第五章帕金森病康复

1、1神经康复学主编：倪朝民副主编：许涛 张通 史长青第一节第一节 概述概述第二节第二节 帕金森病的临床特点帕金森病的临床特点第三节第三节 帕金森病的康复评定帕金森病的康复评定第四节第四节 帕金森病的康复治疗帕金森病的康复治疗第五节第五节 帕金森病的康复结局帕金森病的康复结局第六节第六节 帕金森病的健康教育帕金森病的健康教育定义与流行病学定义与流行病学病因病因病理特点病理特点帕金森病（帕金森病（Parkinson disease, PD），），又称震颤麻痹（又称震颤麻痹（paralysis agitans），），是一种常见的中老年的神经变性疾病，是一种常见的中老年的神经变性疾病，临床表现以静止性震

2、颤、运动迟缓、肌临床表现以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常等为主要特征。强直和姿势步态异常等为主要特征。 我国我国65岁以上的老年人群患病率为岁以上的老年人群患病率为1000/10万万随年龄增加而升高，男性稍高于女性随年龄增加而升高，男性稍高于女性本病的致残率较高，发病本病的致残率较高，发病15年后，致年后，致残率为残率为25%，59年时达年时达66%，1014年年时超过时超过80%环境因素：环境因素：MPTP及类似毒素与及类似毒素与PD发病有关发病有关遗传因素遗传因素：PD多为散发，多为散发，,约约10有阳性家有阳性家 族史族史年龄因素：年龄因素：生理性生理性多巴胺（多巴胺（DA）

3、神经元退变，）神经元退变， 是是PD促发因素促发因素 目前认为帕金森病并非单一因素所致，目前认为帕金森病并非单一因素所致，而是多因素交互作用。而是多因素交互作用。黑质多巴胺能神经元大量变性丢失，残黑质多巴胺能神经元大量变性丢失，残留的神经元胞浆中有路易小体（留的神经元胞浆中有路易小体（Lewy body）形成）形成生化病理生化病理脑内多巴胺含量减少脑内多巴胺含量减少基底节中多巴胺含量减少到基底节中多巴胺含量减少到80%以上时，以上时，临床出现帕金森病的临床症状临床出现帕金森病的临床症状含色素的黑质致密部含色素的黑质致密部DA能神经元变性丢失能神经元变性丢失正常脑正常脑PD 脑脑组织病理组织病理

4、多巴胺（多巴胺（DA）和乙酰胆碱（）和乙酰胆碱（Ach）是纹状体）是纹状体内两种重要的神经递质，功能相互拮抗内两种重要的神经递质，功能相互拮抗纹状体多巴胺含量显著降低，乙酰胆碱系统纹状体多巴胺含量显著降低，乙酰胆碱系统功能相对亢进，这种递质失衡与肌张力增高、功能相对亢进，这种递质失衡与肌张力增高、运动减少等运动症状的产生密切相关运动减少等运动症状的产生密切相关帕金森病的药物治疗原理正是基于纠正这种帕金森病的药物治疗原理正是基于纠正这种递质失衡递质失衡临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断多多60岁以后发病岁以后发病起病缓慢，逐渐进展起病缓慢，逐渐进展 静止性震颤静止性震颤

5、 肌强直肌强直 运动迟缓运动迟缓 姿势步态异常姿势步态异常 其他症状其他症状1. 静止性震颤（静止性震颤（static tremor）常为本病的首发症状常为本病的首发症状拇指与食指拇指与食指“搓丸样搓丸样”动作动作自一侧上肢开始，不对称自一侧上肢开始，不对称安静时出现，随意运动减轻安静时出现，随意运动减轻紧张时加剧，入睡后消失紧张时加剧，入睡后消失静止性震颤静止性震颤2. 肌强直（肌强直（rigidity） 特点：伸肌和屈肌的张力同时增高特点：伸肌和屈肌的张力同时增高被动运动关节时阻力均匀一致增加被动运动关节时阻力均匀一致增加肌强直静止性震颤，均匀阻力有断续停顿，肌强直静止性震颤，均匀阻力有断

6、续停顿， 似转动齿轮似转动齿轮“铅管样强直铅管样强直”“齿轮样强直齿轮样强直”3. 运动迟缓（运动迟缓（bradykinesia）随意运动减少和动作缓慢随意运动减少和动作缓慢 表情肌活动少表情肌活动少, , 双眼凝视双眼凝视, , 瞬目减少瞬目减少 “ “面具脸面具脸” 行走、转身缓慢行走、转身缓慢 手指精细动作困难手指精细动作困难 “ “写字过小症写字过小症” 口、舌、咽和腭肌运动障碍出现构音障碍口、舌、咽和腭肌运动障碍出现构音障碍4. 姿势步态异常姿势步态异常 屈曲体姿屈曲体姿早期早期: : 下肢拖曳，上肢摆动减少下肢拖曳，上肢摆动减少后期后期: : 小步态，启动困难小步态，启动困难 行走

7、时，小步前冲行走时，小步前冲 “ “ 慌张步态慌张步态 ” ”慌张步态慌张步态5. 其他症状其他症状 自主神经症状、精神症状自主神经症状、精神症状 自主神经系统症状：多汗、顽固性便秘自主神经系统症状：多汗、顽固性便秘、直立性低血压、直立性低血压、皮脂腺分泌亢进腺分泌亢进 精神方面有抑郁、焦虑、认知障碍精神方面有抑郁、焦虑、认知障碍血、脑脊液常规化验血、脑脊液常规化验 均无异常均无异常生化检测生化检测 高效液相色谱可检测到脑脊液高效液相色谱可检测到脑脊液和尿中高香草酸含量降低和尿中高香草酸含量降低基因诊断基因诊断 用用DNA印迹技术、印迹技术、PCR 、DNA序列分析等可能发现基因突变序列分析等

8、可能发现基因突变功能显像诊断功能显像诊断 PET或或SPECT检测可显检测可显示脑内示脑内DAT功能显著降低，功能显著降低，DA递质合成减递质合成减少，可早期诊断及监测病情少，可早期诊断及监测病情诊断诊断 依据中老年发病，缓慢进展性病程，依据中老年发病，缓慢进展性病程，必备运动迟缓及至少具备静止性震颤、肌强必备运动迟缓及至少具备静止性震颤、肌强直或姿势步态异常中的一项，结合对左旋多直或姿势步态异常中的一项，结合对左旋多巴治疗敏感即可做出临床诊断巴治疗敏感即可做出临床诊断鉴别诊断鉴别诊断 与其他原因引起的帕金森综合与其他原因引起的帕金森综合征，伴发帕金森病表现的其他神经变性疾病征，伴发帕金森病表

9、现的其他神经变性疾病及特发性震颤、抑郁症、脑血管病鉴别及特发性震颤、抑郁症、脑血管病鉴别身体功能评定身体功能评定日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定认知功能评定认知功能评定心理功能评定心理功能评定帕金森病综合评定帕金森病综合评定关节活动范围测量关节活动范围测量肌力评定肌力评定 手法肌力测定手法肌力测定肌张力评定肌张力评定 Ashworth痉挛量表或改良痉挛量表或改良Ashworth痉挛量表痉挛量表平衡能力评定平衡能力评定 主观评定主观评定 观察法观察法 量表评定法量表评定法 Berg平衡量表、平衡量表、Tinnetti量表、量表、“站站起起走走”计时测试、功能性前伸及跌倒危险指数计时测试、

10、功能性前伸及跌倒危险指数 客观评定客观评定 平衡仪测试法平衡仪测试法步行能力评定步行能力评定 观察法观察法 测量法测量法 步速和步长的测量步速和步长的测量 10m步行速度评测步行速度评测 足印法足印法 量表评定法量表评定法 Hoffer步行能力分级步行能力分级 Holden步行功能分类步行功能分类吞咽功能评定吞咽功能评定 反复唾液吞咽测试反复唾液吞咽测试 饮水试验饮水试验 吞咽障碍的辅助检查吞咽障碍的辅助检查 电视荧光放射吞咽功能电视荧光放射吞咽功能检查、电视内窥镜吞咽功能检查等检查、电视内窥镜吞咽功能检查等分分 级级判判 断断 标标 准准级级 可一次喝完，无呛咳可一次喝完，无呛咳级级 分两次

11、以上喝完，无呛咳分两次以上喝完，无呛咳级级 能一次喝完，但有呛咳能一次喝完，但有呛咳级级 分两次以上喝完，且有呛咳分两次以上喝完，且有呛咳级级 常常呛住，难以全部喝完常常呛住，难以全部喝完正常：正常：级，级，5秒内喝完秒内喝完可疑：可疑：级，喝水时间超过级，喝水时间超过5秒秒； 级级异常：异常： 、级级构音障碍的功能评定构音障碍的功能评定 Frenchay构音障碍评定法构音障碍评定法 内容除内容除“速度速度”项外分项外分8类类28项，每项按严重程度项，每项按严重程度分为分为a至至e五级，五级，a为正常，为正常，e为最严重为最严重 将评定结果填入表中，可判断异常的项目所在将评定结果填入表中，可判

12、断异常的项目所在 中国康复研究中心评定法中国康复研究中心评定法 包括构音器官检查及构音检查两部分包括构音器官检查及构音检查两部分 评定有无构音障碍及其种类和程度，并推定原发评定有无构音障碍及其种类和程度，并推定原发疾病及损伤程度疾病及损伤程度Barthel指数（指数（BI） 大便控制、小便控制、修饰、用厕、进食、转大便控制、小便控制、修饰、用厕、进食、转移、步行、穿着、上下楼梯及洗澡等移、步行、穿着、上下楼梯及洗澡等10项项 总分为总分为100分，得分越高，独立性越好分，得分越高，独立性越好功能独立性评定（功能独立性评定（FIM） 6个方面个方面18项内容项内容 自理活动自理活动6项、括约肌控

13、制项、括约肌控制2项、转移项、转移3项、行走项、行走2项、交流项、交流2项及社会认知项及社会认知3项项 总分最高为总分最高为126分，最低分，最低18分，得分越高，独立分，得分越高，独立水平越好，反之越差水平越好，反之越差简明精神状态检查法（简明精神状态检查法（MMSE）Rivermead行为记忆能力测验行为记忆能力测验韦氏成人智力量表韦氏成人智力量表抑郁量表抑郁量表 汉密尔顿抑郁量表（汉密尔顿抑郁量表（HAMD） 抑郁自评量表（抑郁自评量表（SDS）焦虑量表焦虑量表 汉密尔顿焦虑量表（汉密尔顿焦虑量表（HAMA） 焦虑自评量表（焦虑自评量表（SAS）统一帕金森病评分量表（统一帕金森病评分量表

14、（Unified Parkinsons Disease Rating Scale，UPDRS） 系统，项目多，比较精细，广泛应用于帕金森病系统，项目多，比较精细，广泛应用于帕金森病临床研究和疗效评估中临床研究和疗效评估中 包括精神、行为和情绪，日常生活，运动检查，包括精神、行为和情绪，日常生活，运动检查，治疗的并发症四大项治疗的并发症四大项 评分越高说明功能障碍程度越重，反之较轻评分越高说明功能障碍程度越重，反之较轻Hoehn-Yahr分级法分级法 级级身体一侧震颤、强直、运动减缓或只表现身体一侧震颤、强直、运动减缓或只表现为姿势异常为姿势异常级级身体双侧震颤、强直、运动减缓或姿势异身体双侧震

15、颤、强直、运动减缓或姿势异常常级级级所有症状和体征，程度加重。出现平级所有症状和体征，程度加重。出现平衡功能的减退，不同程度地影响日常活动能力，但衡功能的减退，不同程度地影响日常活动能力，但仍完全独立。在静态站立位下突然被他人向后拉，仍完全独立。在静态站立位下突然被他人向后拉，不能保持原位，后退不能保持原位，后退2步以上步以上级级日常活动在努力下也需要部分、甚至全部日常活动在努力下也需要部分、甚至全部的帮助的帮助级级需借助轮椅或被限制在床上需借助轮椅或被限制在床上临床上：临床上：级早期级早期PD，级中期级中期PD，级晚期级晚期PD修订的修订的Hoehn-Yahr分级分级0级级 = 无症状无症状

16、1级级 = 单侧疾病单侧疾病1. 5级级 = 单侧单侧 + 躯干受累躯干受累2级级 = 双侧疾病，无平衡障碍双侧疾病，无平衡障碍 2. 5 级级 = 轻微双侧疾病，后拉试验可恢复轻微双侧疾病，后拉试验可恢复 3级级 = 轻轻中度双侧疾病，某种姿势不稳，独立生活中度双侧疾病，某种姿势不稳，独立生活 4级级 = 严重残疾，仍可独自行走或站立严重残疾，仍可独自行走或站立5级级 = 无帮助时只能坐轮椅或卧床无帮助时只能坐轮椅或卧床 韦氏帕金森病评定法（韦氏帕金森病评定法（Websters Parkinsons disease evaluation form） 手运动障碍、肌强直、姿势、上肢伴随运手运动

17、障碍、肌强直、姿势、上肢伴随运动、步态、震颤、面部表情、坐位起立、动、步态、震颤、面部表情、坐位起立、言语、生活自理能力等十项进行评分言语、生活自理能力等十项进行评分 0为正常，为正常，1为轻度，为轻度，2为中度，为中度，3为重度为重度 010分为轻度，分为轻度，1120分为中度，分为中度，2130分分为重度为重度Hoehn-Yahr分级与生活功能程度分级与生活功能程度分期分期日常生活能力日常生活能力分级分级临临 床床 表表 现现一期一期二二期期三三期期正常生活不需帮助正常生活不需帮助日常生活日常生活需部分帮助需部分帮助需需全面帮助全面帮助级级级级级级级级级级仅一侧障碍，障碍不明显，相当于韦氏

18、量表总评仅一侧障碍，障碍不明显，相当于韦氏量表总评0分分两侧肢体或躯干障碍，但无平衡障碍，相当于韦氏量表两侧肢体或躯干障碍，但无平衡障碍，相当于韦氏量表总评总评19分分出现姿势反射障碍的早期症状，身体功能稍受限，仍能出现姿势反射障碍的早期症状，身体功能稍受限，仍能从事某种程度工作，日常生活有轻中度障碍，相当于韦从事某种程度工作，日常生活有轻中度障碍，相当于韦氏量表总评氏量表总评1019分分病情全面发展，功能障碍严重，虽能病情全面发展，功能障碍严重，虽能勉强站立、行走，勉强站立、行走，但日常生活有严重障碍，相当于韦氏量表总评但日常生活有严重障碍，相当于韦氏量表总评2028分分障碍严重，不能穿衣、

19、进食、站立、行走，无人帮助则障碍严重，不能穿衣、进食、站立、行走，无人帮助则卧床或在轮椅上生活，相当于韦氏量表总评卧床或在轮椅上生活，相当于韦氏量表总评2930分分治疗原则治疗原则 应采取综合治疗，包括药物治疗、手术治应采取综合治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗及护理等疗、康复治疗、心理治疗及护理等只能改善症状，不能阻止病情发展只能改善症状，不能阻止病情发展临床治疗临床治疗康复治疗康复治疗药物治疗（首选，最主要）药物治疗（首选，最主要） 原则原则 掌握好用药时机，疾病早期无需特殊治疗，掌握好用药时机，疾病早期无需特殊治疗，应鼓励患者进行适度的活动，影响日常生活应鼓励患者进行适度的

20、活动，影响日常生活和工作能力时才进行药物治疗和工作能力时才进行药物治疗 从小剂量开始，缓慢递增，以最小剂量达到从小剂量开始，缓慢递增，以最小剂量达到较满意的疗效较满意的疗效 强调个体化特点强调个体化特点外科手术外科手术 苍白球毁损术苍白球毁损术 丘脑毁损术丘脑毁损术 脑深部电刺激术脑深部电刺激术细胞移植治疗及基因治疗细胞移植治疗及基因治疗 尚处在动物实验阶段尚处在动物实验阶段帕金森病是一种慢性进展性病变，康复治帕金森病是一种慢性进展性病变，康复治疗不能改变疾病本身的进程与结局，只是疗不能改变疾病本身的进程与结局，只是改善症状的辅助治疗手段改善症状的辅助治疗手段采取综合性的康复治疗方法，可延缓病

21、情采取综合性的康复治疗方法，可延缓病情发展，推迟药物的应用发展，推迟药物的应用减轻功能障碍的程度，提高患者活动能力减轻功能障碍的程度，提高患者活动能力及延长生活自理的时间，预防畸形的发生及延长生活自理的时间，预防畸形的发生适用于所有帕金森病患者，尤其是早中期适用于所有帕金森病患者，尤其是早中期患者患者保持主被动关节活动度以满足患者功能性活动保持主被动关节活动度以满足患者功能性活动的需要的需要加强患者躯干旋转、重心转移和平衡训练加强患者躯干旋转、重心转移和平衡训练改善患者运动幅度、速度和灵活性改善患者运动幅度、速度和灵活性进行扩胸训练，维持或增加肺活量及说话能力进行扩胸训练，维持或增加肺活量及说

22、话能力纠正不正常姿势，改善步态纠正不正常姿势，改善步态维持或改善患者耐力维持或改善患者耐力改善或维持患者的独立生活能力和生活质量改善或维持患者的独立生活能力和生活质量 教会患者节省能量和工作简化技术教会患者节省能量和工作简化技术改善患者心理状况及适应对生活方式的调整改善患者心理状况及适应对生活方式的调整预防和减少继发性损伤的障碍发生预防和减少继发性损伤的障碍发生教会患者代偿策略教会患者代偿策略维持患者日常生活活动能力，延长寿命、维持患者日常生活活动能力，延长寿命、提高生命质量提高生命质量帮助患者和家属调整心理状态帮助患者和家属调整心理状态物理治疗物理治疗作业治疗作业治疗构音障碍训练构音障碍训练

23、吞咽训练吞咽训练心理治疗心理治疗认知训练认知训练传统康复治疗传统康复治疗辅助装置的应用和环境改造辅助装置的应用和环境改造运动疗法运动疗法 松弛训练松弛训练 维持和改善关节活动度训练维持和改善关节活动度训练 姿势训练姿势训练 平衡训练平衡训练 协调训练协调训练 步态训练步态训练 其他训练其他训练 面肌训练面肌训练 呼吸功能训练呼吸功能训练 维持治疗维持治疗物理因子治疗物理因子治疗 水疗水疗 热疗热疗 离子导入治疗离子导入治疗 神经肌肉电刺激神经肌肉电刺激治疗治疗 肌电生物反馈肌电生物反馈运动疗法运动疗法 松弛训练松弛训练 头、下肢反向运动头、下肢反向运动运动疗法运动疗法 松弛训练松弛训练 双肩部

24、反向运动双肩部反向运动运动疗法运动疗法 松弛训练松弛训练 头、颈、肩、腰部组合运动头、颈、肩、腰部组合运动运动疗法运动疗法 维持和改善关节活动度训练维持和改善关节活动度训练注意：避免过度牵拉、疼痛和软组织损伤注意：避免过度牵拉、疼痛和软组织损伤运动疗法运动疗法 姿势训练姿势训练 坐位持棒体操坐位持棒体操运动疗法运动疗法 姿势训练姿势训练 站位持棒体操站位持棒体操运动疗法运动疗法 姿势训练姿势训练 站位持棒体操站位持棒体操运动疗法运动疗法 平衡训练平衡训练 静态平衡静态平衡 动态平衡动态平衡 他动平衡他动平衡 协调训练协调训练 模仿治疗师的手足交互运动模仿治疗师的手足交互运动运动疗法运动疗法 协

25、调训练协调训练 上、下肢反向运动上、下肢反向运动运动疗法运动疗法 协调训练协调训练 坐位下伸腿击掌坐位下伸腿击掌运动疗法运动疗法 协调训练协调训练 上肢翻转交叉上肢翻转交叉运动疗法运动疗法 步态训练步态训练 按地板标记行走按地板标记行走运动疗法运动疗法 步态训练步态训练 上、下肢协同运动训练上、下肢协同运动训练运动疗法运动疗法 步态训练步态训练 足离地训练足离地训练运动疗法运动疗法 步态训练步态训练 迈步击掌迈步击掌运动疗法运动疗法 步态训练步态训练 上肢摆动和躯干旋转训练上肢摆动和躯干旋转训练运动疗法运动疗法 步态训练步态训练 跨步训练跨步训练 “8”字步行训练字步行训练物理因子治疗物理因子

26、治疗 缓解肌强直为主缓解肌强直为主 水疗水疗 热疗热疗 离子导入治疗离子导入治疗 神经肌肉电刺激治疗神经肌肉电刺激治疗 肌电生物反馈肌电生物反馈手的训练手的训练日常生活活动能力训练日常生活活动能力训练 早期训练早期训练 中晚期训练中晚期训练 家务照料和安全家务照料和安全手的训练手的训练 旋前、旋后训练旋前、旋后训练手的训练手的训练 抓放训练抓放训练手的训练手的训练 手精细运动训练手精细运动训练日常生活活动能力训练日常生活活动能力训练 早期训练早期训练 重点选择穿脱衣服，坐、站转换，重点选择穿脱衣服，坐、站转换，进出厕所、淋浴间或浴池，携物行走，上下车等进出厕所、淋浴间或浴池，携物行走，上下车等

27、活动作为训练内容活动作为训练内容 中晚期训练中晚期训练 维持其原有的功能和活动能力，维持其原有的功能和活动能力，加强安全性防护，提供简单、容易操作、省力的加强安全性防护，提供简单、容易操作、省力的方法完成活动方法完成活动家务照料和安全家务照料和安全 按照原有的习惯安全地从事按照原有的习惯安全地从事家务活动及自我料理家务活动及自我料理坐、站转换训练坐、站转换训练为启步行走准备站立训练为启步行走准备站立训练呼吸训练呼吸训练放松训练放松训练构音改善的训练构音改善的训练克服鼻音化的训练克服鼻音化的训练韵律训练韵律训练舌的灵活性训练，舌肌力量训练，头、舌的灵活性训练，舌肌力量训练，头、颈及肩关节活动范围

28、训练颈及肩关节活动范围训练用力吞咽法、门德尔森（用力吞咽法、门德尔森（Mendelsohn）吞咽手法、用力憋气练习和假声练习增吞咽手法、用力憋气练习和假声练习增强声带内收能力训练强声带内收能力训练如患者存在严重僵直，姿势改变困难，如患者存在严重僵直，姿势改变困难，需要调整饮食或采用非经口进食的方法需要调整饮食或采用非经口进食的方法大约有大约有40% 50%的帕金森病患者会产的帕金森病患者会产生抑郁情绪和依赖倾向生抑郁情绪和依赖倾向采取认知疗法，向患者讲解疾病的相关采取认知疗法，向患者讲解疾病的相关知识，了解自己病情，正确对待疾病，知识，了解自己病情，正确对待疾病，促进患者对现实情况的适应促进患者对现实情况的适应可采取团体治疗方法，定期举行病友交可采取团体治疗方法，定期举行病友交流会，家庭和社会的支持流会，家庭和社会的支持提高记忆力的训练提高记忆力的训练 视觉记忆的训练视觉记忆的训练 地图作业训练法地图作业训练法 彩色积木排列训练法彩色积木排列训练法智