广东医院临床护理质量管理与控制指标年版

1、广东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014年版）第一部分临床护理质量指标指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注1.高危药物外渗的发生率（）或例次所有使用C类以上高危药物的患者1.患者在静脉输液过程中，腐蚀药物进入静脉管腔以外的周围组织；2.依据中国药学会医院药学专业委员会2012年3月公布的19类及13种高危药品目录。高褶蒋静脉使用高危药物发生外渗的例数物外渗X10到发生高风险患者总人数0十6撕高危药物发生外渗患者例次/月指标或例次下降2.输血/输液反应例次所有使用输血/输液治疗的患者1.患者在输血过程中或之后，发生了与输血相关的新的异常表现或疾病，包括溶血性和非溶血性两大类临床症

2、状；2.符合根据医疗ICD10（国际疾病分类标准编码）诊断标准。输血/输液反应的住院患者例次/月例次下降3.非计划拔管发生率（%o）或例次胃管CH管插管匚中心静脉导管口引流管加管所有置管（胃管、气管插管、中心静脉导管、引流管、尿管）的患者1.非计划拔管是指停留管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出；2.依据临床护理技术规范P461判断危险程度分类。置管病人非计划拔管例次计戈U拔官X1000发生率（o）=一一导管留置总日数或：置管病人非计划拔管例次/月指标或例次下降-1-/22指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注4.导管相关血流感染(CLABSI)发生率(%o)所有使用血

3、管内置管的住院患者1.导管相关血流感染(CLABSI)是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(>38C)、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌；2.医院感染监测规范(WS/T312-2009)和导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)(卫办医政发2010187号)3.静脉治疗护理技术操作规范»(WS/T433-2013)。相流发率管血染加导关感生。中心静脉插管患者中血流感染人数_X100(患者中心静脉

4、插管总日数指标下降)5.尿管相关泌尿系感染(CAUTI)发生率(%o)所有使用导尿管的住院患日患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染；2.医院感染监测规范(WS/T312-2009)和导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南临床诊断和病原学诊断标准。相尿染率管泌感生%0)尿关系发。尿道插管患者中泌尿道感染人数_X1000患者尿道插管总日数指标下降6.手术相关肺部感染发生率(%)所有手术后患者，特别是胸部手术或术后未能及时活动的患日1.指住院患者手术后发生的医院感染；2.依据临床医学诊断标准。如胸X片、血象、发热等临床症状发生下呼吸道感染的住院患力。相部发率术肺染%手关感生1肺

5、部感染的总例数_X10(住院手术患者的总数指标下降)指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注7.患乍（入院前已41压疮（o）所有入院的患者，包括患者有一处或多处的各级压疮的总例次1.入院时患者已有1-4级压疮或怀疑深部组织损伤、无法界定压疮；2.压疮评估护理记录表；3.ICD10褥疮诊断。入已疮者前压4)患院有1患者入院前已有压疮的总例数_X1000住院患者人数指标下降8.压疮同风限患后评估率（）所有病情危重、意识障碍、瘫痪/截瘫、感觉障碍；运动障碍；营养不良、贫血、浮肿、大小便失禁、出汗；导管、支架或右高外固定者，医源性限制体位，以及高龄老人等患后1.临床护理技术规范P441压疮危险因

6、素评估表进行评估，分值属高风险患者；2.压疮危险因素评估表：包括Waterlow压疮危险因素评估表、Braden压疮危险因素评估表和Norton压疮危险因素评估表。压疮高风险患者评估率（%属高风险患者评估阳性例数X100入院时评估高风险患者人数指标上升指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注9.住院患者或图风险患者压疮发生率（0）所有住院期间发生压疮患者，不包括手术中发生的压疮患者1 .患者局部组织长期受压，影响血液循环，导局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养/、良而致组织溃烂坏死；2 .依据临床护理技术规范P44压疮的分期进行判断；3.医学诊断（ICD10.L89）。住院患蠢厂处

7、或多处压疮的患后人数100r或高风险=0X者P女院时评估属高风险患者例数发生率指标下降）16住院患者或有一处或多处压疮的患者人数高风险患者X100（压疮发生率=（%0）住院患者例数-3-/2210.住院患力手术室压疮发生率（%o）所有手术患者住院患者手术室发生压疮是指患者手术过程中局部组织受压导致压疮。住院患者手有术室压疮发生率（%o）处或多处压疮的患者例数_X1000住院手术患者人数指标下降11.排便失禁患者失禁性皮炎发生率（%。）匚尿失禁出便失禁所有排便失禁患者，特别是失禁性皮炎高风险患者：指24h内出现3次以上无法控制水样便的排泄，如腹泻、大便失禁或（和）小便失禁；以及曾患失禁性皮炎或已

8、愈合压疮留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通，例如：如厕依赖、转移依赖、不能步行、洗澡依赖等老年患者失禁性皮炎是指皮肤对粪便和（或）尿液暂时性或持续性刺激的炎症反应，可表现为皮肤表面的红斑、水肿；严重渗出时可伴有水疱、糜烂或皮肤二次感染。失禁性皮炎发生的部位在会阴部、腹股沟、臀部、肛周、大腿内侧。详见临床护理技术规范（基础篇）第二版P448;2.依据美国国家压疮顾问小组颁布的实用性诊断工具、临床护理文书规范失禁护理单、临床护理技术规范）压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎鉴别要点：P448-P449;3.失禁性皮炎十块，具IAD-IT。生失禁性皮炎人数_X1000咕失禁TIe皮一炎

9、发生率住院患者例数（%。）指标下降指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注12.跌倒/坠床图风险患者评估率(%)1.年龄65岁的老年患者；2.临床上有跌倒危险因素的患者1.跌倒/坠床高风险是指具有跌倒史、步态问题或使用辅助装置、服用相关药物、精神态状异常、尿频或经常如厕或其它危险因素等患者；2.依据临床护理技术规范P455,使用Morse跌倒风险评估量表得分45分的患者，使用Hendrichn跌倒风险模型工具评估出5分。跌倒/坠床跌倒/坠床高风险患者评估阳性例羸风险,患者=1评估率(入院时高风险患者总认识指标上升0013.住院患力跌倒发生率(%)所有住院患者1.跌倒是指突发、不自主的、非

10、故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。按国际疾病分类(ICD10)对跌倒的分类，包括以卜两类：从一个平囿至另,个平囿的跌落；同一平囿的跌倒。2.医学诊断ICD-10.W19.900(跌倒)、ICD-10.R29.600(跌倒倾向)。住院患日跌倒发生率(%住院患者的跌倒人次乂1小入101入院时评估属高风险患者例数指标下降，住院患车跌倒发生率(衿住院患者的跌倒人次x10住院患者例数0指标名称选择,判断及依据对象计算公式改善备注标准-5-/2214.住院患者或高风险患者跌倒/坠床伤害程度，分别统计各级占的比例1.所有发生跌倒的住院患者；2.所有高风险住院患日依据美国病人安全事故的严重程度级别患者安

11、全性事件的分级（nationalpatientsafetyagency,NPSA）：无：没有伤害；轻度：任何需要额外的观察或监护治疗的患者安全性事件，以及导致轻度损害，如跌倒导致的擦伤、少量出血、肿胀、疼痛等；中度：任何导致适度增加患者跌倒坠床伤害严重度（轻、中、重、死亡）跌倒/坠床总人数x100指标下降住院患者小或高风险患者跌倒/坠床伤害住院患者或Wj风险患者跌倒坠床伤害严重度（轻、中、重、死亡）怙疗的患后女士|生事什.以及2果显用但没有永久性伤害.如失血过多、需要缝合、意识丧失、中等头部创伤、裂伤、挫伤、血肿；严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件，如骨折、硬膜卜血肿、严重头部创伤、心搏骤

12、停；死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。患石跌倒/坠床伤害比例首次评估高风险患者总人数X10015.住院患者误吸高风险评估率（）所有误吸高风险住院患者误吸高风险患者是指高龄、脑血管疾病和老年智障，咳嗽、多痰、喘息，鼻咽癌放疗后及使用鼻饲老年患者。患者有既往病史，存在总识、饮食状态、吞咽功能、口腔粘膜情况等潜在风险因素的患者。（参照护理管理工作规范临床护理文书规范第二版）；2.依据临床护理技术规范第二版洼田饮水试验和反复唾液吞咽测试（RSST）作为床边简易吞咽功能筛查工具判断吞咽疑有障碍的患者。住院由者误吸高风险患者评估阳性例数误管自=X100险评估率入院时评估误吸高风险患者总人数（为指标上

13、升指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注16.住院患者或高风险患者误吸发生率（0）所有住院患者；2.误吸高风险患者1.患者进食（或非进食）时，有食物、口腔唾液或胃食道反流物，逆流进入咽喉腔及气管内；2.依据临床表现：进食后即刻出现刺激性呛咳、气急甚至发纣等表现；3.医学诊断：ICD10.W78.900（吸入胃内物）等。住院患者发生误吸例数 住院患者或_X高风险患者=匕1000误吸发生率住院患日总人数0Q住院患者或高住院患者发生误吸例数 风险患者误吸_*100发生''（/o）高风险患者总人数指标下降16.1误吸并发窒息发生率：事次（%。）匚两次或以上（%）所有发生误吸住院

14、患者1.依据临床表现：进食后即刻出现刺激性呛咳、气急甚至发纣等表现；实验室检查影像学检查、纤维支气管镜检查结果；2.ICD10.W78.951（误吸并发窒息）。住院患费祕:并发窒息例数八八八X发窒息=P伏孑住院患者误吸总人数1000生率指标下降误吸并发窒息两次住院患者两次或以上并发窒息例数或以上发X100生率（）=工,住院患者误吸总人数16.2误吸并发肺炎发生率事次（%。）匚两次或以上（%）同上1.依据临床表现：进食后即刻出现刺激性呛咳、气急甚至发纣等表现，影像学检查提示肺部出现炎症；实验室检查、纤维支气管镜；2.医学诊断ICD10.J69等吸入性肺炎。误吸并老年住院患者首次并发肺炎例数X多史

15、T=1000£从军年住院患者误吸例数生苦-指标下降老年鹿懒着两次或以上并发肺炎例数发肺炎X100两次或二以上发老年住院患者误吸例数生率（%）-7-/2217.患者走失Wj风险患者评估率（）所有走失Wj风险的住院患日1 .走失高风险患者是指>6期的老年患者、老年性脑萎缩、智障、严重脑外伤后遗症、脑血管意外后遗症、脑复苏后遗症或一些代谢紊乱、药物中毒有精神症状的患者；2 .依据临床护理技术规范第二版P88简易智力状态检查表（MMSE）评估得分范围进行判断患者认知功能障碍程度。患者走失走失高风险住院患者评估阳性例数一、一一.X1007%古十住院高风险患者例数指标下降18.患者走失发生率（%。）所有住院的患日走失是指意识或定向障碍的患者，被动地失去方向，不能返回原治疗场所，给自己带来安全威胁的状态。临床护理技术规范第二版P437患者走失高风住院患者的走失例数1000险患者评估率=1000（%住院患者例数指标下降19.患者足下垂的发生率（%。）所有住院期间患者患者走失高患者发生足下垂例数*标险患再评=1000估率（%住院患者总例数指标下降第二部分专科护理质量指标一、新生儿护理指标名称选择对象判断及依据计算公式改善