糖尿病合并症的早期评估及治疗

1、精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt 前 房角角 膜膜瞳 孔 玻玻 璃璃 体体内内 直直 肌肌中心静脉中心静脉视网膜 脉络膜巩膜 视 神 经 视网膜中央静脉及动脉 视网膜动脉 及静脉 虹膜晶体晶体 齿状孔精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt糖尿病病程，年任何类型视网膜病变增殖性视网膜病变视网膜病变发生率%精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt糖尿病视网膜病变的危害糖尿病视网膜病变的危害精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt什么时间进行眼科检查？什么时间进行眼科检查？作哪些检查？作哪些检查？确诊后确诊后每年每年进行

2、一次进行一次如果患者有背景性视网膜病变，则如果患者有背景性视网膜病变，则需要需要每半年每半年进行一次眼科检查进行一次眼科检查如果患者有轻度的增殖前期性视网如果患者有轻度的增殖前期性视网膜病变，则需要膜病变，则需要每四个月每四个月进行一次进行一次眼科检查眼科检查如果患者突然出现视力改变或者出如果患者突然出现视力改变或者出现视觉相关症状，需要对患者现视觉相关症状，需要对患者立即立即进行进行视力视力远距离视力远距离视力近距离视力近距离视力检查瞳孔对光反射，了解是否存在有相检查瞳孔对光反射，了解是否存在有相对的传入障碍对的传入障碍扩瞳后进行眼底检查扩瞳后进行眼底检查( (青光眼患者禁忌青光眼患者禁忌扩

3、瞳扩瞳) )眼科专家的检查：眼科专家的检查：对虹膜区、前房、前房角及视网膜进行对虹膜区、前房、前房角及视网膜进行裂隙灯检查裂隙灯检查间接眼底镜间接眼底镜( (单目镜单目镜) )测定眼压测定眼压精选ppt精选ppt精选ppt精选pptUKPDSUKPDS精选ppt精选ppt控制代谢指标(血糖、血脂) UKPDS研究结果提示：强化降糖治疗可使晶体摘除减少24%人工晶体置换术：提倡在DR病变不严重前早做； 术前了解视网膜和视神经情况，掌握手术适应症多见于30岁、重症型糖尿病 白内障发展快， 平时血糖控制差型糖尿病多为此类 受糖尿病影响， 发病年龄较非糖尿病提前10岁糖尿病与白内障糖尿病与白内障精选p

4、pt 糖尿病患者中发病率 914%； 糖尿病患者对局部注射糖皮质激素产生的高眼压反应高于正常人 糖尿病患者代谢异常对视神经的损害增加其对眼压升高的敏感性 糖尿病患者中发病率 1.8%，非糖尿病人群中发病率 0.36 %， 糖尿病视网膜病变产生的新生血管阻塞房角，引起新生血管性青光眼 急性晶体膨胀、瞳孔强直，引起瞳孔阻滞治疗：控制各项代谢指标，治疗高血压应用缩小瞳孔药物，注意合并用药禁忌症已丧失视力者，解除疼痛，必要时行眼球摘除或眼内容物剜出术糖尿病与青光眼糖尿病与青光眼精选ppt第对颅神经：动眼神经 支配上直肌、内直肌、下斜肌及虹膜睫状肌的收缩运动； 主管眼球向内、向上、向下运动，缩小瞳孔第对

5、颅神经：滑车神经 支配上斜肌 主管眼球向下、向外运动第对颅神经：外展神经 支配外直肌 主管眼球向外运动精选ppt滑车神经受滑车神经受损损 眼球 向下 向外运动受限右眼病变右眼病变外展神经外展神经受损受损眼球 向外运动受限动眼神经受损动眼神经受损眼球向内、 向上、 向下 运动受限右眼病变瞳孔收缩障碍对光反射消失调节反射消失颅神经受损时的眼球运动障碍颅神经受损时的眼球运动障碍精选ppt 抗免疫反应抗免疫反应： 糖皮质激素：0.5%氢化可松 眼液，点眼 抗炎治疗抗炎治疗： 局部、必要时全身应用抗菌素防止虹膜后粘连防止虹膜后粘连： 扩瞳 - 阿托品眼液点眼 糖尿病与色素膜炎糖尿病与色素膜炎色素膜色素膜

6、-(葡萄膜葡萄膜)虹膜 脉络膜 多急性发作糖尿病患者中发病率6.8%非糖尿病患者中发病率1.9%自觉症状轻重不一： 眼痛、怕光、流泪，头痛眼睛局部症状： 虹膜充血，重者有房水混浊后遗症： 虹膜-晶状体粘连，瞳孔不圆虹膜睫状体炎多继发于反复发作的虹膜睫状体炎 脉络膜炎易发易发精选ppt精选ppt* * USRD ( USRD (美国肾脏数据统计源美国肾脏数据统计源), 1996), 1996* * * EDTA ( EDTA ( 欧洲肾透析移植学会欧洲肾透析移植学会) )， 19971997DN：糖尿病肾病：糖尿病肾病ESRF：终末期肾功能衰竭：终末期肾功能衰竭精选ppt1型糖尿病患者发生糖尿病

7、肾病的累积死亡率*平均生存时间(年)糖尿病肾病患病时间(年)精选ppt精选ppt高血压是糖尿病肾病进展高血压是糖尿病肾病进展非常危险的因素非常危险的因素精选ppt血压和血压和HbA1c对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响精选ppt精选ppt精选ppt尿白蛋白排尿白蛋白排泄量正常泄量正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病终末期肾病死亡死亡糖尿病肾病发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的临床特征糖尿病肾病的临床特征精选

8、pptUAE：尿白蛋白排泄量：尿白蛋白排泄量GFR：肾小球滤过率：肾小球滤过率精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt血糖控制血糖控制l高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因素，应予严格控制，使血糖稳定在良好水素，应予严格控制，使血糖稳定在良好水平，平，HbA1c宜控制在宜控制在7.0%以下。以下。l轻度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏轻度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏排泄的快速胰岛素促分泌剂（如瑞格列奈）排泄的快速胰岛素促分泌剂（如瑞格列奈）l有肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素有肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素精选ppt 胰岛素：胰岛素：肾功能不

9、全病人需调整胰岛素用量。肾功能不全病人需调整胰岛素用量。(1)大多数病人肾功能不全时肾小管大多数病人肾功能不全时肾小管遭毁坏，遭毁坏，体内胰岛素降解减少，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量；胰岛素需减量；(2)少数肾功能不全病人可能产生胰岛少数肾功能不全病人可能产生胰岛素抵抗，需加大胰岛素用量。素抵抗，需加大胰岛素用量。应密切监测病人血糖变化来调节剂量。应密切监测病人血糖变化来调节剂量。精选ppt2.口服降糖药：口服降糖药：肾功能不全发生后，口服降糖肾功能不全发生后，口服降糖药体内代谢发生变化，必须调节剂量或停用。药体内代谢发生变化，必须调节剂量或停用。磺脲类药：磺脲类药：主要经肾排泄，肾功能不

10、全时主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易诱发低血糖，应慎用。体内药物蓄积易诱发低血糖，应慎用。格列喹格列喹酮其代谢产物仅酮其代谢产物仅5%经肾排泄，故轻到中度肾经肾排泄，故轻到中度肾功能不全功能不全(血肌酐血肌酐2mg/dl）时仍可应用。）时仍可应用。精选ppt-葡萄糖苷酶抑制剂：葡萄糖苷酶抑制剂：口服后仅约口服后仅约12%吸吸收入血，其余均从肠道排除，肾功能不全时收入血，其余均从肠道排除，肾功能不全时仍可服用。仍可服用。双胍类药：双胍类药：这类药主要经肾排泄，肾功能不这类药主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易导致严重乳酸酸中毒，全时体内药物蓄积易导致严重乳酸酸中毒，故慎用。故慎用。噻

11、唑烷二酮类药：噻唑烷二酮类药：这类药在轻、中度肾功能这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用。不全时仍可应用。格列奈类药：格列奈类药：这类药在轻、中度肾功能不全这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用。时仍可应用。精选pptHolstein and Stumvoll, Diabetologia 2005精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt* A生成的非生成的非ACE途径途径chymase* ACEI抑制缓激肽降解抑制缓激肽降解缓激肽具有降压作用缓激肽具有降压作用* ACEI抑制醛固酮生成抑制醛固酮生成醛固酮使组织纤维化醛固酮使组织纤维化用用ACEI后后A生成减少生成减少有利于有利于ARB竞争竞争A

12、T1受体受体* ACEI+ARB对对IgA肾病具有更好的降蛋白尿作用肾病具有更好的降蛋白尿作用（AJKD1999，33：851）精选ppt应用应用ACEIACEI12W后测后测Scr及钾及钾Scr不变不变Scr30% Scr Scr50%50%血压达到血压达到目标值目标值血压未达血压未达目标值目标值排除低灌注状排除低灌注状态：态：容量不足容量不足肾动脉狭窄肾动脉狭窄NSAIDNSAID定期检查定期检查降压至血压达降压至血压达到目标值到目标值Scr30%ACEI减半加减半加其他降压药其他降压药加用其他降压加用其他降压药直至血压达药直至血压达到目标值到目标值Scr仍仍30%停用停用ACEI定期测定

13、期测Scr及及钾钾ACEIACEI应用流程图应用流程图精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt糖尿病神经病变精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt糖尿病糖尿病神经纤维中葡萄糖水平糖化终产物形成多元醇途径活性自由基形成一氧化氮灭活一氧化氮合成血管收缩-亚麻脂酸内皮素糖尿病 血液凝固性 血小板活性 红细胞变硬神经内膜毛细血管阻塞基底膜增厚内皮细胞肿胀糖尿病糖尿病神经缺氧神经缺氧结构损伤 不可逆性神经病变神经传导速率精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt近端对称性运动神经病变近端对称性运动神经病变：急性或慢性起病，开始为腿上部急性或慢性起病，开始

14、为腿上部及下背部疼痛，以后逐渐出现进行性肌无力，缓慢进行达数周及下背部疼痛，以后逐渐出现进行性肌无力，缓慢进行达数周数月，站起困难，走路蹒跚，膝腱反射减弱或消失，肌电图主要数月，站起困难，走路蹒跚，膝腱反射减弱或消失，肌电图主要表现为神经源性损害。表现为神经源性损害。末稍运动神经病变末稍运动神经病变: : 末梢肌无力，少数病人运动障碍明显。末梢肌无力，少数病人运动障碍明显。迅速恢复的神经病变迅速恢复的神经病变: : 新诊断未经治疗的糖尿病患者，无症新诊断未经治疗的糖尿病患者，无症 状性神经传导速度减慢，通过降低血糖浓度，这种改状性神经传导速度减慢，通过降低血糖浓度，这种改 变迅速恢复。变迅速恢

15、复。精选ppt精选ppt自主神经病变自主神经病变交感、副交感神经的传入和传出纤维均可受累交感、副交感神经的传入和传出纤维均可受累体位性低血压：体位性低血压： 当改变体位为站立位时，收缩压下降大于当改变体位为站立位时，收缩压下降大于 30mmHg30mmHg。临床症状有，站立后，患者出现头。临床症状有，站立后，患者出现头晕、一过性视力丧失，有时甚至有意识丧失晕、一过性视力丧失，有时甚至有意识丧失出现。出现。精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt1. 1.糖尿病证据或至少有糖耐量异常；糖尿病证据或至少有糖耐量异常；2. 2.出现感觉、运动或自主神经病变的临床出现感觉、运动或自主神经病变

16、的临床 表现并除外其他原因引起神经肌肉病变表现并除外其他原因引起神经肌肉病变; ;3. 3.神经电生理检查的异常改变神经电生理检查的异常改变; ;精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt(1)Pivart随访随访4000例例DM共共25年年初诊时初诊时神经病变发病率神经病变发病率12%25年后年后神经病变发病率神经病变发病率50%（2）DCCT结果：强化胰岛素治疗，降低结果：强化胰岛素治疗，降低DN50%/5年内。年内。（3）UKPDS结果：血糖控制改善震动觉。结果：血糖控制改善震动觉。精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt改善血糖控制除外或者治疗其它影响因素饮酒过度维生素B12

17、缺乏尿毒症给患者足够的解释、重视，使患者安心总的治疗方法根据患者最明显的症状，选择治疗用药1三环类药物丙咪嗪阿米替林 氟奋乃静2辣椒素烧灼样疼痛1抗惊厥药物卡马西平苯妥英 或者丙戊酸2三环类药物3辣椒素刀割样疼痛感觉过敏(异位疼痛)腿上贴塑料薄片下肢无力氯硝安定痛性痉挛硫酸奎宁其它症状精选ppt精选ppt精选ppt糖尿病心血管病变糖尿病心血管病变 精选ppt脑血管病脑血管病冠心病冠心病周围周围血管血管病病小（微）血管病变小（微）血管病变大（中）血管病变大（中）血管病变弱弱特特异异性性强强（一般管腔直径一般管腔直径500微米）微米）（动脉粥样硬化为主）（动脉粥样硬化为主）视网膜病变视网膜病变肾病

18、变肾病变神经病变神经病变精选ppt52095209例随访例随访2020年（年（Framingham studyFramingham study）男性男性女性女性主要心血管疾病平均每千人年发病人数主要心血管疾病平均每千人年发病人数精选pptv视网膜病变视网膜病变36%v糖尿病肾病糖尿病肾病15%v神经病变约神经病变约30%v心血管病变心血管病变46%v外周血管病外周血管病23%v血脂紊乱血脂紊乱62%v高血压高血压36%(Lancet.1998;43)2 2型糖尿病初诊时合并型糖尿病初诊时合并v不稳定心绞痛不稳定心绞痛33%v急性心肌梗死急性心肌梗死33%v脑血管意外者脑血管意外者34%v支架内

19、再狭窄支架内再狭窄46%v普查高血压病普查高血压病36%v冠脉造影阳性冠脉造影阳性20%v睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停10%下列情况时合并下列情况时合并DM/IGTDM/IGT ( (国内会议资料荟萃国内会议资料荟萃) ) 精选ppt心脏疾病心脏疾病恶性肿瘤恶性肿瘤脑血管病脑血管病慢性呼吸系统疾病慢性呼吸系统疾病意外意外糖尿病糖尿病流感和肺炎流感和肺炎老年痴呆老年痴呆肾病肾病败血症败血症NatlVitalStatRep2002Sep16;50(16):1-85US2000年死亡原因排序年死亡原因排序糖尿病心血管病变流行概况糖尿病心血管病变流行概况糖尿病主要死亡原因糖尿病主要死亡原因v肾病肾病12.

20、8%v冠心病冠心病12.3%v脑血管病变脑血管病变16.4%日本日本.坂本坂本.9734例例v肾病肾病7.0%v冠心病冠心病54.5%v脑血管病脑血管病11.3%JoslinClinic4290例例NEnglJMed2002Nov14;347(20):1585-92精选ppt糖尿病心血管病变流行概况糖尿病心血管病变流行概况l糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/3；l糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍；倍；l糖尿病患者糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率年死亡率19%、35%；l糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加糖尿病心

21、梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍；倍；糖尿病患者心血管病变预后差糖尿病患者心血管病变预后差（HaffnerSMetal.EnglJMed.1998）精选ppt糖尿病心血管病变危险因素糖尿病心血管病变危险因素LDL水平增高水平增高高血压高血压年龄年龄吸烟吸烟蛋白蛋白糖基糖基化化氧化氧化应激应激PKCPKC活性增活性增强强高凝高凝状态状态遗传易感性强遗传易感性强一般人群一般人群AS高危因素高危因素脂质脂质三联征三联征高高INSINS血症血症糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病微量白微量白蛋白尿蛋白尿餐后代餐后代谢紊乱谢紊乱男性男性精选ppt动脉粥样硬化的病理机制动脉粥样硬化的病理机制 内皮细胞损伤内皮细胞损伤v

22、胶原糖基化vLDL、RTLv高血压v氧化应激v吸烟v感染血小板聚集及粘附血小板聚集及粘附ASAS形成形成v巨嗜细胞吞噬脂质v血管平滑肌细胞移动v局部血栓形成v纤维斑块、钙化v高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反应v炎症因子：CRP、SAAv细胞因子：IL、TNF 、 VWv黏附分子：ICAM、VCAMv血小板聚集：各种血管因子、前列腺素炎症反应与增殖炎症反应与增殖v白细胞v血小板v平滑肌v胰岛素v内皮C精选ppt糖尿病性心脏病糖尿病性心脏病精选ppt糖尿病性脑血管病糖尿病性脑血管病精选ppt糖尿病性周围动脉病变糖尿病性周围动脉病变 * *619619例例2 2型糖尿病随访型糖尿病随访1313年年

23、里弗金斯糖尿病学里弗金斯糖尿病学( (第第5 5版版) )精选ppt糖尿病与高血压糖尿病与高血压 精选ppt糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Bloodpressure：抗高血压治疗：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗：调脂治疗D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟综综合合治治疗疗糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗精选ppt糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管

24、病变的防治 综合治疗的益处（循证医学资料）综合治疗的益处（循证医学资料）精选ppt糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治生活方式干预生活方式干预 纠正不良生活习惯纠正不良生活习惯 保持合理体重范围保持合理体重范围 戒烟限酒低盐常素戒烟限酒低盐常素 豁达开朗积极向上豁达开朗积极向上 严密观察随遇而安严密观察随遇而安 精选ppt糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治降糖治疗要点降糖治疗要点纠正各时段血糖异常与持续达标（纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBG、HbA1c）降糖治疗是否利于纠正胰岛素抵抗（降糖治疗是否利于纠正胰岛素抵抗（stage、weight）降糖治疗是否利于纠正多

25、重危险因素（降糖治疗是否利于纠正多重危险因素（DBI、TZD）降糖治疗是否加速心血管疾病进展（降糖治疗是否加速心血管疾病进展（hypo、SU、INS）短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能抑制的解除短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能抑制的解除合并心血管事件初期持续小剂量胰岛素静脉点滴治疗合并心血管事件初期持续小剂量胰岛素静脉点滴治疗注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在精选ppt糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治调脂治疗要点调脂治疗要点关注全血脂谱变化（关注全血脂谱变化（TG、TC、LDL-C、HDL-C）强调优先达标次序（强调优先达标次

26、序（LDL-C、HDL-C、TG）血脂变化一般规律（血脂变化一般规律（TG与体重摄食血糖更密切）与体重摄食血糖更密切）兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合）兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合）危险水平血脂水平（干预极高危人群的危险水平血脂水平（干预极高危人群的“正常血正常血脂脂”）精选pptLDL2.6mmol/LHDL1.0mmol/LTG1.5mmol/LTC4.6mmol/L靶目标靶目标冠心病冠心病等危症等危症未来未来10年中年中DM初次发生心梗的危险大于初次发生心梗的危险大于20=非非DM患过心梗者患过心梗者10年内再发梗死的危险年内再发梗死的危险调脂治疗目标调脂治疗

27、目标精选ppt调脂药物选择调脂药物选择血脂谱分析血脂谱分析LDL2.6TG1.7HDL1.0LDLTG HDLTG HDL混合混合丙丁酚丙丁酚 树脂树脂 他汀他汀 贝特贝特 烟酸烟酸精选ppt精选ppt糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治降压治疗要点降压治疗要点 强调强调2424小时平稳控制血压小时平稳控制血压 首选首选ACEIACEI类类/ARB/ARB类降压药类降压药 提倡小剂量联合降压治疗提倡小剂量联合降压治疗 预防与改善体位性低血压预防与改善体位性低血压 单纯收缩压高的可干预性单纯收缩压高的可干预性精选ppt高血压和糖尿病执行工作组高血压和糖尿病执行工作组：（2000）（theHypertensionandDiabetesExecutiveWorkingGroup）最新推荐的血压控制目标：最新推荐的血压控制目标：130/80mmHgAmericanJournalofKidneyDiseas