宫腔粘连诊疗策略 (1)

1、宫腔粘连的诊疗策略中山大学孙逸仙纪念医院 陈腔粘连简述宫腔粘连简述 宫腔内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象宫腔内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象 又称又称Asherman综合征，由综合征，由Asherman于于1948年首次详细年首次详细描述为一种疾病描述为一种疾病 发病原因：创伤发病原因：创伤/感染破坏子宫内膜及肌层而引起感染破坏子宫内膜及肌层而引起1. Jay M.Berman, M.D, FACOG. Intrauterine Adhesions, Semin Reprod Med. 2008; 26:349-355. 宫腔内膜受损后形成部分或全部粘连的

2、病理现象宫腔内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象 又称又称Asherman综合征，由综合征，由Asherman于于1948年首次详细年首次详细描述为一种疾病描述为一种疾病 发病原因：创伤发病原因：创伤/感染破坏子宫内膜及肌层而引起感染破坏子宫内膜及肌层而引起宫腔粘连的原因宫腔粘连的原因人流、诊刮并发症人流、诊刮并发症胎盘粘连、胎盘植入后遗症胎盘粘连、胎盘植入后遗症子宫肌瘤切除并发症：宫腔镜、腹腔镜、子宫肌瘤切除并发症：宫腔镜、腹腔镜、开腹剔除。开腹剔除。双子宫矫形手术后遗症双子宫矫形手术后遗症子宫纵隔手术后遗症子宫纵隔手术后遗症结核后遗症结核后遗症不明原因不明原因人工流产是引起宫腔粘连的主要

3、原因人工流产是引起宫腔粘连的主要原因协和医院妇产科刘春梅的一项研究显协和医院妇产科刘春梅的一项研究显示：引起宫腔粘连原因中人工流产术示：引起宫腔粘连原因中人工流产术占占53.5%n上海交通大学医学院附属国际和平妇上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院幼保健院 方爱华的一项研究显示：方爱华的一项研究显示：人工流产引起的宫腔粘连逐年上升人工流产引起的宫腔粘连逐年上升1.方爱华，人工流产与宫腔粘连，实用妇产科杂志，2007， vol(23)，No 7, 391-393.2. 刘春梅. 宫腔粘连综合征62例临床分析。中国医刊，2007，vol(42), No 3, 40-43.宫腔粘连的诊断宫腔粘连

4、的诊断宫腔粘连的临床表现宫腔粘连的临床表现特殊的病史特殊的病史月经减少月经减少 闭经闭经痛经痛经 进行性加剧？进行性加剧？不孕不孕宫腔粘连的辅助检查宫腔粘连的辅助检查 B超，B超造影 HSG MR 宫腔镜宫腔镜宫腔粘连分度分型宫腔粘连分度分型轻度轻度中度中度重度重度周边型周边型中央型中央型混合型混合型内膜性内膜性肌性肌性纤维性纤维性中央型粘连 粘连带位于子宫前后壁间，多为内膜性粘连，少数为肌性粘连或结缔组织性粘连。周围型粘连周边粘连，宫腔向心缩小 周围型粘连多是结缔组织性粘周围型粘连多是结缔组织性粘连，不易分解。连，不易分解。 周围型粘连位于子宫底或子宫周围型粘连位于子宫底或子宫侧壁。侧壁。

5、位于宫角使宫角闭塞、输卵管位于宫角使宫角闭塞、输卵管隐窝消失，手术最为困难，危隐窝消失，手术最为困难，危险。险。右侧宫角粘连宫腔右侧壁及右侧宫角粘连、消失 中央型与周围型同时存在 混合型粘连 严重的粘连可使宫腔变成“试管状”甚至呈实性。严重粘连，仅能窥见宫颈管子宫下段宫颈管上端粘连，宫腔积血这是什么型？宫腔粘连者的宫内膜多菲薄甚至部分缺失、“地图状”缺失。宫腔粘连的处理宫腔粘连的处理哪些患者需要治疗？哪些患者需要治疗？如何治疗？如何治疗？处理方式处理方式 宫腔扩张器扩宫宫腔扩张器扩宫 “铲状分离器铲状分离器”分离分离 球囊扩宫球囊扩宫 宫腔镜水压扩宫分离宫腔镜水压扩宫分离 宫腔镜直视下微型剪分

6、离宫腔镜直视下微型剪分离 宫腔镜直视下电切开分离宫腔镜直视下电切开分离 经腹切开分离经腹切开分离 。宫腔镜的作用宫腔镜的作用 明确诊断明确诊断 镜检时由于扩张介质的作用可镜检时由于扩张介质的作用可使较轻微的内膜性粘连分离使较轻微的内膜性粘连分离 经操作孔插入专用剪刀剪开粘经操作孔插入专用剪刀剪开粘连连 手术宫腔镜电切开粘连手术宫腔镜电切开粘连宫腔镜电切开粘连电切的破坏作用如何预防？电切的破坏作用如何预防？ 宫腔镜电切宫腔镜电切热凝固破坏热凝固破坏创面创面内膜损伤内膜损伤 手术中强调切割精准细致手术中强调切割精准细致减少创减少创面面 术后预防重复粘连的方法术后预防重复粘连的方法 术后促进内膜生长

7、术后促进内膜生长手术后后续治疗手术后后续治疗 预防再粘连预防再粘连 促进子宫内膜增生，改善宫腔促进子宫内膜增生，改善宫腔内环境，增加月经量，创造妊内环境，增加月经量，创造妊娠条件。娠条件。预防术后再粘连的方法预防术后再粘连的方法 屏障介质屏障介质 宫内节育器（支架）宫内节育器（支架） 球囊扩张法（球囊扩张法（COOK、 Foley） 生物胶生物胶 INTERCEED 药物治疗药物治疗 雌激素雌激素 羊膜植入羊膜植入 宫腔镜探查及钝性分离术宫腔镜探查及钝性分离术 增加子宫内膜血流：理疗？高特宁？中药？增加子宫内膜血流：理疗？高特宁？中药？interceed很好。放置很好。放置23个月，自个月，自

8、行溶解。行溶解。很贵？很贵？1800￥放置310天便宜 通过分离宫腔壁防粘连放置放置Foley导尿管导尿管COOK球囊子宫支架JBUS2011-08 sFDA100%硅胶适用于宫腔手术后止血符合宫腔形态价钱？型号型号球囊直径球囊直径 Fr充盈液体量充盈液体量长度长度 cmJ-BUS-25300035ML2.8J-BUS-40400048ML4产品型号产品型号球囊子宫支架JBUSJBUS建议使用说明纵向卷滚球囊至可能最小的直径，然后用无齿钳抓住卷滚球囊的顶端将带有球囊的钳头通过宫颈管插入宫颈内口上方的宫腔部分充盈球囊( (使用使用无菌液无菌液) ) ，将球囊留在原位将球囊充盈至产品标签上标注的最

9、大容积(5/8ML）手术后应用雌激素的目的手术后应用雌激素的目的大剂量雌激素促进内膜增殖修复，同时可以防止再粘连 补佳乐补佳乐建议：手术时取少许建议：手术时取少许内膜检测内膜检测ER、PR雌激素的生理作用雌激素的生理作用对生殖器官的作用对生殖器官的作用 促进卵泡的早期发育促进卵泡的早期发育 子宫：子宫：内膜功能层的上皮细胞和腺细胞增生内膜功能层的上皮细胞和腺细胞增生；子宫血运和平滑肌增生肥大；子宫血运和平滑肌增生肥大 宫颈：宫颈：宫颈内膜腺体上皮增生，粘液分宫颈内膜腺体上皮增生，粘液分泌增加泌增加对乳腺和第二性征的作用对乳腺和第二性征的作用对代谢的作用对代谢的作用对骨骼的作用对骨骼的作用其他：

10、心血管、脑、皮肤等其他：心血管、脑、皮肤等阴道子宫胎盘肝卵巢心血管黄体肾皮肤乳腺大脑下丘脑垂垂体体肺大剂量（大剂量（918倍倍）用药方案用药方案1、补佳乐补佳乐 2 23mg tid po 连续连续3月月 后后5 510天加黄体酮天加黄体酮 20mg qd im 撤退性出血后撤退性出血后 复查宫腔镜复查宫腔镜 2 2、补佳乐、补佳乐 2 23mgtid 213mgtid 21天，天， 后后5 57 7天加孕激素天加孕激素 3 3个人工周期个人工周期 复查宫腔镜复查宫腔镜补佳乐序贯周期法补佳乐序贯周期法补佳乐: 23mg,tid 21 月经月经 第第1- 5天天 补佳乐孕激素 月经第月经第1-5

11、1-5天开始服天开始服补佳乐补佳乐 服服补佳乐补佳乐最后最后1 1周加服孕激素周加服孕激素,5,57 7天停药天停药, ,停药后停药后3-53-5天来月经天来月经孕激素1020mg57天2方案有何区别？方案有何区别？连续连续3个月，雌激素持续作用，内膜增生较个月，雌激素持续作用，内膜增生较快。快。周期用药，优点较多：周期用药，优点较多： 1、有月经，病人有信心，可以评估内、有月经，病人有信心，可以评估内膜增生情况、指导及时调整用药剂量膜增生情况、指导及时调整用药剂量 2、内膜周期脱落，有助预防再粘连、内膜周期脱落，有助预防再粘连 3、保护乳腺，肝功、保护乳腺，肝功无需担心！无需担心！来源于天然

12、植物： 谷固醇，胆固醇 来源于大豆的加工 薯蓣皂苷元 来源于大豆和薯蓣大豆薯蓣补佳乐补佳乐天然雌激素天然雌激素补佳乐从植物中提取，是天然的外源性雌激素，与人体自身产生的雌激素极其相似在雌二醇的17位加上了戊酸，微粒化和酯化使得雌激素的口服吸收更容易在体内平稳转换，对肝脏的影响小，副反应更少溶解性更好、更迅速，吸收更好补佳乐补佳乐的化学结构的化学结构OHOO在雌二醇的17位加上了戊酸溶解更迅速，吸收更好在体内平稳转换，对肝脏的 影响小，副反应更少微粒化及酯化的雌二醇戊酸雌二醇补佳乐补佳乐的代谢过程的代谢过程与人体自身代谢相同、吸收平稳补佳乐E2VE1E3CO2H2O+补佳乐补佳乐的药代动力学的药

13、代动力学n 18位绝经后妇女每天一次服药位绝经后妇女每天一次服药2mg戊酸雌二醇后，血浆中雌二醇及雌戊酸雌二醇后，血浆中雌二醇及雌酮水平酮水平Data on file at Schering AG(Research Report No.A633)400350300250200150100500012 24雌酮雌二醇治疗前 治疗后血浓度血浓度(pg/ml)补佳乐补佳乐-人体最理想的选择人体最理想的选择雌三醇雌酮雌二醇10%30%100%育龄妇女非孕时，体内生物活性最高的雌激素体体内内生生物物学学活活性性戊酸雌二醇的药代动力学特性戊酸雌二醇的药代动力学特性稳态浓度：稳态浓度：3060 pg/ml吸

14、收分布服药后通常49小时达到雌二醇的最高血清浓度，约为15pg/ml。服药后24小时内血清雌二醇浓度下降至约8pg/ml。 生物利用度3% 平均终末半衰期24h结合蛋白雌二醇与白蛋白和性激素结合球蛋白（SHBG）结合。血清中未结合的雌二醇约为11.5%，与SHBG结合的部分为3040%。代谢部位药物的代谢遵循内源性雌二醇的生物转化途径 总清除率1030ml/min/kg 稳态浓度：稳态浓度：1530 pg/ml来源：补佳乐说明书2mg/qd补佳乐相当于卵泡早期水平补佳乐相当于卵泡早期水平（对于雌激素水平低下的闭经者，该剂量仅仅是最低的维持剂量）（对于雌激素水平低下的闭经者，该剂量仅仅是最低的维

15、持剂量）185-300185-30060-7060-702 216016050501 1戊酸雌二醇戊酸雌二醇15315330-5030-500.6250.625结合雌酮结合雌酮( (孕马孕马) )150-300150-30030-5030-501.251.253563561261262.52.5575 575 280280114114 65652 2Treatment of Menopausal Woman120-200120-20040-6040-601.251.2512512534340.6250.625哌嗪硫酸雌酮哌嗪硫酸雌酮150-300150-30030-5030-501 1微粒雌二醇微粒雌二醇E1(pg/ml)E E2 2(pg/ml)(pg/ml)剂量剂量(mg)(mg)补佳乐最大剂量：补佳乐最大剂量：18mg/qd9mg/qd