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文档简介
1、关于 问题(事故)的调查和处理通报(宋体小一)通报编号:质量问题调查通报-CRH380(项目名称)-2011-001 报告人日期部门签发人日期部门目录1. 问题(事故)发生经过- 3 -2问题(事故)调查与原因分析- 3 -3暴露的问题(根本原因)- 4 -4责任判定- 5 -5处理决定- 5 -6整改措施- 5 -关于 问题(事故)的调查和处理通报(宋体小二)以下仿宋3号字:(概述:)(时间,地点,列车(车辆)号,发生的问题,造成的影响)2011年3月1日, 配属上海局CRH380B-6406L号动车组11车牵引电机风扇由于接线错误导致反转,并且接线端子脱落,导致该列动车组频繁发生故障,造成
2、运营晚点。针对接线错误、压接端子脱落及在厂内调试阶段未验证出风扇电机反转的情况,质量管理部组织进行了调查,现将调查结果和处理决定通报如下:1.问题(事故)发生经过 必要时配图片2.问题(事故)调查与原因分析原因分析要采用因果图(也叫特性要因图、石川图、树枝图、鱼刺图等),因果图是表示质量特性与原因关系的图。图形如下:质量问题大原因大原因大原因大原因中原因小原因作图步骤:1、先明确要分析的质量问题和确定需要解决的质量特性。2、召集同该质量问题有关人员参加的会,采用头脑风暴法集思广益。3、将质量问题写在图的右边,画一条带箭头的主干,箭头指向右端,确定造成质量问题的大原因。大原因一般包括人、机器、原
3、料、方法、环境、测量等,可以根据具体情况增减项目,也可以按生产工艺先后顺序分类等。把大原因用箭头排列在主干线的两侧。4、按各大原因引导大家展开分析。将大家提出的看法按中小原因及相互之间的关系,用长短不等的箭头线画在图上,展开分析到能采取措施为止。5、把重要的、关键的原因分别用粗线或其他颜色的线标记出来,或者加上框框。这类原因一般是2-3项,可以用表决方法确定。3.暴露的问题(根本原因)从人,机,料,法,环,测,管理等方面暴漏的问题4.责任判定5.处理决定 厂内的问题按照质量考核管理办法考核,供应商问题按照索赔管理办法实施6.整改措施措施要包括方法,负责单位,完成时间。要针对暴露的问题和原因制定措施。1. 临时措施(包括厂外措施,在产措施,库房配件措施等);普查及整改2. 永久措施(包括改进结构,制定管理办法,培训人员等。3. 4.(总结:)通过本次事故的调查和分析,暴露出公司在更改管理、工艺技术等方面存
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