慢性肺原性心脏病

1、慢性肺原性心脏病 目 的 要 求一、了解继发性肺动脉高压和原发性肺动脉高压的概念二、掌握慢性肺原性心脏病（慢性肺心病）缓解期及急性加重期临床表现的特点、诊断方法；掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功能不全的处理特点三、掌握慢性肺心病时“肺动脉高压”的发病机制四、了解本病是以肺功能不全作为基本矛盾的全身病变，具有复杂多变的特点；了解本病的预防措施呼吸系统解剖呼吸系统的组成 体循环与肺循环定 义 慢性肺原性心脏病（简称肺心病）是指由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，致使右心肥大、扩张，伴或不伴右心衰竭的心脏病流 行 病 学l中国患病率：4l占15

2、岁人群7l占住院心脏病的46%38.5%l北方高于南方，农村高于城市，山区高于平原l吸烟者患病率高于不吸烟者l冬春季节、气候骤然变化是发病的重要因素病 因1、支气管、肺疾病 慢性支气管炎、阻塞性肺气肿(COPD)最常见，占80%90%支气管哮喘支气管扩张重症肺结核尘肺弥漫性肺间质纤维化等 通气与换气功能障碍COPD2、胸廓运动障碍性疾病 各种原因所致的脊椎畸形膜广泛增厚、粘连所致的严重胸廓畸形3、限制性通气功能障碍4、肺血管疾病 甚少见病 因脊柱右侧突发病机制和病理肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧性肺血管收缩：收缩物质/舒张物质l花生四烯酸及前列腺素、白三烯增加l收缩血管的活性

3、物质增多l组胺、5-HT、AT-II、PAFl内皮源性舒张因子(如一氧化氮)减少，内皮源性收缩因子(如内皮素)增加l直接收缩肺血管 高碳酸血症 PaCO2增高 H+增加 肺血管对缺氧收缩敏感性增强 肺动脉压增高肺血管阻力增加的解剖学因素 炎症累及邻近肺小动脉炎，导致管狭窄或闭塞 肺泡内压增加，压迫肺毛细血管 肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损 慢性缺氧致肺血管重建，平滑肌细胞肥大，纤维组织增生，血管壁增厚，管腔狭窄血容量增多和血液粘稠度增加 继发性红细胞增多，致血液粘稠度增加 醛固酮增加而导致水钠潴留 缺氧使肾小动脉收缩，肾血流量减少而加重了水钠潴留心脏病变和心力衰竭 肺循环

4、阻力增加，右心代偿致右心室肥厚 右心室失代偿，右心排血量下降，舒张末压增 高，右心室扩大和右心衰竭 缺氧、高碳酸血症、细菌毒素、酸碱失衡及电解质紊乱致左、右心室损害 伴发的高血压或冠心病其他重要器官的损害 缺氧和高碳酸血症尚可损害其他重要器官 脑、肝、肾、胃肠道等发生病变 多脏器的功能障碍临床表现 肺、心功能代偿期（包括缓解期）l主要是慢支、肺气肿等原发病的表现l肺气肿体征以及肺部干、湿罗音lP2 亢进，提示有肺动脉高压l三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下可见明 显心脏搏动，提示有右心室肥厚与扩大 肺心功能失代偿期（急性加重期）l呼吸衰竭l右心衰竭呼 吸 衰 竭l急性呼吸道感染为常见诱因l呼吸困难

5、l紫绀l神经精神症状l系统症状心 力 衰 竭l颈静脉怒张l肝肿大和压痛l肝颈静脉回流征阳性l下肢水肿, 严重者出现全身性水肿l明显腹水提示有心原性肝硬化的存在三尖瓣区收缩期杂音，舒张期奔马律并 发 症肺性脑病 缺氧、二氧化碳潴留引起精神障碍、神经系统症状的综合征鉴别诊断：脑血管意外 感染中毒性脑病 代谢性碱中毒 电解质紊乱等酸碱失衡和电解质紊乱酸碱失衡和电解质紊乱l二氧化碳潴留可导致呼吸性酸中毒l严重缺氧可致代谢性酸中毒l低钾、低氯血症可致代谢性碱中毒l机械通气过度致呼吸性碱中毒l各种类型酸碱失衡致电解质紊乱心律失常心律失常l房性早搏l阵发性室上性心动过速(以紊乱性房性心动过速最具特征性)l心

6、房扑动l心房颤动l心室颤动l心脏骤停休克休克l感染中毒性休克l失血性休克l心源性休克弥散性血管内凝血(DIC)上 消 化 道 出 血上 消 化 道 出 血 胃肠道瘀血 缺氧、高碳酸血症 肺性脑病 药物胃及小肠粘膜糜烂、溃疡实验室和其他检查 X线检查 l肺、胸基础疾病l急性肺部感染的征象l肺动脉高压征右下肺动脉干扩张（横径15mm）肺动脉段明显突出(其高度7mm) 右心室增大征心 电 图 检 查心 电 图 检 查l肺型P波l电轴右偏l重度顺钟向转位lRV1+SV5 1.05mV等右心室肥大的改变超声心动图检查超声心动图检查l右心室流出道内径增大l右心室内径增大l肺动脉干增大l右心房增大等血 气

7、分 析血 气 分 析l PaO26.7kPa(50mmHg)l 判断各种类型酸碱失衡诊 断 和 鉴 别 诊 断诊断依据 患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变 有肺动脉高压与右心室增大的征象 有右心功能不全的临床表现 具备以上、两项者即可诊断为肺心病，若同时具备三项则已为肺心病失代偿期鉴别诊断冠心病易患因素l心绞痛或心肌梗塞的表现l左心室肥大l左心衰竭的发作史l各种心律失常肺心病与冠心病合并存在风 湿 性 心 脏 病风 湿 性 心 脏 病l风心病三尖瓣病变应与肺心病的三尖瓣相对关闭不全鉴别l风湿性关节炎的病史l风湿性心肌炎的病史l二尖瓣、主动脉瓣常有病变原 发 性 心 肌 病原 发 性

8、心 肌 病l全心长大l充血性心力衰竭的表现l常合并各种心律失常 1、控制感染 2、通畅呼吸道，改善呼吸功能 3、纠正缺氧和高碳酸血症 4、控制呼吸和心力衰竭治疗抗感染治疗抗感染治疗lCOPD急发感染临床表现不典型l呼吸道感染l抗生素的使用：保持呼吸道引流通畅l痰涂片大致了解致病菌情况l痰细胞培养、药物敏试l经验选用抗生素l据药敏选用抗生素l注意抗生素的药代动力学通畅呼吸道，纠正缺氧和高碳酸血通畅呼吸道，纠正缺氧和高碳酸血症症 1、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 2、解除支气管痉挛 3、呼吸兴奋剂的使用 4、无创通气 5、人工气道 6、常规机械通气纠 正 心 力 衰 竭纠 正 心 力 衰 竭l

9、改善通气，纠正低氧血症l适当限制液体入量l必要时使用血管扩张剂、利尿剂、洋地黄类药物利 尿 剂 的 应 用l减少血容量，减轻右心负荷，消肿l选用作用缓和的利尿药，重度水肿速尿l剂量偏小l间歇或短期应用l尿量多时应注意补钾l利尿过多可导致低钾、低氯性碱中毒，痰液粘稠，血液浓缩等正 性 肌 力 药l对洋地黄类药物耐受性低，易发生心律失常l剂量宜小，并选用作用快、排泄快的制剂l不宜单纯以心率作为衡量强心药应用和疗效考核的指征l用药前注意纠正缺氧、防治低钾血症正性肌力药使用指征正性肌力药使用指征l感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂效差，仍反复浮肿的心力衰竭l以右心衰竭为主要表现而无明显感染者l急性左心

10、衰竭血 管 扩 张 剂l减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，降低肺动脉压l有血压下降、心率增快、PaCO2下降、PaCO2上升等副作用l常用药物有硝苯吡啶、川芎嗪、NO、巯甲丙脯酸控 制 心 律 失 常控 制 心 律 失 常l一般当通气改善、感染控制l心律失常即自行消失l如果持续存在，可根据心律失常的类型选用药物加 强 护 理加 强 护 理l心 理 护 理l心 肺 监 护l健 康 教育营养支持营养支持l呼衰患者多有营养不良，免疫力低下，呼吸泵衰竭l鼻饲：高能量、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，适量多种维生素与微量元素l能量：30 kCal/d；蛋白质1.01.5g/dl必要时建立静脉高营养l三大

11、能量要素比例：碳水化合物50%；脂肪30；蛋白质20缓 解 期 治 疗缓 解 期 治 疗l增强免疫力：斯奇康、泛复舒l去除诱因l长程氧疗l适当的支气管扩张剂l呼吸肌功能锻炼l康复治疗l肺减容术与肺移植术治疗进展治疗进展l抗炎治疗：GCs、趋化因子抑制剂、白三烯拮抗剂、黏附分子阻断剂、磷酸二酯酶抑制剂、其他中性粒细胞抑制剂、表面活性物质l抗蛋白酶治疗l抗氧化治疗l前列腺素抑制剂急性肺原性心脏病lEconomic Class Syndromel肺动脉栓塞l肺细小动脉痉挛l肺动脉压急剧增高l右心扩张、右心衰竭诊断l剧烈胸痛、与肺部体征不相称的呼吸困难、发绀、休克，有诱因l肺动脉高压体征l心电图：电舳显著右偏、极度顺钟转位、右束支传导阻滞lX线胸片：肺浸润影、底部连胸膜等lHRCTl肺灌注扫描l肺动脉造影治疗l一般治疗l溶栓治疗：6小时内l抗凝治疗l手