学生资助认定工作使用的各种表格

1、附录A（资料性附录）学生及家庭情况调查表表A.1学生及家庭情况调查表学校：年级：班级：学生基本情况姓名性别联系电话民族身份证号政治面貌户口口1.城镇口2.农村家庭住址家庭联系电话（区号）家庭邮编家庭基本信息家庭类型口孤儿口单亲口残疾口烈士或优抚对象子女低保家庭口建档立卡贫困户口其他家庭成员姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭经济收入情况城镇家庭人口共人，人均可支配年收入元农村家庭人口共人，人均可支配年收入元家庭经济状况有关信息家庭年收入（元）。学生本学年已获资助情况O家庭遭受突发意外件：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况及原因：。其他情况：本人保证以上填写内容真实无误

2、，并予以认可。学生（签名）年月日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。家长或监护人（签名）年月日学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。审核人：联系电话：公章年月日附录B（资料性附录）家庭经济困难学生认定申请表表B.1家庭经济困难学生认定申请表学校:年级:班级:姓名性别民族户籍性质身份证号联系电话家庭详细住址人均可支配收入口城市：元/月口农村：元/年家庭成员与本人关系妁E名年龄职业现工作（学习）单位华撇入例健康状况家庭情况概述家庭经济困难情况家庭类型详细情况详细情况选项 1.孤儿，无“有固定收入亲友”资助； 2.孤儿，有“有固定收入亲友”资助； 3.单亲

3、（一方亡故），抚养方大部分或完全丧失劳动能力； 4.单亲（一方亡故），抚养方无固定经济收入低于人均最低生活保障标准； 5.单亲（一方亡故），抚养方经济收水平一般或略高于人均最低生活保障标准。口6.单亲（一方亡故），本人或家人患病费用支出较大。 7.单亲（父母离异），抚养方经济收入低于人均最低生活保障标准，另一方未支付抚养费或支付抚养费少。 8.单亲（父母离异），抚养方经济收入一般或略高于人均最低生活保障标准，另一方未支付抚养费或支付抚养费少。 9.单亲（父母离异），本人或家人患病费用支出较大。 10.健全家庭，父亲大部分或完全丧失劳动能力； 11.健全家庭，母亲大部分或完全丧失劳动能力； 12

4、.健全家庭，父母一方长期患病治疗费用或开销较大； 13.健全家庭，本人或家人患病费用支出较大。 14.健全家庭，家庭经济收入低于人均最低生活保障标准。情况详细描述家庭负担情况情况选项口1.家庭需独立赡养2人（含）以上无收入老人；口2.家庭需独立赡养1人无收入老人或联合赡养2人（含）以上无收入老人；口3.除本人外，家中另有2人（含）以上在校生，且1人在普通高中（含）以上就读；口4.除本人外，家中另有1人在普通高中以上就读；口5.除本人外，家中另有1人在义务段学校、中职学校或幼儿园就读。情况详细描述是否低保口1.是。低保证编号。口2.否其他情况说明家庭住房情况口城市自有房产共套，平方米，价值万元。

5、口农村口自建房，房产共处，平方米，价值万元。房屋为结构。口旧村改造房，房产共处，平方米，价值万元。家庭年度总收入情况口城市工资、生意收入情况：，其他收入情况：。口农村务工收入情况：，种植作物收入情况：，养殖牲畜收入情况：，其他收入情况：。个人大件物品情况个人电脑：笔记本电脑；台式电脑。购买价格，购买资金来源：；个人手机：购买价格，购买资金来源：；代步工具：口电动车；口自行车。购买价格，购买资金来源：；其他情况说明：。家庭年度支出情况教育支出：元，赡养支出：元，病患支出：元，其他支出：元，原因为。家庭当前债务情况债务金额为：万元，债务产生原因：。学生在校期间消费情况家庭月提供费用口100元以下；

6、口100-200元；口200-300元；口300-400元；口400-500元；500-600元；600-700元；700-800元；口800元以上。学生月平均支出指在校期间的生活、学习的基本费用的月平均支出。口100元以下；口100-200元；口200-300元；口300-400元；口400-500元；口500-600元；口600-700元；口700-800元；口800元以上。详细说明个人受助情况上学年获得资助情况获助时间资助名称资金来源（政府学校社会）资助金额（元）资助限期（年）申请理由民推荐星A.家庭经济一般困难口B.家庭经济困难口C.家庭经济特殊困难II评议小组组长签字：年月日fI雉D

7、.家庭经济不困难S!认定决定认定小组意见经评议小组推荐，本认定工作小组认真审核后，同意评议小组意见。不同意评议小组意见。调整为。认定小组组长签字：年月日经学生所在认定小组提请，本机构认真核实，学校学生资助管理机构意见口同意认定小组和评议小组意见。口不同意认定小组和评议小组意见。调整为：。负责人签字：（加盖学校公章）年月日填表须知：1 .所有学生都要认真如实填写，所有选项不能空缺，勾选选项后，要在情况详细描述中填写详细情况没有的填无。不得涂改。2 .城镇居民家庭成员收入所有家庭成员的工资及奖金、福利、津贴等；父母离异的，非共同生活方提供抚养费用的也要计算在收入之中。农民种植收入=（农村居民种植总

8、收入-家庭经营费用支出-税费支出-生产性固定资产折旧；其他收入类似。若把兄弟姐妹算在家庭人口之中，如他们有收入，则也要把他们的收入计算在内。附录C（资料性附录）家庭经济困难学生（幼儿）认定承诺书家庭经济困难学生认定承诺书亲爱的同学及家长：你好！学生资助政策是国家对每一个困难家庭“不让一名学生因家庭经济困难而失学”的庄严承诺，是帮助家庭经济困难学生和幼儿顺利完成学业、接受公平教育、推进社会进步的民生工程。社会各界的捐资助学项目，是爱心组织和人士激励家庭经济困难学生和幼儿成长成才，奉献的温暖和善意。为使有限的财政资金和社会捐赠用在急需帮助的家庭经济困难学生和幼儿身上，达到精准资助、爱心帮扶的目的，

9、请你知悉责任和义务，认真阅读以下内容：一、你所提供的各项家庭经济困难证明材料真实合法。二、你的家庭经济状况如明显好转，要及时告知学校或幼儿园进行信息更新。三、对于提供虚假证明材料或隐瞒家庭真实经济状况来骗取资助资金而导致的违法责任、个人征信污点及不良后果自行承担。我已认真阅读、理解并同意以上内容。（请在下方空白处书写此话）学生（监护人）签字：学校见证签章：日期：年月日日期：年月日附录D（资料性附录）家庭经济困难学生认定分值量化表表D1家庭经济困难学生认定分值量化表项目权重二级指标序号内容分值家庭类型详细情况（100）45%11.孤儿，无“有固定收入亲友”资助；1009022.孤儿，有“有固定收

10、入亲友”资助；33.单亲（一方亡故），抚养方大部分或完全丧失劳动能力；9544.单亲（一方亡故），抚养方无固定经济收入彳氐于人均最低生活保障标准；8555.单亲（一方亡故），抚养方经济收水平一般或略高于人均最低生活保障标准。4066.单亲（一方亡故），本人或家人患病费用支出较大。7077.单亲（父母离异），抚养方经济收入彳氐于人均最低生活保障标准，另一方未支付抚养费或支付抚养费少。8088.单亲（父母离异），抚养方经济收入一般或略高于人均最低生活保障标准，另一方未支付抚养费或支付抚养费少。3599.单亲（父母离异），本人或家人患病费用支出较大。65601010.健全家庭，父亲大部分或完全丧失劳

11、动能力；11口11.健全家庭，母亲大部分或完全丧失劳动能力；551212.健全家庭，父母一方长期患病治疗费用或开销较大；5013口13.健全家庭，本人或家人患病费用支出较大。457514口14.健全家庭，家庭经济收入低于人均最低生活保障标准。家庭负担情况（100分）15%1口1.家庭需独立赡养2人（含）以上无收入老人；502口2.家庭需独立赡养1人无收入老人或联合赡养2人（含）以上无收入老人；2533.除本人外，家中另有2人（含）以上在校生，且1人在普通高中（含）以上就读；5044.除本人外，家中另有1人在普通高中以上就读；4055.除本人外，家中另有1人在义务段学校、中职学校或幼儿园就读。3

12、0家庭居住情况10%1口城市自有房产共0套1002口城市自有房产共1套，面积90平方以下503口城市自有房产共1套，面积90平方以上304口农村自建房或村改居房广共1处，505口农村自建房或村改居，房厂共0处1006口非上述情况的房产2处及2处以上的10家庭收入情况（100分）10%1城市：以认定标准为基准分为10分，人均月收入每降低5个百分点，力口8分，降低到60%寸，全部为100分2农村：以认定标准为基准分为10分，人均月收入每降低5个百分点，加10分，个人大件物品情况5%1笔记本电脑；台式电脑。02口个人手机203电动车504口自行车805口无任何人个大件物品100债务情况（100分）4

13、%1口有，且在1万以上的1002口无40家庭月提供费用（100分）5%1100元以下1002100-200元903200-300元804300-400元605400-500元406500-600元207口600元以上0学生月平均支出（100分）6%1100元以下1002100-200元903200-300元804300-400元605400-500元406500-600元207口600元以上0附录E（资料性附录）家庭经济困难学生汇总表201201学年度家庭经济困难学生信息汇总表学校（盖章）1丁P学校姓名年级班级身份证号码家庭住址联系电话是否建档立卡贫困户子女是否残疾是否孤儿是否低保认定为困难的

14、主要原因困难认定档次量化分值备注12345678备注：困难等级为A档为一般困难；B档为困难；C档为特别困难附录F（资料性附录）家庭经济困难学生统计表201201年度家庭经济困难学生信息统计表单位公章:单位名称在校生数认定的家庭经济困难学生数家庭经济困难学生比例合计城市户籍农村户籍孤儿数小计低保家庭数小计残疾学生数小计合计A档B档C档A档占困难学生的比例B档占困难学生的比例C档占困难学生的比例困难学生占在校生比例农村户籍困难学生占农村学生数的比例城市户籍困难学生占城市学生数的比例小计其中孤儿数低保家庭数残疾学生数小计其中建档立卡贫困户子女人数其中孤儿数低保家庭数残疾学生数小计城市户籍农村户籍小计

15、城市户籍农村户籍小计城市户籍农村户籍小计建档立卡学生数小计建档立卡学生数小计建档立卡学生数xx区县合计1.幼儿园小计XX幼儿园2.义务段学校小计(1)城市学校小计xx学校，（2）农村学校小计xx学校，3.高中学校小计xx学校，3.中等职学校小计xx学校，填表人：时间附录G（资料性附录）家庭经济特别困难学生个人资助需求分析表家庭经济特别困难学生20-20学年个人资助需求分析（义务教育段样表）学生基本信息学生姓名班级户籍性质人均月（年）收入是否是低保家庭家庭经济困难认定档次联系电话身份证号是否建档立卡是否住宿是否孤儿学生资助需求及完成情况项目合计生活费其他费用小计住宿费作业本乘车费课外刊物、资料费

16、其他费用所需金额（元/生.年）3700250012000200400600费用产生原因二每天10元，250天，2500元两周往返一次车费5元，一年上学40周，共需200元资料费、课外刊物等一学年385元学习用具、感冒生病、校服、意外伤害保险、水费等。家庭收入可支付金额（元）0资助需求金额（元）3700资助资金需求缺口（元）1700资助完成情况资助项目资助项目资助项目资助项目名称金额（元）来源名称金额（元）来源名称金额（元）来源名称金额（元）来源寄宿生生活补助135.财政资金家庭经济特别困难学生20-20学年个人资助需求分析（高中样表）年月家庭经济特别困难学生20-20学年个人资助需求分析（高中

17、）年月学生基本信息学生姓名班级户籍性质人均月（年）收入是否是低保家庭家庭经济困难认定档次联系电话身份证号是否建档立卡是否住宿是否孤儿学生资助需求项目合计学杂费生活费其他费用小计住宿费作业本课本费乘车费资料费其他费用所需金额（元/生.年）82151700300035154001519002004006005费用产生原因每天12元，早餐3元，午餐晚餐9元，250天，3000元0两周往返一次车费5元，一年上学40周，共需200元资料费、课外刊物等一学年385元学习用具、感冒生病、校服、意外伤害保险、水费等。家庭收入可支付金额（元）0资助需求金额（元）8215资助资金需求缺口6215资助完成情况资助项目资助项目资助项目资助项目名称金额（元）来源名称金额（元）来源名称金额（元）来源名称金额（元）来源国家助学金2000财政资金注：1.人均月（年）收入，根据户籍性质，城市是人均月收入；农村的是人均年收入。2.资助需求金额=所需金额-家庭收入可支付金额；资助资金需求缺口=所需金额-家庭收入可支付金额-资助金额。3.备注填写理由。如生活费按一天中午5元，200天，就是1000元。4.其他费用要注明哪些费用。资金来源可填写为政府资金或社会捐助资金或个人固定资助资金或市基金会资金。附录H（资料性附录）家庭经济特别困难学生个人资助需求汇总表至学年家庭经济特别困难学生资助需求汇总表（义务段）单位：公