新型农村合作医疗服务培训

1、新型农村合作医疗 服务培训东寨镇卫生院 -杨婷2016年3月20日金昌市城乡居民基本医疗保险实施办法 （金昌市人民政府令第（金昌市人民政府令第29号）号）第一条第一条为了加快城乡一体化建设步伐，建立健全适合金昌特色的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民病有所医，提高全民健康水平，根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见(国发200720号)、甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案(甘政发200731号)和甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案的通知（甘政办发2014187号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。第二条第二条城乡居民基本医疗保险是将城镇居民基

2、本医疗保险和新型农村合作医疗合为一体，是一项非营利性公共保障事业。城乡居民基本医疗保险坚持“政府补助为主、个人缴费为辅”、 “以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定城乡居民基本医疗保险筹资标准和待遇水平。 第三条第三条城乡居民基本医疗保险参保范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民。 第四条第四条城乡居民基本医疗保险基金由住院统筹基金、门诊统筹基金、大病保险基金构成。住院、门诊统筹基金支出从市级财政专户储存的统筹基金中解决。大病保险由商业保险公司负责办理，待遇支出从省级大病保险资金中解决。 住院统筹基金用于参保居民因患病住院、符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠住院所发生的医

3、疗费用；门诊统筹基金用于门诊特殊疾病、门诊统筹发生的费用及本办法规定的其它费用。第五条第五条城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，即：统一政策规定、统一医疗服务、统一基金管理、统一结算办法。 第六条第六条 城乡居民基本医疗保险基金纳入市社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。 市级财政部门设立市社会保障基金财政专户。县、区医疗保险经办机构设立城乡居民基本医疗保险收入过渡户和支出户。v第七条第七条市人力资源和社会保障局是城乡居民基本医疗保险工作的主管部门，负责政策传达、综合协调、信息系统维护以及业务指导工作。县、区人力资源和社会保障局负责督促检查所属的医疗保险经办机构做好城乡居民基本医疗保险的具体

4、业务。v市级医疗保险经办机构负责政策宣传落实、申请市级财政补助资金、编报基金预（决）算、定点医疗机构和定点零售药店的考核管理工作、与定点医疗机构签订服务协议等；县、区级医疗保险经办机构负责政策宣传、统筹基金的支出管理、报送基金的使用计划等。 v乡（镇）政府及社区负责本辖区内参保居民登记、政策宣传及动员居民参加医疗保险等有关事宜。 第八条第八条 财政部门负责城乡居民基本医疗保险财政补助资金的预算安排和补助资金的拨付；民政部门负责对居民中低保户、城市低收入家庭60周岁以上老年人、农村五保户等人员参保资格的确认和对参保居民的医疗救助；残联负责对居民中残疾人参保资格的确认；卫生计生部门负责对居民中二女

5、结扎户参保资格的确认、定点医疗机构服务质量及安全的监督检查和管理；食品药品监管部门负责做好定点零售药店药品质量和安全的监督检查和管理。 发改、公安、教育、审计等部门按照各自的工作职责配合做好城乡居民基本医疗保险相关工作。 v第九条第九条城乡居民基本医疗保险基金的来源: v（一）财政补助资金； v（二）居民个人缴纳的医疗保险费； v（三）社会捐助的资金； v（四）保险基金利息收入。 v第十条第十条城乡居民基本医疗保险费由各级财政和个人共同负担。v参保居民个人缴费按照当年省人力资源和社会保障厅、省财政厅、省卫生计生委及市政府制定的标准执行。财政补助资金除中央、省级财政补助外，其余部分由市、县(区)

6、财政各按50承担。 v城乡低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人，城市低收入家庭60周岁以上的老年人，农村残疾户中的多残疾人、无经济收入或无生活来源的三级残疾人，五保户、二女结扎户和一、二级的残疾未成年人个人缴费部分经相关部门审核确认后，由县、区人民政府负责解决。第十一条第十一条城乡居民基本医疗保险费按年度缴纳，每年11月30日前参保居民应足额缴纳次年个人参保费用。 第十二条第十二条城乡居民基本医疗保险个人缴费由居民到就近的甘肃省农村信用合作联社各营业网点直接办理，参保信息及个人缴费由农村信用合作联社缴费系统通过接口上传金昌市城乡居民基本医疗保险信息系统汇总复核，按期集中划入市社会保障基金财政专户

7、管理。第十三条第十三条城乡居民基本医疗保险个人缴费、医疗待遇、费用结算根据省上要求及我市经济社会发展、医疗消费水平变化和统筹基金支出等情况做出调整，由市人力资源和社会保障局牵头，会同市卫生计生委、市财政局于每年联合发文执行。 第十四条第十四条 参保居民按年度参保缴费后，享受缴费年度城乡居民基本医疗保险待遇。v第十五条第十五条 参保居民就医实行定点医疗制度。定点医疗机构由市人力资源和社会保障局确定并向社会公布。v第十六条第十六条 城乡居民基本医疗保险统筹基金的支付范围按照全省统一规定的城镇职工基本医疗保险支付范围确定，包括药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准、定点医疗机构的管理等，并将基本药

8、物全部纳入基本医疗保险甲类药品目录。v第十七条第十七条 参保居民住院治疗时，应先自付一定数额起付标准：一级医疗机构100元，专科医疗机构（民营医院）200元，二级医疗机构300元，三级（市内）医疗机构500元，转院转诊（含自主转外就医）3000元。充分发挥中医药、民族医药“简、便、验、廉”的特点，市内各级中医院及综合医院的中医科住院治疗起付标准相应降低20。v第十八条第十八条 参保居民住院治疗时，对超过起付标准以上的医疗费用，一级医疗机构按90比例支付，专科医疗机构（民营医院）按85比例支付，二级医疗机构按80比例支付，三级（市内）医疗机构按75%比例支付，转院转诊（含自主转外就医）按60%比

9、例支付，低于起付标准的医疗费用由个人自付。市内各级中医院及综合医院的中医科纳入中医药报销范围，其支付比例在同级医院原报销比例的基础上提高15，提高后总报销比例不超过100%。v第十九条第十九条 城乡居民基本医疗保险基金支付住院费最高限额为一个年度内3万元。v第二十条第二十条参保居民一个年度内住院费用经基本医疗保险报销后，个人自付部分达到起付线5000元以上的，纳入大病保险，报销额度上不封顶。v第二十一条第二十一条参保居民在乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室所发生的门诊医疗费用统筹范围内按50%比例支付，每人每年最高支付限额150元。v第二十二条第二十二条参保居民患下列疾病的，纳入门诊

10、特殊疾病范畴：v（一）恶性肿瘤放、化疗（含白血病需继续化疗者）；v（二）肾衰竭透析治疗；v（三）器官移植抗排异治疗；v（四）血友病;v（五）苯丙酮尿症;v（六）原发性高血压（属高度危险组和极度危险组者）；v（七）肺源性心脏病（出现右心衰竭者）；v（八）慢性活动肝炎（活动期）、肝硬化；v（九）糖尿病伴并发症；v（十）类风湿性关节炎（活动期）；v（十一）重型系统性红斑狼疮；v（十二）再生障碍性贫血；v（十三）帕金森氏病；v（十四）冠心病急性心肌梗死介入治疗术后（须长期治疗者）；v（十五）股骨头坏死；v（十六）心脏瓣膜置换后抗凝治疗（包括血管病手术人工血管抗凝治疗）；v（十七）癫痫；v（十八）精神分

11、裂症；v（十九）心境障碍（情感性精神障碍）；v（二十）白塞氏病；v（二十一）强直性脊柱炎；v（二十二）甲亢；v（二十三）耐多药肺结核。v前5种病种一个年度内最高支付限额20000元，后18种病种一个年度内最高支付限额3000元，按70比例支付。v第二十三条第二十三条城乡居民基本医疗保险实行“保底报销”和“临终关怀”政策。v参保居民在市内各定点医疗机构所发生的住院费用，实际报销比例一级医疗机构不得低于76%，专科医疗机构（民营医院）不得低于70%，二级医疗机构不得低于65%，三级（市内）医疗机构不得低于58%。各级中医院及综合医院的中医科实际报销比例相应提高10%。v参保居民因病在二级以上医疗机

12、构门（急）诊经抢救、治疗无效死亡发生的属于医疗保险目录范围内的门（急）诊费用、死亡前30天内属医疗保险目录范围的门诊检查费、治疗费、化验费、对症治疗的药品费等纳入住院费予以报销。v第二十四条第二十四条凡在定点医疗机构正常平产分娩并符合国家计划生育政策的参保居民(女方参保)，城乡居民一次性补助医疗费用500元。当年出生的新生儿，随其母亲享受城乡居民基本医疗保险待遇，并按规定缴纳次年个人参保费用。v第二十五条第二十五条开展分级诊疗工作，落实城乡居民基本医疗保险支付方式改革政策，实行以“次均住院费用付费为主，单病种付费为辅的支付管理办法”。v第二十六条第二十六条 下列医疗费用，不属于城乡居民基本医疗

13、保险统筹基金支付范围: v（一）挂号、伙食、陪床和疗养的费用； v（二）未经医疗保险经办机构确认的非定点医疗机构发生的费用； v（三）交通事故、医疗卫生事故、意外人身伤害等明确由第三方负责的费用； v（四）斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定的由个人承担责任的原因所发生的医疗费用； v（五）施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或治疗的费用； v（六）明确由工伤保险基金支付的医疗费用。v第二十七条第二十七条 参保居民在统筹地区以外居住办理居住证手续的、探亲、在外务工和在外上学的居民，因病需住院治疗的，应在当地定点医疗机构住院治疗，报销比例按照所住定点医疗机构等级标准执行。 v异地住院医疗费用

14、先由个人垫付，凭本人身份证、出院证明（疾病诊断证明）、住院费用明细清单、住院收费收据、病历复印件，务工人员和学生出具务工证明或学校证明、在统筹地区以外居住者出具居住证手续、探亲者出具急诊证明等资料，到参保地指定医院办理报销手续。 v第二十八条第二十八条城乡居民基本医疗保险统筹基金年度支付期限从当年1月1日起至12月31日止。参保居民跨年住院的，费用按下年度标准结算。 v第二十九条第二十九条定点医疗机构要严格按照城乡居民基本医疗保险统筹基金待遇支付范围提供医疗服务，严格掌握出入院标准，做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费、不得分解住院、推诿病人，为参保患者提供优质服务和每日费用明细清单。使

15、用医疗保险目录以外的药物和治疗时，要征得参保患者同意方能使用。 v第三十条第三十条医疗保险经办机构对定点医疗机构进行监督检查，定点医疗机构要予以配合，及时提供检查所需资料等，不得阻挡、拖延、隐匿销毁相关资料。v第三十一条第三十一条 建立医疗保险医疗服务质量考核评价制度，医疗保险考核结果与医疗费用结算挂钩。v第三十二条第三十二条 城乡居民基本医疗保险基金统筹使用，专款专用，不得挤占挪用。基金结余转下年度使用。v第三十三条第三十三条 市级医疗保险经办机构每年向社会公布基金收支预(决)算情况，定点医疗机构每月向社会公布医疗费用报销情况，并接受财政、监察部门的监督检查。市审计部门每年对基金收支情况进行专项审计。v第三十四条第三十四条 城乡居民基本医疗保险工作人员有下列行为之一的，按有关规定依法给予处理：v（一）审核、支付医疗费等工作中徇私舞弊、损公肥私的；v（二）利用职权和工作之便收受他人财物、谋取私利的；v（三）造成城乡居民基本医疗保险统筹基金损失的。v定点医疗机构及其工作人员违反服务协议的，由市人力资源和社会保障局依据协议处理。