水电解质平衡紊乱

1、 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理教学目标1、熟悉体液分布及人体水的摄入与排出的正常途径2、了解体液平衡的调节3、掌握血浆内K、Na、Cl、Ca离子的正常值4、熟悉各型缺水、电解质失衡的病因、临床表现、处理原则和护理5、掌握体液失衡的护理教学内容1、人对水、电解质平衡的需要2、维持人体的水、钠代谢平衡的护理 各型缺水的病因、临床表现、处理原则和护理3、维持人体内钾的平衡 低钾血症和高钾血症的病因、临床表现、处理 原则和护理第一节：体液平衡意 义£ 是临床护士需要了解和掌握的重要基础问题£ 人体赖以生存、生活而进行的新陈代谢是一系列复杂的、相互关联的生化反应(主要在细胞内进

2、行，且动态变化)离不开水。水、电解质构成了人体内环境人对水、电解质平衡的需要体液：由水和电解质组成体液成分相对恒定，主要包括¤ 容量相对恒定¤ 电解质浓度相对恒定¤ 渗透浓度相对恒定 ¤ 酸碱度相对恒定人体对水和电解质的需求和分布£ 体液占体重的¤ 成年男性：60%¤ 成年女性与老年人：50%¤ 新生儿：70-80%£ 肌组织含水量：7580£ 脂肪：1030水 代 谢体液中的电解质£ 主要阳离子：K+、Na+、Ca+£ 主要阴离子：Cl-、 HCO3£ 细胞内液与

3、细胞外液渗透压相等 290-310mmol/L体液的平衡主要取决于水的平衡£ 人体每天摄入水量：2500ml¤ 饮水：1600ml¤ 食物：700ml¤ 食物氧化生水：200ml£ 人体每天排出水量：2500ml¤ 尿液：1500mll 少尿：尿量400ml/日l 无尿：尿量50ml/日¤ 粪便：200ml¤ 皮肤蒸发：500ml¤ 肺呼出：300mll 气管切开者每日自呼吸道蒸发的水量比正常人多23倍 钠（Na+）£ 细胞外液主要阳离子£ 功能¤ 维持细胞外液渗透压

4、4; 心脏收缩£ 血浆正常值：135145mmol/L£ 每日需要量：85150mmol（NaCl：510g） 钾（K+）£ 细胞内液主要阳离子¤ 蛋白合成的调控¤ 糖分解与合成的调控¤ 维持可兴奋膜的动作电位£ 正常值：3.55.5mmol/L£ 每日需要量：4080mmol（约34g）¤ 80%的钾从尿中排出，20%由粪便和汗液排出钙（Ca2+）£ 人体内最多的阳离子¤ 保持牙齿与骨的力量与密度£ 正常值：25mmol/L¤ 成人每日最低需要量：08g¤

5、; 婴幼儿每日需要：01714g¤ 孕妇及哺乳妇女：1315g镁（Mg2+）£ 主要存在于细胞内¤ 肌肉收缩¤ 碳水化合物的代谢¤ 蛋白质的合成£ 正常值：075125mmol/L£ 成人每日需要量：200300mg其它离子£ Cl： 96106mmol/L£ HCO3：2030mmol/L£ PO43：0.951.45mmol/L（三大物质的 代谢）£ Pro： 68g/L¤ 世界卫生组织建议需补充蛋白质：085g/日/kg体液平衡的调节£ 渴感：是维持水分摄入的

6、主要因素£ 肾脏：负责维持适当的液体排出£ 激素¤ 下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统：恢复和维持正常渗透压¤ 肾素-醛固酮系统：恢复和维持血容量人体对水代谢的调节ADH的作用 缺水 体液渗透压 下丘脑抗利尿激素 口渴 饮水 肾小管回收水 体液稀释 尿少 体液渗透压 ADH 口不渴 饮水少 尿多 缺水醛固酮的作用 血容量 肾素分泌（肾小球旁复合体形成） 血管紧张素原 血管紧张素I 转换酶 血管紧张素I AT（刺激口渴中枢）醛固酮分泌远端小管排K+，保Na+，保水 第二节：水、电解质平衡 失调病人的护理一、水和钠代谢紊乱病人的护理（一）等渗性缺水（isoto

7、nic dehydration） 又称急性缺水或混合性缺水£ 特点¤ 水和钠成比例丢失¤ 血清钠正常¤ 细胞渗透压正常¤ 细胞外液量减少¤ 出现休克和代谢性酸中毒¤ 病人口渴症状不明显1、病因£ 消化液的急性丧失，如：大量呕吐、肠瘘等£ 与细胞外液成分基本相同的体液丧失，如腹腔感染、肠梗阻、烧伤等2、评估£ 观察表现¤ 血容量不足¤ 脱水体征¤ 厌食、恶心、乏力等£ 辅助检查¤ 尿比重高£ 与疾病相关的健康史¤ 体液丢失、失血

8、、腹腔感染£ 疾病的心理社会反应3、治疗原则£ 处理病因，减少水钠丢失£ 补充等渗盐水£ 补充平衡液防治酸中毒£ 对失血者应补充胶体4、主要护理诊断和预期目标（1）体液不足：与呕吐、肠瘘、出血等体液丢失有关¤ 预期目标：病人体液各方面指标正常，脱水表现减轻或消失（2）有受伤的危险：与血容量减少致体位性低血压有关¤ 预期目标：病人不因体位性低血压而造成身体伤害（3）排尿异常：与肾血流量减少有关¤ 预期目标：病人的排尿量恢复正常，每小时不少于30ml（4）潜在并发症：休克¤ 预期目标：病人出现休克表现时能被及

9、时发现和处理（5）活动无耐力：与血容量减少有关¤ 预期目标：病人从事日常自理活动时，主诉舒适感增加5、护理措施及措施依据（1）观察生命体征（2）控制和维持体液容量（3）持续评估引起缺水的原因（4）预防因跌倒造成创伤（5）定期评估皮肤粘膜情况（二）高渗性和低渗性缺水1、高渗性缺水（hypertonic dehydration）¤ 又称原发性脱水。£ 特点¤ 失水大于失钠¤ 血清钠150mmol/L¤ 细胞外液渗透压增高¤ 病人口渴明显2、低渗性缺水（hypotonic dehydration）¤ 又称慢性脱水或继发性

10、脱水。£ 特点¤ 失钠大于失水¤ 血清钠135mmol/L¤ 细胞外液渗透压下降¤ 低钠性休克病因 高渗性脱水 低渗性脱水 摄入水分不够 胃肠道消化液持续性丢失 大创面的慢性渗液 应用排钠利尿剂（利尿酸） 水分丧失过多 等渗性缺水治疗时补充水分过多临床表现 高渗性脱水 低渗性脱水轻度缺水：口渴 与缺钠程度而不同缺水量为体重的2-4% 一般无口渴中度缺水：极度口渴、乏力、尿少 恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱皮肤失去弹性，常有烦躁不安 无力、起立时容易晕倒缺水量为体重的4-6% 严重时体内代谢产物滞留，可出现重度缺水：躁狂、幻觉、谵妄、 神志淡漠

11、、肌痉挛性疼痛、腱反射昏迷缺水量超过体重的6% 减弱和昏迷等治疗 高渗性脱水 低渗性脱水每丧失体液的1%，需补液400-500ml 原则：先快后慢，总输入量 分次完成补水量（ml）=血钠测得值（mmol/L） 需补充的钠量（mmol）=血钠的正常 -血钠正常值×体重（kg）×4 值-血钠测得值×体重（kg）×0.6 一般分为二日内补给 （女性× 0.5） 补液量中还应包括每天正常需要量2000ml 同左 尿量40ml/h应补钾 晶体液的用量比胶体液大2-3倍 有酸中毒者给予碳酸氢钠 输高渗盐水严格控制滴速 每小时不超过100 - 150ml主要

12、护理诊断和预期目标（1）体液不足：与体液过度流失，或不适当的液体摄入有关¤ 预期目标：病人的血钠水平和体液容积恢复正常（2）口腔粘膜改变：与脱水、口腔唾液分泌减少有关¤ 预期目标：病人口腔粘膜恢复完整，不出现炎症反应护理措施£ 部分同等渗性缺水£ 严重的高渗性缺水：注意神经系统的观察，及时发现脑细胞脱水所致的脑功能障碍：意识状态的改变；瞳孔的改变等£ 低渗性脱水：有胃肠减压者应用生理盐水冲洗胃管，不能用清水冲洗以免冲淡胃内的电解质浓度（三）水过多（volume excess）¤ 又称水中毒或稀释性低钠症£ 特点¤

13、水的入量大于出量，水在体内潴留¤ 渗透压下降¤ 循环血量增多£ 原因¤ 各种原因所致的抗利尿激素分泌过多¤ 心、肾功能不全，排尿能力下降¤ 摄入水分过多或补液过多£ 治疗原则¤ 限制入量¤ 治疗心衰¤ 利尿评估1、主要不适及表现¤ 一般表现：软弱无力、恶心呕吐、嗜睡¤ 外观变化：体重增加、眼睑水肿、颈静脉怒张¤ 呼吸困难：提示有肺水肿¤ 血压升高，CVP升高¤ 颅内压增高的神经精神症状2、与疾病相关的健康史3、对疾病的心理社会反应护理诊断和预期目

14、标1、体液过多：与输液不当有关；与合并疾病，如心衰、肝肾及内分泌疾病有关¤ 预期目标：病人体液容积正常，水肿减轻或消失，血压恢复正常2、低效性呼吸型态：与肺水肿有关¤ 预期目标：病人呼吸困难减轻，缺氧症状改善3、焦虑：与循环负荷过重，肺水肿导致呼吸困难有关¤ 预期目标：病人主诉焦虑减轻，舒适感增加4、活动无耐力：与循环负荷过重导致疲倦有关¤ 预期目标：病人从事一般自理活动时不感乏力，无意外伤害发生5、有皮肤完整性受损的危险：与水肿有关。¤ 预期目标：病人皮肤完整无破损护理措施£ 每日测量体重£ 监测静脉输液情况£

15、记录出入量£ 注意生命体征变化£ 使用利尿剂者注意水和电解质的变化£ 注意皮肤水肿的观察和护理£ 讲解水肿的原因及预防措施，使用放松方法二、钾代谢紊乱病人的护理（一）概述£ 钾是机体重要的矿物质之一£ 体内钾总含量的98%存在于细胞内£ 细胞外液的含钾量仅是总量的2%£ 正常血清钾的浓度为£ 钾的主要生理功能¤ 参与、维持细胞的代谢¤ 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡¤ 维持神经肌肉组织的兴奋性¤ 维持心肌正常功能（二）低钾血症：hypokalemia 血钾3.5mm

16、ol/L£ 病因¤ 长期进食不足¤ 应用排钾利尿剂¤ 长期无钾的静脉输液¤ 钾从肾外途径丧失：伤口引流、呕吐、腹泻¤ 钾向细胞内转移：代谢性碱中毒、大量输注胰岛素临床表现£ 低血钾的临床表现主要在神经肌肉组织：低钾使静息电位降低，稳定了细胞膜，使不易极化，结果是软瘫。初始骨骼肌无力，随后平滑肌亦软瘫，心肌亦不例外。临床表现£ 肌无力：四肢躯干呼吸肌呼吸困难£ 软瘫、腱反射减退或消失£ 肠麻痹：厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失£ 心脏：传导阻滞和节律异常低钾血症的心电图改变评估

17、3; 病史£ 临床表现£ 血清钾浓度£ ECG变化治疗（静脉补钾原则）£ 尿量500ml/d或40ml/h£ 每日补充15%KCL3-6克£ 1000ml液体不超过3克£ 每小时不超过1克，滴速60滴/分£ 连续3-5天£ 出现休克应补充血容量护理诊断£ 有受伤的危险£ 低效性呼吸型态£ 潜在并发症：心律不齐； CO（Cardiac Output）减少£ 自理能力部分缺陷£ 便秘£ 知识缺乏£ 焦虑£ 营养失调护理措施

18、3; 预防和控制低钾的发生¤ 评估可造成低钾的高危因素¤ 观察低钾的表现¤ 鼓励口服补钾¤ 严格控制静脉补钾速度护理措施£ 恢复和维持正常的呼吸循环功能¤ 评估并记录生命体征¤ 指导噘嘴呼吸（减少CO2的排出）¤ 必要时给予吸氧护理措施£ 保证病人安全，预防受伤¤ 评估肌张力情况¤ 选择合适的活动时间及方式¤ 避免跌伤¤ 协助床上活动护理措施£ 鼓励进食，富含钾的食物，增加营养£ 鼓励饮水，防止便秘£ 协助活动，协助自理£ 健

19、康教育，减轻焦虑含钾食物表种类 钾含量 食物名称奶类 100mg/100ml 全脂牛奶，脱脂牛奶 1300mg/100g 全脂奶粉，脱脂奶粉蛋类 100mg/100g 各种蛋类豆类 600mg/100g 毛豆 1000mg/100g 绿豆，红豆，黄豆鱼类 350mg/100g 鳕鱼，乌鱼，龙虾肉类 350mg/100g 牛肝，猪肝，猪腰，牛肉，火腿，肉松谷类 70mg/100g 面，大米，糯米，小米，土豆，小麦蔬菜类 400mg/100g 绿菜花，菠菜，空心菜，荸荠，木耳，榨菜，紫菜水果类 250mg/100g 香蕉，石榴，桔子，橙子，葡萄干，龙眼其它 250mg/100g 巧克力，酱油，花生，芝麻，胡桃，瓜子，新鲜果汁（三）高钾血症：hyperkalemia 血钾浓度5.5mmol/L£ 原因¤ 进入体内的钾量过多：库血、含钾药物¤ 肾排钾功能减退：肾衰、应用保钾利尿剂¤ 细胞内钾的移出：溶血、组织损伤、酸中毒临床表现 £ 高血钾亦产生软瘫。因为高血钾时静息电位升高，肌肉过度易受刺激，肌肉收缩一