空腔科病历内容及书写的重点要求

1、空腔科病历内容及书写的重点要求一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1. 儿童时期的营养状及有关不良习惯。2口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。3. 家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、 结核病，先天性畸形等疾病。（二）体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表， 分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数 字代表。2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸 形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、

2、错位、倾斜、阻生等情况。(3)松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为1°,松坳度相当于 12mm者为n°,松动度大于2mm者为川。，异常松动至上下浮动者为IV°O(4) 牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变 部位及性质。(5) 修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等， 注意其密合度，有无继发性病变。(6) 咬合关系 记录正常、反、锁(跨)、超、对刃、开 及低间隙等。(7 )缺牙情况 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。2.牙龈(1) 形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂

3、、肿胀、坏死、增生、萎缩、痿管，色泽是否正常，是否易出血。(2 )盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲 袋内有无分泌物。（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上 牙石可分为少量（+），中等量（+），大量（+）（牙石多 或面亦附有者）。3. 唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等， 记录其部位、大小及范围。4. 舌 注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹， 是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、 角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功

4、能有无障碍，舌系 带是否过短。5腭 注意有无痿管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸 形等，软腭运动有无障碍。6涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外痿等。7.淋巴结 注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等8.面部观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、痿管、 颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。9.颌骨 分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无 畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。 10.颞下颌关节 注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并 以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘

5、 相距的厘米数表明。三）检验除一般常规检验规定者外， 尚应注意下列事项：1.住院患者（1）肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰 检查结核菌。心血管患者于手术前作心电图检查，必要时作 心向量图、超声心动图等检查。（2 ）颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前（3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤 等），下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患者，术前 均须作肝、肾功能检查。4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应血沉及碱性磷 酸酶。（5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的 患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血 酶原时间及血小板计数等。（6）

6、 口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少 作白细胞计数12次及胸透1次。2. 门诊患者（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并 作白细胞计数及分类计数。（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定 出血、血凝时间及白细胞计数。如有需要，术前应测体温、 脉搏、血压等。3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。（4） 口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作 活检或涂片检查。（四）X线及其他检查口腔颌面部 X线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作 用。 口内X线摄片及透视(1)牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口内标准片(约3X 4cm),儿童则

7、采用儿童片(约2X 3cm), 病变范围较大时，可采用咬合片(6X 8cm)。(2)摄片时，应注意X线中心射线的投射角度， 务使所摄牙齿的大小、 长 度适合，牙体及牙根周围的骨质，均清晰可辨。2口外X线摄片(1) 颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变，以及颌面部异 物定位，均须用口外 X线摄片。(2) 口外X线摄片方法较多，如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等，应根据检查目的不同， 选择不同的摄片方法。(3) 必要时可采用全口体层摄片，用以观察上下颌骨 及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围 组织的相互关系。3. X线造影 慢性涎腺炎症、涎痿、结石(应先作平片检查) 及涎腺肿瘤等，必要时可行

8、涎腺造影。急性炎症期禁忌造影4. CT及MRI检查 对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、 异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价-口腔科病历举例病例一入院记录王成伟，男，25岁，未婚，籍贯上海，汉族，本市大都机 器厂车工，因右下颌部无痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日记录，本人口述。1991年4月经他人无意中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红肿及发热 史，未引起重视，也未作任何诊治，同年8月份因两侧面部不对称，往上海市xx医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。10月19日来我科门诊，拟诊为右下颌造釉细胞瘤，待床至今入院。平素身体健康，否认曾患

9、急慢性传染病史和药物过敏史。平 时不太注意口腔卫生，患龋病而拔除。自20岁起，舌两侧叶状乳头经常发炎，迄今未愈。出生于上海， 7岁上学，未 到过外省市，无烟酒嗜好。父50岁，身体健康。母48岁， 3年来经常有“胃痛”史。一兄一妹，身体健康。否认家族 中有癌、糖尿病、结核病史。体格检查 体温37 C,脉搏72/min，呼吸18/min，血压 16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。发育正常，营养中等，自动体 位，表情焦虑，神志言语清晰，检查合作。肤色红润，有光 泽，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结不肿大。头颅发育无异 常，毛发浓黑，分布均匀。两眼瞳孔等大，对光反应存在。 外耳道无脓性分泌物

10、，乳突无压痛，鼻腔无阻塞，鼻窦无压 痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。口腔见专科情况。颈软， 活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。腹式呼吸，两肺呼 吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。心率72/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部柔软平坦，无压痛。肝、脾未触及。外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛。两 足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂，拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、 跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均阴性。口腔颌面外科情况右下颌体及角部骨质膨隆，右颌面部较左侧稍隆起，肤色正常。颌骨肿块质硬，无压痛及乒乓球 样感。肿块前缘到 3|，后界达升支，下颌骨缘隆起。口内所 见，肿块颊侧高于 876咬合平面，舌

11、侧牙槽部也出现隆起， 8765|松动度。in°o牙无移位及叩击痛。下唇无麻木感。 口腔粘膜色泽及形态无异常。 龈上结石中等量+ o舌质稍淡， 舌苔薄黄，两侧舌根部叶状乳头稍充血，有微痛及异物感。舌运动及感觉功能均无障碍。硬、软腭无异常，悬雍垂居中。咽部不充血，扁桃体不大。腮腺及颌下腺导管口分泌正常。 双侧颌下及颈部淋巴结均未触及。咬合关系正常，张口、闭 口运动不受限制，下颌关节无弹响。检验及其他检查 血、尿、粪常规检查无特殊。胸透阴性， 心电图检查正常。颌骨X线片显示右侧下颌骨体及升支有2.5 x 6.5cm密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。边缘向外膨 胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。

12、根据下颌骨质破坏阴影。 诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。最后诊断(1991-12-7) 初步诊断1下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧1造釉细胞瘤？下颌体右侧 3.缺牙3.缺牙 4.足癣，双侧 4.足癣，双侧入院病历姓名王成伟工作单位职别 上海大都机器厂车工性别 男住址上海市成都北路 998号年龄25岁入院日期1991 -11 -25 婚否 未 病史采取日期 1991 -11-25 籍贯 上 海市 病史记录日期 1991-11-25民族 汉 病情陈述者 本人 主诉 右下颌无痛性肿大 8月余 现病史 1991年4月他 人无意中发现患者右侧下颌部肿大。此后逐渐增大，无痛， 无红肿及发热史，未引起重视，也未作任

13、何治疗。至同年8月因面部两侧不对称，曾在上海某医院诊治，X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”，建议手术治疗。10月 19日来我科门诊。查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬，无压痛，肤色正常。结 合外院摄片所见，拟诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”，待床入院。过去史平素身体健壮，3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。9岁时曾患“菌痢”便脓血，服黄连素1周即愈。无其他急性传染病史。无皮肤病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百 白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。前年曾接种五联制剂 系统回顾五官器：眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。鼻无阻塞。无分泌物过多，无鼻出血及鼻干燥病史。 耳无流脓及肿

14、痛史。 幼年曾有口角皲裂史。12岁时6因患龋病拔除。自20岁迄 今，两侧舌根部有异物感及灼痛感。经医院检查发现局部舌 乳头充血。呼吸系：平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史循环 系：无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。血液系：无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错 乱史。运动系：无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。外伤及手术史：除12岁有拔牙史外，无其他外伤及手 术史。中毒及药物过敏史：无中素史、无普鲁卡因及其他药物过敏史个人史 出

15、生于上海，7岁上学，未到过外省时期营养较差。平时不甚注意口腔卫生。时有牙痛，3年前拔除，无烟酒嗜好。家族史 父母健在，父50岁，身体一般健康。母 48岁，平 时有“胃痛史”。有一兄一妹，均健康。否认家族中有癌、 糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。体格检查一般状况体温37 C,脉搏72/min，呼吸18/min ,血压 16/10kPa (120/80mmHg ),身高 170cm，体重 70kg。发 育正常，营养中等。自动体位。表情焦虑，神志及语言清晰， 检查合作。皮肤色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。无黄染及皮疹。毛发浓黑，有光泽，分布正常。淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及

16、，亦无触痛及压痛。头部头颅：大小正常，无畸形。毛发浓黑，分布均匀，有光 泽。无疮疖、外伤及疤痕。眼部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。结膜无充 血，巩膜无黄染，两眼瞳孔等圆同大，对光反应存在，视力 良好。耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听 力粗测正常。鼻部：无畸形，鼻腔无阻塞及分泌物，鼻窦无压痛。口咽：扁桃体不大，咽部无充血。口腔情况见颌面外科 情况。颈部：对称，柔软，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动气管居中甲状腺不肿大，无结节,无触痛，未闻及血管性杂音。胸部 胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90°胸壁无肿块及扩张血管。 双乳对称， 未见异常。肺脏

17、视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧 对称。触诊：语音震颤两侧对称，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强， 无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线 10cm右（cm） 肋间 左（cm）2.0 n 2.52.0 m 4.0 3.0 IV 6.5 V 8.5 听诊：心率72/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及 杂音，P2> A2，无心包摩擦音。腹