血液系统1病史采集

1、 技能考试流程技能考试流程技能考试方案技能考试方案第一站第一站 病史采集（病史采集（11分钟分钟15分）分） 病例分析（病例分析（15分钟分钟22分）分）第二站第二站 体格检查（体格检查（13分钟分钟20分）分） 操作技能（操作技能（11分钟分钟20分）分）第三站第三站 上机考试（上机考试（15分钟分钟23分）分） 心心 电电 图（图（7个个7分）分） 万能公式：（万能公式：（10分钟分钟 15分）分）（一）现病史（一）现病史1、根据主诉（主要症状、根据主诉（主要症状+时间）及相关鉴别时间）及相关鉴别问诊问诊 7分分 （1）病因、诱因）病因、诱因 1分分 （2）主要症状特点）主要症状特点 2分

2、分 （3）伴随症状）伴随症状 2分分 （4）全身状态）全身状态 2分分2、诊疗经过、诊疗经过 3分分（1）是否到医院看过）是否到医院看过 （1分），做过哪些检查分），做过哪些检查 （1分）分）（2）服用过何种药物？效果如何？）服用过何种药物？效果如何？ 1分分（二）相关病史（二）相关病史 3分分 1、既往病史、既往病史 1.5分分 2、药物过敏和手术史、药物过敏和手术史 1.5分分（三）问诊技巧：（三）问诊技巧：2分分 问诊注意事项和扣分点：问诊注意事项和扣分点：（1）条理是否清晰）条理是否清晰 0.5分分（2）是否围绕病情询问）是否围绕病情询问 0.5分分（3）问诊语言是否恰当）问诊语言是否

3、恰当 0.5分分（4）有无暗示性问诊）有无暗示性问诊 0.5分分 发病时间与起病情况。发病时间与起病情况。 主要症状的特点。主要症状的特点。 病因及诱因病因及诱因 病情发展，演变的经过病情发展，演变的经过 诊断及治疗经过诊断及治疗经过 伴随症状伴随症状 患病后的一般状况患病后的一般状况1 1、态度亲切，态度亲切，和蔼，郑重。有爱心和耐心。和蔼，郑重。有爱心和耐心。2 2、应直接询问患者本人应直接询问患者本人，只有当患者因病情重不能陈述，只有当患者因病情重不能陈述， 或小儿不能表达病情，才询问知情人。或小儿不能表达病情，才询问知情人。3 3、先提出一般问题，逐步深入。、先提出一般问题，逐步深入。

4、4 4、抓住、抓住主要症状深入问诊主要症状深入问诊。 5 5、避免逼问，套问，不要提暗示性问题。避免逼问，套问，不要提暗示性问题。6 6、边问诊，边思考，边分析，边归纳。、边问诊，边思考，边分析，边归纳。7 7、 使用通俗，易懂的语言使用通俗，易懂的语言。勿用医学术语。勿用医学术语。8 8、 注意执行保护性医疗制度注意执行保护性医疗制度。例例1.1.简要病史：男性，简要病史：男性，2020岁，岁，发热发热伴伴鼻塞鼻塞2 2天。诊断：急性上呼天。诊断：急性上呼吸道感染吸道感染（发热）（发热）一、问诊内容（一、问诊内容（1313分）分）（一）（一） 现病史（现病史（1010分）分） 1. 1. 根

5、据主诉及相关鉴别询问（根据主诉及相关鉴别询问（8 8分）分） 体温多少，是否持续发热，有无寒战（体温多少，是否持续发热，有无寒战（2 2分）分）围绕病情问围绕病情问 鼻塞的性质鼻塞的性质和鼻分泌物情况（和鼻分泌物情况（2 2分）分） 发病发病诱因诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状（状（2 2分）分） 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2 2分）分） 2. 2. 诊疗经过（诊疗经过（2 2分）分） 是否到过医院就诊，作过哪些检查（是否到过医院就诊，作过哪些检查（1 1分）分） 用过何种药物及其他治疗、效果如何（

6、用过何种药物及其他治疗、效果如何（1 1分）分） 二、相关病史（二、相关病史（3 3分）分） 1. 1. 药物过敏史（药物过敏史（1 1分）分） 2. 2. 与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史（与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史（2 2分）分） 例例2.2.简要病史：男性，简要病史：男性，2525岁，岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽阵发性呼吸困难伴咳嗽1 1周周。诊断：诊断：支气管哮喘支气管哮喘一、现病史（一、现病史（1010分）分） 1. 1. 根据主诉及相关鉴别询问（根据主诉及相关鉴别询问（8 8分）分） 呼吸困难发作情况呼吸困难发作情况，每次持续时间每次持续时间、诱发因素和缓解、诱发因素

7、和缓解因素（因素（3 3分）分） 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等（咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等（2 2分）分） 有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2 2分）分） 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1 1分）分） 2. 2. 诊疗经过（诊疗经过（2 2分）分） 是否到过医院就诊，作过哪些检查（是否到过医院就诊，作过哪些检查（1 1分）分） 治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1 1分）分） 二、相关病史（二、相关病史（3 3分）分） 1. 1. 有无药物及其他过敏史（有无药物

8、及其他过敏史（1 1分）分） 2. 2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（节，心脏病史，家族史（2 2分）分） 例例3.3.简要病史：男简要病史：男6060岁，间歇性左胸疼痛岁，间歇性左胸疼痛1 1个月。诊断：冠心病，个月。诊断：冠心病，心绞痛心绞痛一、现病史（一、现病史（1010分）分） 1. 1. 根据主诉及相关鉴别询问（根据主诉及相关鉴别询问（8 8分）分） 左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因

9、素（间，发作频率，发作诱因及缓解因素（3 3分）分） 胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系（胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系（2 2分）分） 有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕（有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕（2 2分）分） 饮食、二便、睡眠、体重变化情况（饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1 1分）分） 2. 2. 诊疗经过（诊疗经过（2 2分）分） 是否到过医院就诊，作过哪些检查（是否到过医院就诊，作过哪些检查（1 1分）分） 用过何种药物及其他治疗、效果如何（用过何种药物及其他治疗、效果如何（1 1分）分） 二、相关病史（二、相关病史（3 3

10、分）分） 1. 1. 药物过敏史（药物过敏史（1 1分）分） 2. 2. 与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况（况（2 2分）分）简要病史简要病史 女性，35岁，面色苍白半年，心悸1个月.疾病诊断疾病诊断 缺铁性贫血问诊内容要点问诊内容要点 (一)现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)面色苍白是自己突然发现还是家人或同事发现？能否胜任平时的工作？有无心悸、乏力、头晕、气短及吞咽困难？3分 有无慢性失血？(如月经过多、便血及黑便、尿血、鼻出血)饮食情况包括纳差、偏食、异食癖3分 有无腹痛、大便习惯改变？1分

11、小便、睡眠、体重变化1分 2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分治疗情况如何？如何能使呼吸困难缓解？1分 (二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：胃肠、肝病史，钩虫病史，月经婚育史2分 苍白乏力是贫血的主要表现，凡是贫血均可引起苍白乏力，因此本节实际是介绍贫血。 贫血是指外周血液在单位体积中的血红蛋白浓度、红细胞计数和(或)血细胞比容低于正常最低值。 血红蛋白测定值成年男性低于120g/L、或成年女性低于110g/L，妊娠期低于100g/L，可诊断为贫血。 病因、发病机制和临床表现病因、发病机制和临床表现 1.红细胞制造减少(1)造血功能障碍即干细

12、胞增生和分化异常：造血干细胞：再生障碍性贫血、范可尼贫血;红系祖细胞：纯红细胞再生障碍性贫血、肾衰竭引起的贫血。(2)造血原料缺乏或失利用 维生素B12缺乏、叶酸缺乏可导致巨幼细胞性贫血;铁缺乏或失利用：缺铁性贫血和铁粒幼幼细胞贫血。(3)多种机制：骨髓病性贫血(如白血病、骨髓增生异常综合征)，慢性病性贫血。 2.红细胞破坏过多(1)红细胞内在缺陷：红细胞膜异常：遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症;红细胞酶异常：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，丙酮酸激酶缺乏症;珠蛋白合成异常：镰形红细胞贫血、海洋性贫血、其它血红蛋白病。(2)红细胞外在因素：机械性：行军性血红蛋白尿、人造心脏瓣膜溶血性

13、贫血、微血管病性溶血性贫血;化学、物理或微生物因素：化学毒物及药物性溶血、大面积烧伤、感染性溶血;免疫性：自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫性溶血病、药物免疫性溶血性贫血;单核-巨噬细胞系统破坏增多，脾功能亢进。 3.丢失过多(1)急性失血：失血性贫血(2)慢性失血：缺铁性贫血。 苍白无力病史采集(1)针对苍白乏力(贫血)的问诊：起病急缓：起病急，考虑失血性贫血及急性溶血性贫血。发病年龄：自幼发病，考虑遗传性疾病，如各种遗传性溶血性贫血，处于迅速生长发育的年龄，需要造血原料增加，应考虑造血原料不足所致的贫血。饮食习惯和嗜好：长期素食为主易造成VitB12缺乏，不吃蔬菜或过度烹调造成叶酸缺乏，

14、引起巨幼细胞性贫血;咖啡、茶叶、植物纤维素抑制铁吸收;进食蚕豆后贫血，提示G6PD缺乏;长期使用含铅的容器喝水，可引起慢性铅中毒。职业史：长期接触射线的人，易引起再生障碍性贫血;长期接触苯，可引起白血病;从事印刷、排字、蓄电池生产、油漆工作者可出现慢性铅中毒。服用药物：非甾体类抗炎药、异烟肼、利福平、磺胺、氯丙嗪、甲基多巴、氯霉素等可引起再生障碍性贫血或药物性溶血性贫血;服用伯氨喹引起的贫血，考虑G6PD缺乏。 感染史：病毒性肝炎后发生贫血，考虑再生障碍性贫血;风疹、EB病毒及流感病毒感染后亦可引起再生障碍性贫血。支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、疟疾、产气荚膜杆菌或溶血性链球菌败血症后出现的

15、贫血，多为溶血性贫血。家族史：有家族史的患者考虑遗传性疾病，如海洋性贫血，G6PD缺乏症，遗传性球形红细胞增多症等。既往疾病史：消化道溃疡、钩虫病、痔疮、子宫肌瘤、月经过多，考虑缺铁性贫血;慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤，考虑骨髓病性贫血和自身免疫性溶血性贫血;系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎的患者，常为自身免疫性溶血性贫血;慢性肾病患者，考虑肾性贫血。手术史：胃大部切除、胃-空肠吻合或上段空肠切除者，因影响铁的吸收表现为缺铁性贫血;胃体部或回盲部切除，影响VitB12的吸收，引起巨幼细胞性贫血。急性失血史：包括创伤、消化道大出血、异位妊娠破裂出血等，在早期Hb可无明显变

16、化，其降低可延迟出现。 (2)伴随症状伴有易怒、兴奋、烦躁、吞咽困难、异食癖，考虑缺铁;末梢神经炎、四肢麻木、共济失调、锥体束征阳性及脊髓亚急性联合变性，见于VitB12缺乏;黄疸、浓茶样尿，提示为慢性溶血性贫血;伴反复发作原因不明的腹痛，结合有铅接触史，考虑慢性铅中毒; 短期内贫血进行性加重，伴有发热及出血倾向，提示为急性再生障碍性贫血、急性白血病、恶性组织细胞病;贫血伴发热、关节痛、脱发、口腔溃疡、鼻腔溃疡、光过敏及面部皮疹等，考虑结缔组织病;老年人进行加重的贫血，伴发热、骨骼疼痛、无其他原因可解释的，考虑恶性肿瘤骨髓转移。常见的有甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、胃肠癌及前列腺癌。伴高血压、可凹陷性水肿，提示为肾性贫血;肝掌、蜘蛛痣、腹水等，提示为肝病所致;表情呆滞、反应迟钝、畏寒、非凹陷性浮肿，提示甲状腺功能低下;伴消瘦、低血压、皮肤色素沉着，提示为肾上腺皮质功能减退性贫血。 苍白乏力体格检查(1)皮肤粘膜检查：有无黄疸、皮疹、淤血、瘀斑等;皮肤干燥、角化、萎缩、毛发易断无光泽、反甲提示缺铁性