ICU常见疾病监护要点

1、主要内容1.概述2.常规监护3.基础监护4.器官功能监护5.常见疾病及监护要点一、概述危重症监护 通过各种手段和方法对病情危重者的连续病情监测、治疗和加强护理。监护实际主是获得和应用信息的过程。目的：及时评估病情; ; 指导治疗。危重症 指病情严重、多变且有威胁生命的危急病况，多伴有一个或多个器官脏器功能不全或衰竭，但处理得当则有康复或恢复病情稳定的可能。二、 常规监护 1 1、意识状态、瞳孔、对光反射、意识状态、瞳孔、对光反射 2 2、血压、脉搏、心电图、血压、脉搏、心电图 3 3、呼吸状态、氧疗等、呼吸状态、氧疗等 4 4、血糖、电解质结果，静脉通路输入液体、滴速、治疗药物、血糖、电解质结

2、果，静脉通路输入液体、滴速、治疗药物 5 5、各种引流管、量、颜色单位时间内的变化、各种引流管、量、颜色单位时间内的变化 6 6、体温、药物过敏、体温、药物过敏 7 7、清醒病人，了解饮食、生活习惯、心理需求，以便对病人实施相应护理、清醒病人，了解饮食、生活习惯、心理需求，以便对病人实施相应护理 三、 基础监护 1 1、安置心电监护，持续监测、安置心电监护，持续监测ECGECG 2 2、给予吸氧或放置人工气道、呼吸机给氧等；、给予吸氧或放置人工气道、呼吸机给氧等； 3 3、开放、开放1 12 2条静脉通路；条静脉通路； 4 4、留置尿管，记录每小时尿量；、留置尿管，记录每小时尿量； 5 5、安

3、置好各种引流管和其他专科特殊治疗装置、安置好各种引流管和其他专科特殊治疗装置 6 6、向病人（家属）介绍主管护士和医生，介绍探视时间和联系方法、向病人（家属）介绍主管护士和医生，介绍探视时间和联系方法 7 7、根据病情准备所需的各种记录单及物品、根据病情准备所需的各种记录单及物品四、 器官功能监护 1循环系统功能监护呼吸系统功能监护肾功能监护其他系统功能监护1、循环系统监测无创性监测脉搏血氧饱和度 无创血压心电监护无创监测心电监护 可以选择单导联、多导联心电图波形变化 显示心率、节律，可以分析心律失常和ST段改变无创血压脉搏血氧饱和度有创性监测肺动脉插管 有创动脉压监测 中心静脉压 乳酸 混合

4、静脉血氧饱和度 中心静脉置管中心静脉压监测 中心静脉压与血压之间的关系 表 中心静脉压与血压之间的关系中心静脉压中心静脉压血压血压提示意义提示意义降低降低 有效血容量不足升高降低心功能不全升高正常 容量负荷过重进行性升高进行性降低 严重心功能不全或心包压塞正常降低 心功能不全或血容量不足 可予补液试验CVPCVP正常值：正常值：6-12cmHg6-12cmHg乳酸混合静脉血氧饱和度有创动脉血压监测正常动脉压波形包括：收缩压、舒张压、脉压和平均压。常用位置：桡动脉、肱动脉、股动脉。2、呼吸系统功能监测影像学表现呼吸基本参数血气分析肺功能检测临床症状体征呼吸系统功能监测呼吸基本参数呼吸基本参数11

5、.呼吸频率与深度 2.血气监测 3.胸肺顺应性 24.气道阻力监测 5.弥散功能监测 6.通气血流比值监测 37.呼气末二氧化碳 分压 8.呼吸力学监测 9.呼吸波形监测10.呼吸功监测 项目项目正常值正常值临床意义临床意义pH7.357.45pH7.35：失代偿性酸中毒（失代偿性代酸或失代偿性呼酸）pH7.45：失代偿性碱中毒（失代偿性代碱或失代偿性呼碱）pH正常：无酸碱失衡或代偿范围内的酸碱紊乱人体能耐受的最低pH为6.90，最高pH为7.70PaCO23545mmHg判断肺泡通气量判断呼吸性酸碱失衡判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡PaO290100mmHg轻度缺氧：6090mm

6、Hg中度缺氧：4060mmHg重度缺氧：2040mmHgSaO296%100与PaO2高低、Hb与氧的亲合力有关与Hb的多少无关AB（253）mmol/LAB受代谢和呼吸因素的双重影响：AB升高为代碱或代偿性呼酸AB下降为代酸或代偿性呼碱AB正常，不一定无酸碱失衡SB（253）mmol/L仅受代谢因素影响：SB升高为代谢性碱中毒，SB下降为代谢性酸中毒正常情况下ABSB，ABSB呼吸因素肺功能监测潮气量肺活量每分通气量每分肺泡通气量功能残气量通气/血流比值氧合指数3、肾功能监测肾功能肾功能监测监测1.尿量2.尿比重3.尿常规4.生化：尿钠、尿渗透压、尿蛋白、尿糖尿量与尿液血肾功1.血尿素 2.

7、血肌酐 4、其他器官系统功能监测肝血清胆红素血清白蛋白凝血酶原时间谷丙转氨酶、谷草转氨酶胃肠道 有无恶心、呕吐、呕吐量 大便的性状和量 有无黄疸和出血倾向 腹部症状和体征 有无肝脾肿大和腹水 肠鸣音的变化情况 胃粘膜pH值脑功能监测神志、瞳孔、对光反应及眼球活动情况监测颅内压脑电图监测凝血功能的监护血小板纤维蛋白原(FIB)凝血酶原时间(PT)部分凝血酶原时间(APTT)血浆凝血酶时间(TT)五、常见疾病及监护要点 1、昏迷昏迷 2 2、休克、休克 3 3、脑疝、脑疝 4 4、( (血血) )气胸气胸 5 5、腹部外伤性多脏器损伤、腹部外伤性多脏器损伤 6 6、癫痫持续状态、癫痫持续状态 7

8、7、上消化道大出血、上消化道大出血 8 8、呼吸衰竭、呼吸衰竭 9 9、心力衰竭、心力衰竭 1010、急性肾衰竭、急性肾衰竭五、常见疾病监护要点 昏迷 严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。 评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。 观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。 注意检查患者粪便，观察有无潜反应。五、常见疾病监护要点 休克 严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等

9、表现。 严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。 密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。 观察中心静脉压（CVP）的变化。 严密观察每小时尿量，是否30 mlh；同时注意尿比重的变化， 注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。 密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。五、常见疾病监护要点 脑疝 密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过70

10、0cmH2O持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。 意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。 瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。 生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。五、常见疾病监护要点（血）气胸 观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测（血）气胸严重程度。 观察胸腔闭式引流液的

11、性质、颜色和量，判断进行性血胸出现。 观察患者、BP、CVP、尿量等指标，了解病情变化。 注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。 观察用药后的反应及副作用。五、常见疾病监护要点 腹部外伤性多脏器损伤 严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。 观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。 观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。 观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。五、常见疾病监护要点 癫痫持续状态 密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。 监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。 监测药物反

12、应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。 观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。五、常见疾病监护要点 上消化道大出血 严密监测患者生命体征、意识、瞳孔、CVP、SpO2和心电图。 评估皮肤温度、湿度、色泽及有无淤斑。 定时监测血气分析、电解质和尿量、尿比重。 评估呕血与便血的量、次数、性状；估计出血量： 大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。 出现黑便，提示出血量在50ml70ml甚至更多。 胃内出血量达250ml300ml，可引起呕血。 柏油便提示出血量为500ml1000m。 注意观察腹部体征。 观察有

13、无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。 观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施。五、常见疾病监护要点 呼吸衰竭 观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。 注意观察有无肺性脑病症状及休克。 监测动脉血气分析和各项化验指数变化。 观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。五、常见疾病监护要点 心力衰竭 严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。 观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。 观察用药后的效果及有无副作用的发生。

14、观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。五、常见疾病监护要点 急性肾衰竭 观察患者尿量情况。 观察患者水肿情况、血压变化情况。 观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。 观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。 小结监测是监测是 为了为了 了解了解了解是了解是 为了为了 治疗治疗治疗是治疗是 为了为了 挽救挽救生命生命心电监护 可以选择单导联、多导联心电图波形变化 显示心率、节律，可以分析心律失常和ST段改变脉搏血氧饱和度有创性监测肺动脉插管 有创动脉压监测 中心静脉压 乳酸 混合静脉血氧饱和度 2、呼吸系统功能监测影像学表现呼吸基本参数血气分析肺功能检测临床症状体征五、常见疾病监护要点 呼吸衰竭 观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。 注意观察有无肺