，胸片无明显变化 夜间连续应用NIPPV对策对策继续应用继续应用NIPPV：口口/鼻面罩，鼻面罩， EPAP6cmH2O，IPAP18cmH2O一些细节一些细节病例分析