应用VA关系鉴别房速

1、鉴别性心房超速起搏后的VA关系：电生理室一种新的房速诊断工具应用VA关系诊断房速。介绍：尽管近年来临床电生理取得很多进展，但对起源于Koch's三角区的房速的诊断仍有难度。我们寻找能在电生理室快速准确诊断房速的新方法。方法：本研究包括62种室上性心动过速，其中房速18种（10种起源于Kochs三角附近），房室结折返性心动过速（AVNRT）32种，顺向性房室折返性心动过速（ORT）12种。心动过速时在心房不同部位进行超速起搏，计算不同部位起搏后VA问期（最后起搏夺获的心室波到起搏终止后最早的心房波之间的距离）的最大差值（deltaVA间期）结果：所有房速患者的deltaVA问期均14ms

2、;所有AVNRT/ORT患者deltaVA间期均14ms,因此deltaVA问期对房速的诊断敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均为100%。比较deltaVA间期和传统方法鉴别房速和不典型房室结折返性心动过速，只有deltaVA间期14ms和心室超速起搏后的“AAV”反应可以确定房速的诊断。但是由于室房传导能力较差，房速患者中“AAV”反应检查的可行性仅52%。结论：deltaVA间期对房速的诊断有较大价值，且不受患者条件如室房传导性能的影响。（JCardiovascElectrophysiolVol.18,pp.1127-1133,November2007关键词：室上性心动过速，房速，房

3、室结折返，鉴别诊断，起搏，室房传导背景介绍室上性心动过速（SVT）的成功消融有赖于对心动过速机制的正确诊断。尽管今年来临床电生理学取得很多进展，但对房速（AT）特别是起源于房室结附近的房速的诊断有时还很困难。事实上，有些类型的房速起源于Koch's三角区域1-5,正确诊断这种房速对于防止意外发生房室传导阻滞有特别重要的意义。Knight等6,7报道心动过速时心室超速起搏停止后心内电图的“AAV”顺序反应可以诊断房速。但是这种方法需要心室起搏时的1:1的室房逆传能力，而房速患者的室房逆传能力常常较差。心动过速时心室超速起搏出现AV分离提示房速可能，但并不能确定该心动过速的机制就是房速。因

4、为AVNRT时进行心室超速起搏也能观察到房室分离，原因在于房室结水平以下发生了VA阻滞。当室房逆传能力较差时，鉴别房速和AVNRT的一个线索就是检查心房激动和心室激动是否相关，即“VA关联”7,11。已经发现心房超速起搏拖带后第一次心搏的VA间期固定不变提小VA关联；而存在VA关联往往意味着不是房速。但VA问期固定并不总能排除房速的诊断，因为VA关联可能因偶然事件而出现。而且即使是在VA关联存在时，心动过速环路逆传支的递减传导性可能会使心房超速起搏后第一次心搏的VA间期延长。因此，简单的比较起搏后起始心搏的VA间期与心动过速时的VA间期来判断VA关联性对房速的诊断特异性不够712。本研究中，我

5、们采用一种新的方法名为“鉴别性心房超速起搏”来准确评价VA关联性，它甚至可以在没有室房逆传能力的情况下诊断房速。方法患者特点58位（男女各29人，49±17岁）连续的患者有62种室上性心动过速发作。心动过速时没有1:1AV传导者不纳入本研究，但只有短暂的AV阻滞的仍然纳入，只要在应用本研究所用方法判断VA关联性时能保持1:1AV传导。大部分患者（71%）没有器质性心脏病依据，其余患者有高血压（n=11）,冠状动脉疾病（n=2）,房颤心房外科手术史（n=2）,室间隔缺损（n=1）或轻度主动脉狭窄（n=1）。电生理检查签署知情同意后，所有患者进行电生理检查，空腹，咪哒哇仑轻度镇静。术前停

6、用抗心律失常药物至少5个半衰期。导管在局麻下通过股静脉和右侧锁骨下静脉途径放置。两个6F四极导管（Biosense-Webster,DiamondBar,CA,USA）分别放置与右心耳和右心室尖。5F四极导管（4mm电极间距，JapanLifeline,Tokyo,Japan）放置于His区。7F十极或双十极导管（St.JudeMedical,AtrialFibrillationDivision,Minnetonka,MN,USA）放置于冠状窦内，近端两极位于冠状窦口。腔内双极电图与体表12导联心电图均经数字化处理后记录存储于多通道计算机系统（EPWorkmate,EPMedSystemsNJ

7、,USA），滤波带通30500Hz。心脏起搏使用程序刺激仪（EP-3clinicalstimulator,EPMedSystems，刺激电压为两倍舒张期阈值，脉宽2ms。所有测量均在屏速200400mm/s下应用屏幕数字卡尺进行。采用心房、心室增频刺激和期前刺激诱发SVT。如果基础条件下不能诱发心动过速，静脉使用异内肾上腺素（0.005-0.02ug/kg/min）。鉴别性心房超速起搏心动过速时在心房不同部位（RAA和CSp）以同样周长进行超速起搏，直到能稳定夺获心室，起搏周长比心动过速周期短1040ms。如果心房超速起搏时心动过速终止则重新诱发心动过速并再次行心房超速起搏。我们测量每个部位起

8、搏后的VA间期，其定义为RVA电图上最后一个夺获的心室波到最早的心房波之间的间距。deltaVA问期定义为不同部位间起搏后VA问期的差值。心房超速起搏程序连续进行，避免自主神经张力变化对VA间期测量的影响。AVNRT和ORT患者心房超速起搏终止后，最早的心房激动与最后一个夺获的心室激动有关，因为这两种心动过速的心房心室激动相互关联（见图1）。因此，不同部位起搏时只要起搏周长相同，VA关系应当是固定的。相反，房速患者的心房激动时间与前面的心室激动无关，因为没有VA关联。这样，我们设想房速患者在心房不同部位起搏时起搏后VA问期是不一样的，而在其他SVT患者则应当是固定的。我们随意选定两个心房起搏部

9、位（RAA和CSp）来观察起搏后VA间期。在后一组患者中我们还增加了冠状窦远端起搏，在这些患者中deltaVA间期定义为三个起搏部位中起搏后VA问期的最大差值。心动过速机制的诊断每一种心动过速机制的诊断都根据公认标准与射频消融结果来确定。问隔部VA问期70ms的AVNRT定义为典型AVNRT;如若70ms则定义为非典型AVNRT。如果出现束支传导阻滞时VA传导时间增加超过20ms或心动过速时His束不应期内给予心室早搏刺激能使心动过速终止或重整而不改变心房激动顺序则诊断为ORT。如果自发出现AV/VA阻滞时心动过速仍然持续或是心动过速时心室超速起搏出现VA分离则排除ORT。考虑诊断房速的依据有

10、：心房激动为偏心性，不同于窦性激动顺序，且不是通过房室结或是房室旁道逆向激动的。如果心室刺激能不夺获心房而终止心动过速，或如果自发房室传导阻滞能重复终止心动过速则排除房速。为了保证起源于Koch's三角区的房速诊断准确，我们将射频消融时出现交界性节律或消融后AV传导受影响的房速患者剔除。事实上，起源于房室结附近的房速消融时交界性节律可能作为旁观者出现2'50统计分析连续变量以平均值土标准差表示，通过Student'st检验进行比较。多个参数比较则通过单因素方差分析联合Bonferroni法进行。敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值也通过标准方法评价。P<0.05

11、则认为有统计学意义。结果患者特点本研究中的SVT包括18种房速（11种折返性，7种非折返性）；32种AVNRT（17种典型性，15种非典型性）；12种ORT（2种间隔部，10种游离壁旁道）。非折返性房速的心动过速周期比折返性房速的周期长（547±121msvs405±87ms,P<0.05）;后者与其他室上性心动过速的周期相当。10种房速起源于Koch's三角区（腺甘敏感性折返性房速起源于His束区4种，起源于冠状窦口2种；非折返性房速起源于左前间隔3种，三尖瓣前部1种）。鉴别性心房超速起搏后的VA关系图2和图3分别是一例AVNRT患者和一例房速患者鉴别性心房

12、超速起搏后的反应。AVNRT患者RAA和CSp超速起搏后的起搏后问期相似，而房速患者则有明显差别，表现为AVNRT患者的deltaVA间期小而AT患者的deltaVA间期大。后一组患者（n=29）,我们增加了冠状窦远端起搏，观察对起搏后VA间期和deltaVA间期的影响。对房速患者当RAA与CSp起搏的deltaVA间期相对较小时，增加冠状窦远端起搏使deltaVA问期增大。相反其他类型的SVT冠状窦远端起搏的起搏后VA问期与RAA及CSp相似（图4）。图5显示本研究中应有传统方法和鉴别性心房超速起搏评价VA关联的结果。传统方法评价VA关联时，心房起搏后与心动过速时VA间期有显著差异通常提示心

13、动过速的机制为房速，但房速和其他类型的心动过速患者的数值互有重叠，作为鉴别诊断依据的价值有限（图5A）0进行不同部位（RAA和CSp）鉴别性心房超速起搏时，房速患者的deltaVA间期为56.1±37.5ms版差15-151ms）,其他类型SVT患者的deltaVA间期为3.3±3.1ms（极差0-11ms）,房速患者与其他类型SVT患者数值没有重叠（图5B）。而且增加冠状窦远端起搏后，房速患者的deltaVA间期增大（P<0.05）,而其他类型的SVT患者没有改变（P=NS）,使房速患者与其他类型SVT患者之间deltaVA间期的差异更为明显。包含三个部位起搏后的D

14、eltaVA间期在房速患者为68.6±33.6ms（极差28-151ms）,其他类型SVT患者为3.7±3.0ms（极差0-11ms）。房速与非典型性AVNRT较为困难，为此我们比较了传统方法与鉴别性心房超速起搏鉴别房速（n=18）与非典型性AVNRT（n=15）的诊断价值（表1）。既往的研究显示7,大多数传统的房速诊断方法单独应用时很少能肯定房速的诊断。如果心动过速的诱发不依赖于特定的AH间期则可以特异性诊断房速。但是这一诊断标准应用较少，因为在一些患者中心房早搏刺激并不总能反复诱发心动过速，这一标准的可行性较低。而且它的敏感性较低（55%）,因为房速偶尔能由一个引起长A

15、H间期的心房早搏刺激诱发，看起来似乎是需要一个关键的AH问期。心动过速时心室超速起搏拖带心房终止后的“A-A-V"反应和鉴别性心房超速起搏后的deltaVA间期>14ms可以诊断房速；敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均为100%。然而前者仅在17例（52%）患者中出现，因为尽管在8/13例房速和2/2例非典型AVNRT患者中尝试应用异内肾上腺素增加室房逆传能力，心动过速时心室起搏1:1的室房逆传仍然只在5例（28%）房速和12例（80%）非典型性AVNRT患者中出现。鉴别性心房超速起搏在所有患者均能进行，因为它于房室结的逆传能力无关。讨论尽管房速与AVNRT的消融靶点不同

16、（分别为心动过速起源点vs慢径），二者的电生理特点有很多相似之处10o通常，起源于房室结附近区域的房速较为困难，对心室起搏的反应有重要鉴别意义。心室起搏提示房速的线索有：（1）心动过速与心室起搏时心房激动顺序不同，（2）心动过速诱发模式为“V-A-AV”顺序，（3）不影响心房时不能终止心动过速，（4）心房夺获不能重整心动过速，（5）心动过速时心室超速起搏拖带终止后“AAV”反应。然而，房速患者中可以观察到室房逆传能力较差，心室起搏鉴别无法进行。相反，我们的方法无论是否存在室房逆传都可以准确诊断房速。近来，Mohamed等14报道了一种心房多部位超速起搏帮助定位房速起源点的方法。他们还发现由于窦

17、房结周围的结周组织的存在，在窦房结以窦性周长起搏与在房速起源点以房速周长起搏的起搏后问期（PPI）不同，这对于鉴别起源于窦房结周围的房速和窦性心动过速有重要意义。尽管由于AVNRT患者在心动过速出口处PPI与心动过速周长相似，应用他们的方法难以鉴别房速和avnrt15,但我们的方法也采用了多部位心房超速起搏，因此如果心动过速的机制是房速，我们同时也能得到心动过速起源位置的一些信息。鉴别性心房超速起搏的机制传统方法评价VA关联时，利用心房超速起搏时房室结的递减传导来检验有无房室分离。在ORT与AVNRT患者，心房起搏停止后的第一个心房激动与最后一个夺获的心室激动有关，因此不会出现房室分离（图1）

18、然而如果按照传统方法比较起搏时与心动过速时的VA间期，在有逆向递减传导时VA间期可能不同，易误认为存在VA分离（图2上列）。而我们的方法中比较不同部位起搏后的AV传导时间来评价心室分离，采用相同的心房起搏周长时逆传延滞的时间是一致的，因此ORT/AVNRT患者的deltaVA间期应当接近于零。对房速患者第一个心房回复周期取决于心动过速起源点与起搏部位的距离，心房传导特性以及房的速重整反应的形式，与前一个心室激动无关，从而不同部位的起搏后VA间期会有差异，deltaVA间期也不为零，而是某一数值。房速患者的deltaVA间期代表了房室传导时间与从从不同起搏部位到心动过速起源点的传导时间之间的差值

19、，如果重整反应可重复出现，可能心房内某些部位起源的房速，RAA与CSp起搏后的VA间期相近。在这些患者增加一个起搏部位将会改变起搏部位到房室结以及房速起源点的传导时间，得到一个较大的deltaVA间期。因此鉴别性心房超速起搏可以发现不存在VA关联，从而正确诊断房速。某些心动过速的机制不是折返，心房起搏后的VA间期的可重复性可能较差，这可能与超速抑制，传入阻滞，或是触发机制有关。非折返性房速患者出现不一致的心动过速重整反应也可能使deltaVA间期变大。局灶性交界性心动过速已知是一种起源于房室结附近的非折返性心动过速，可能出现较大的deltaVA间期。尽管如此局灶性交界性心动过速与房速的鉴并不困

20、难，因为前者通常伴有逆传室房阻滞导致房室分离160不足之处评彳frdeltaVA间期需要心房超速起搏时1:1房室传导，因此这种方法无法应用于非持续性心动过速或是心动过速时有不同程度的房室传导。本研究中有5例（28%）室房逆传能力较差的房速患者没有滴注异内肾上腺素。如果在所有患者中都应用异内肾上腺素，“A-A-V”反应的阳性率可能会高一些。理论上，如果房速的起源点正好就在房室结的入口，多部位起搏时的deltaVA间期可能为零。因此，离房室结多远的房速能通过deltaVA间期的方法鉴别就很重要。起源于Kochs三角区域腺甘敏感性折返性房速与AVNRT的鉴别是一大难点，房室结附近的移行细胞是这种房速

21、折返环路的一部分1'5。这种房速的折返环路大部分位于房室结近端，然而本研究中六例起源于Koch's三角区域腺甘敏感性折返性房速患者的deltaVA间期为52±14ms（极差3376mS,成功消融房速也没有影响到房室传导。因此，这一发现提示这种房速的deltaVA间期较大，说明它的起源点离房室结的距离是较远的，足以保证消融安全。本研究中起源于Koch's三角区域腺甘敏感性折返性房速病例数较少，考虑到在房室结周围消融时意外发生房室阻滞的风险，需要进一步研究验证大deltaVA间期的临床意义。结论鉴别性心房超速起搏是一个简单的方法，可以准确区分房速与其他类型的室上性

22、心动过速。我们相信这种方法是唯一单靠起搏能诊断起源于房室结附近并且室房逆传功能较差的房速的方法，给我们在电生理室诊断房速又增加了一种手段。ORTAVNRTAT图1:鉴别性心房超速起搏的示意图。右心耳（RAA）比冠状窦（CSp）近端离房室结远，因此，心动过速时超速起搏RAA比起搏CSp的AV传导时间长。终止超速起搏时最后一个夺获的心室激动到随后的一个心房激动之间的距离（起搏后VA间期），在ORT患者和AVNRT的患者都不会改变，因为心房激动是跟随前面的心室激动而来的；相反房速时心房激动与前面的心室激动无关。AVN=房室结；AP=旁道。BII图2:一例不典型AVNRT患者鉴别性心房超速起搏图例。于

23、RAA(A)和CSp(B)IIRAACSdCSmCSpHBdHBpRVASlim起搏后的VA间期相同(deltaVA间期=0ms),表明存在VA关联。注意起搏后问期比心动过速时的VA间期长18ms(>10ms),按照传统方法则可能误判不存在VA关联。起搏后间期变长可能与慢性逆传时的递减传导有关。HB=His束电图；RVA二右心室尖；Stim=刺激标记；S=起搏刺激；其他缩写同图1图3:一例房速患者鉴别性心房超速起搏图例。这以心动过速的诊断为腺昔敏感性折返性房速，在His束附近区域消融成功终止房速。于RAA(A)和CSp(B)起搏后的VA问期的差异较大(deltaVA问期=76ms),表明不存在VA关联。注意RAA起搏后间期与心动过速