高血压患者管理

1、1高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范解读解读国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（2011版）版）2目录n服务对象n服务内容n服务流程n服务要求n考核指标n附件3服务对象服务对象n辖区内35岁及以上原发性高血压患者。高 血 压病因不明病因明确原发性高血压继发性高血压约占95%约占5%4服务内容服务内容n高血压患者筛查n高血压患者随访评估与分类干预n高血压患者的健康体检 5高血压患者筛查高血压患者筛查n35岁以上居民首诊测血压岁以上居民首诊测血压对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压；对第一次发现血压超过140/90mmH

2、g的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初诊，有必要建议转诊到上级医院确诊；两周内随访结果，对已确诊的纳入管理。对第一次发现血压超过130/85mmHg的高危人群，建议其每半年至少测量一次血压，并进行相应的生活方式指导。 6高血压患者随访评估高血压患者随访评估n高血压患者年度随访要求对原发性高血压患者，每年要提供至少四次面对面随访。7随访评估随访评估n1.血压动态情况血压动态情况：测量血压并评估是否存在危急情况，如收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg，意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时

3、血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，基层医疗卫生机构应在两周内主动随访其转诊情况；若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。8随访评估随访评估2.测量体重、心率、计算体质指数BMI；3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 4.了解患者服药情况了解患者服药情况：有无药物不良反应、有无新发并发症或原有并发症有无加重以及血压控制满意程度。9高血压患者分类干预高血压患者分类干预 1.对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。2.对第一次出

4、现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周内随访。10高血压患者分类干预高血压患者分类干预3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院两周内主动随访转诊情况；4.对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。(高血压急、慢性并发症的出现；新的严重临床情况或靶器官损害；患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应;收缩压180mmHg高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至1

5、60/100mmHg或在原血压基础上降低20%-25%；妊娠或哺乳期有高血压的妇女；其他难于处理的情况)11高血压患者健康体检高血压患者健康体检n原发性高血压患者每年应至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。12服务流程服务流程 （一）高血压筛查流程图（一）高血压筛查流程图13服务流程服务流程 （二）高血压患者随访流程图（二）高血压患者随访流程图14服务要求服务要求n1.高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接

6、受随访的患者，基层卫生机构医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。n2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。n3.基层卫生机构可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件地区，对人员进行规范培训后，参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。n4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。n5.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。n6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 15考核指标考核指标n高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率 =年内已

7、管理高血压人数/年内辖区内高 血压患病总人数100。 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。16考核指标考核指标n高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率 =按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。n管理人群血压控制率管理人群血压控制率 =最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。 17附件n高血压患者随访服务记录表n见国家基本公共卫生服务规范（2011年版）18高血压防治知识简介高血压防治知识简介19高血压的流行趋势和防治现状n我国高血压患病率每十年

8、上升约25%，我国18岁及以上居民高血压患病率18.8%，目前全国患者估计人数已超1.6亿。n高血压的知晓率、治疗率和控制率水平极低。全部高血压患者中接受治疗者的比例全部高血压患者中血压控制在治疗目标水平以下（140/90mmHg）的患者所占的比例全部高血压患者中知道自己患高血压的患者所占比例知晓率（ 30.2%) ）治疗率（ 24.7 %）控制率（ 6.1 %）我国的高血压防治工作目前仍处于极低水平20高血压的危害血压水平升高冠心病发病和死亡增加脑卒中发病和死亡增加心力衰竭发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加大动脉及周围动脉病变危险增加21高血压发病的危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素

9、年龄超重、肥胖性别膳食高盐、低钾、低钙遗传因素长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张接受那些不能改变的改变那些可能改变的22健康的四大基石23血压及高血压n血压的形成n血容量n血管张力n心输出量 高血压的形成高血压的形成 血容量过多血容量过多 血管张力增加血管张力增加 心输出量上升心输出量上升24高血压的危险n心血管损害n脑血管损害n肾脏损害n其他25高血压的定义n 在未使用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊

10、为高血压。26成人原发性高血压血压水平分级（成人原发性高血压血压水平分级（18岁，岁，mmHg）类别类别收缩压收缩压舒张压舒张压理想血压120 和80正常血压130 和85正常高值130-139 或85-89高血压 1级高血压140-159 或90-99 2级高血压160-179 或100-109 3级高血压180 或110单纯收缩期高血压140 和9027高血压的危险因素n血压高值(收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg);n超重或肥胖(BMI24/或28/,和/或腰围男85,女80 )；n高血压家族史(一、二级亲属)；n长期过量饮酒每日饮白酒100ml(2两)；n男性35岁

11、,更年期后的女性;n长期膳食高盐.28高血压的危险分层n 其他危险因素和病史 血压(mmHg)1级高血压SBP140159或DBP9099 2级高血压 SBP160179或 DBP1001093级高血压SBP180或DBP110无其他危险因素12个危险因素3个危险因素、疤器官损害或糖尿病并存的临床情况 低 危 中 危 高 危 中 危 中 危 很高 危 高 危 高 危 很高 危 很高 危 很高 危 很高 危 29高血压的危险分层n低危组：男性年龄55岁、女性年龄65岁，高血压1级、无其他因素者，属低危组。典型情况下，10年随访中患者发生主要心血管事件的危险15%。n中危组：高血压2级或12级同时

12、有12个危险因素，病人应否给予药物治疗，开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。典型情况下，10年随访中患者发生主要心血管事件的危险约15%20%。若患者属高血压1级，兼有一种危险因素，10年内发生发生主要心血管事件的危险约15%。30高血压的危险分层n高危组：高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3级但无其他危险因素患者属高危组。典型情况下，他们随后10年间发生主要心血管事件的危险约20%30%。n很高危组：高血压3级同时有1种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害，或高血压13级并有临床相关疾病。典型情况下，他们随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，达30%，应迅速开始最积极的治疗。31高血压病的相关数字n在下例情况下，血压可增高：在下例情况下，血压可增高：全身使足劲儿抬、扛、背、挑重物时：收缩压可升高 50-100mmHg。暴怒、狂喜、极度恐怖时：收缩压可升高 20-80mmHg。用力排便持续时间较久时：收缩压可升高30-70mmHg，舒张压可升高 10-30mmHg。阵发性剧烈咳嗽时：收缩压可升高20-60mmHg。大量连续吸烟时：