特发性血小板减少性紫癜讲义

1、特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP）血小板减少性紫癜：我们先对紫癜性疾病有个大概了解：紫癜性疾病是一种较常见的出血性疾病，包括血管性紫癜和血小板性紫癜，血管性是由血管壁结构或功能异常导致，血小板性紫癜则是由血小板疾病所致，是因外周血中血小板减少而导致皮肤、黏膜及内脏出血的疾病。而血小板减少的原因有：1、血小板生成减少，比如再障、白血病等，2、血小板破坏、消耗过多如脾亢、免疫性血小板减少等；3、血小板分布异常等特发性血小板减少性紫癜：ITP是一类临床上较为常见的出血性疾病，大多数患者血液中可以检出抗血小板抗体，因此又称为免疫性或

2、自身免疫性血小板减少性紫癜（长期以来，认为引起血小板减少的原因不明，因而称之为原发性或特发性血小板减少性紫癜，后来发现患者体内存在有识别自身血小板抗原的自身抗体，才发现ITP是一种与免疫反应相关的出血性疾病，所以实际上应该叫免疫性血小板减少性紫癜更为适合），是因免疫介导的血小板过度破坏，导致外周血中血小板减少而引起的出血性疾病。是临床所见血小板减少最常见的原因之一。可以发生在任何年龄阶段，一般儿童发病多为急性型，成人ITP多为慢性型。其特点是：皮肤黏膜出血为主，血小板减少及寿命缩短，巨核细胞成熟障碍，抗血小板自身抗体出现。一、病因与发病机制：1、感染：细菌或病毒与急性型ITP的发病关系非常密切

3、，但非直接关系，免疫因素可能是参与ITP发病的重要原因，急性ITP患者常有上感病史以及慢性ITP常因感染而导致病情加重提示ITP发病与感染密切相关。2、免疫因素：多数患者血浆中可检测到血小板膜糖蛋白特异性自身抗体，将ITP患者血浆输给健康受试者可造成后者一过性血小板减少，所以我们考虑自身抗体形成后致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度吞噬破坏可能是ITP发病的主要机制。3、肝、脾的作用：脾脏是产生血小板抗体的主要场所，肝脾的单核-巨嗜细胞系统对血小板有吞噬和清除及血小板滞留作用。4、其他：如慢性ITP常发生于育龄妇女，妊娠期容易复发，表明雌激素可能参与ITP发病。二、临床表现：临床上常根据患者的病

4、程将ITP划分为急性型和慢性型，病程在6个月以内的称为急性型，6个月以上的为慢性型，有的急性可能转为慢性型。1、急性型：常见于儿童，占儿童ITP的70-90%，发病前1-3周常有上呼吸道感染的前驱症状，起病急骤，出现全身性皮肤、粘膜出血，起病时常首先出现肢体皮肤淤斑，病情严重的部分淤斑可融合成片或形成血泡，口腔粘膜也常发生出血、血泡，常见牙龈、鼻腔粘膜出血，少数不仅表现在皮肤黏膜出血，还有内脏出血，如消化道、泌尿道出血或视网膜、颅内出血等。轻型病例一般仅见皮肤散在瘀点和淤斑，并非颅内出血者约3-4%，因颅内出血死亡者占1%。病程多为自限性，80%以上可以在病后半年内自行缓解，平均病程4-6周，

5、少数迁延半年或数年以上转为慢性。病例图片2、慢性型：多见青年女性，为男性的3-4倍，起病隐匿，无明显前驱症状，30-40%患者在诊断时无任何症状，多在常规检查时偶然发现；常表现为不同程度的皮肤与粘膜出血，出血症状常呈持续性或反复发作，皮肤紫癜及淤斑可发生于全身任何部位，以四肢远端多见，尤其在搔抓皮肤或外伤后易于出现皮肤紫癜和淤斑，可有鼻、牙龈及口腔黏膜出血，月经过多较常见，有时是唯一症状，严重内脏出血少见，症状与血小板计数相关，当血小板计数低于10时可并发较严重的出血。自发性缓解少见，有的因反复发作可引起失血性贫血，伴发感染可加重病情。 ITP患者除了出血症状和体征外常缺乏其他体征，一般无脾脏

6、肿大，慢性型患者偶有轻度脾大者，不足3%。三、实验室检查1、血小板检查：血小板计数减少程度不一，急性型多<20×109/L；慢性型多在50×109/L左右，且可有形态异常，如体积增大、形态特殊等；2、骨髓检查：红系及粒、单核系正常，巨核细胞异常，急性型巨核细胞数量轻度增多或正常，出现巨核细胞发育障碍，可见幼稚巨核细胞增多，慢性型骨髓象中巨核细胞显著增多，颗粒巨核细胞增多但是产板型巨核细胞显著减少或缺乏（30%3、血小板相关抗体：血小板相关抗体（PAIg）包括IgG与IgM、(PAC3)的测定已成为诊断ITP的一项重要检测方法，多数患者IgG水平升高四、诊断标准诊断要点

7、：1、出血征象广泛皮肤、黏膜出血，可累及内脏；2、多次检验血小板计数减少，小于100；3、脾不大或轻度肿大4、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；5、泼尼松治疗或脾切除有效、抗血小板抗体增多、血小板寿命测定缩短，上述四点中具备任何一点；6、可排除继发性血小板减少症：老年人ITP应与其他继发性血小板减少性紫癜鉴别，如药物、感染等原因，若伴有脾脏肿大，应警惕可能有引起血小板减少的其他疾病。五、鉴别诊断1、再生障碍性贫血：尤其以血小板减少为突出表现时，多部位骨髓穿刺可以发现骨髓增生低下、有非造血细胞团等再障诊断依据。2、假性血小板减少：可见于正常人或其他患者，发生率万分之9-21，患者无任何临床出血

8、征象，常见于EDTA抗凝剂引起血小板的体外聚集导致细胞计数仪错误识别，对于那些临床不易解释的血小板减少患者，应该以枸橼酸抗凝血在显微镜下或用血细胞自动计数仪核实血血小板数量。3、慢性肝病等伴有脾功能亢进：患者有肝脏疾病表现、脾脏肿大可鉴别4、MDS：有的MDS-RA（难治性贫血）早期仅以血小板减少为主要表现，需与ITP鉴别，骨髓检查发现多系造血细胞的病态造血是主要鉴别点5、药物诱发的血小板减少：如肝素、奎尼丁、解热镇痛药等有时引起急性血小板减少，也常常是由于免疫机制参与，通过仔细询问用药史和停药后血小板一般能够较快回升可与ITP鉴别。六、治疗：儿童ITP多为急性自限性疾病，80-90在病后半年

9、内恢复，而成人ITP常属慢性型，自发缓解少见，因此，成人ITP的治疗尤为重要，原则上，血小板计数在30-50以上时一般不会有出血危险，可以不予治疗，仅给予观察和随访，如果发病时患者血小板计数严重减少，小于30并伴有明显出血，则需紧急和适当处理。1、一般治疗：出血严重者注意卧床休息，避免外伤，防治感染2、糖皮质激素：为治疗ITP的首选药物，他的作用机制为a、减少自身抗体生成及减轻抗原抗体反应b、抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏c、改善毛细血管通透性d、刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。剂量与用法：泼尼松3060mg/d（1mg/kg.d），血小板数升致正常后，逐渐减量，一般应用3-6周之后

10、完全缓解率可达90，之后一周减5mg，以510mg/d的维持量维持治疗36月。病情严重者选用地塞米松或甲泼尼龙短期静脉滴注，好转之后再改口服。3、脾切除：脾脏是产生抗血小板抗体及破坏血小板的主要场所，因此，脾切除治疗被公认为是仅次于皮质激素的主要治疗方式，适应证：a、正规糖皮质激素治疗3-6个月无效。b、泼尼松维持剂量>30mg/d。c、有糖皮质激素使用禁忌证。d、脾亢，18岁以下一般不主张切脾，因可发生反复感染，多数患者在手术后10天以内血小板上升，有效率约为90，完全缓解约70。4、免疫抑制剂：适应证a糖皮质激素或脾切除疗效不佳者b、有使用糖皮质激素或脾切除禁忌证c、与糖皮质激素合用

11、以减少糖皮质激素用量及提高疗效。常用药物：长春新碱（除免疫抑制作用外还有促进血小板生成及释放的作用），环磷酰胺（可与强的松联合应用有协同作用，长期使用可诱发肿瘤，应避免），硫唑嘌呤、环胞素A（CsA）等5、其他：达那唑（是一种有弱雄激素作用的蛋白合成制剂，作用机制可能是免疫调节，与皮质激素合用有协同作用）七、急诊的治疗：对血小板20者、出血严重者、疑有或已发生颅内出血者、近期有手术或分娩者按急诊治疗。1、血小板输注：适用于血小板< 20，疑有颅内出血或活动性出血者，输入的血小板有效作用时间为1-3天，必要时可3天输注一次，但多次输注后患者体内可产生相应的同种抗体、发生血小板输注反应，出现畏寒、发热，输入的血小板也会迅速破坏，使治疗无效。2、静脉免疫球蛋白：0.4g/(kg·d ) × 45d，1个月后重复，主要起