腰椎间盘突出症临床路径1

1、腰椎间盘突出症临床路径一.腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断为腰椎盘突出症行小开窗髓核摘除术（二）诊断依据根据诊疗指南-骨科学分册，外科学（下册）1. 症状：单侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。2. 体征：单侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状的阳性体征。3. 影像学：有腰椎间盘突出或脱出，压迫神经根或马尾神经的表现。（三）治疗方案的选择及依据。根据诊疗指南-骨科学分册，外科学（下册）1腰椎盘突出症诊断明确。2. 尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。（四）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合2. 如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时

2、，可以进入路径。3. 不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。（五）标准住院日位7-15天。（六）术前准备3-5天。1. 必须检查的项目。（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血全套；（4）输血前四项；（5）胸片、心电图；（6）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI;2. 根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（年龄60岁或既往有相关病史者）；（2）有相关疾病者必要时请相应科室会诊；（七）选择用药。抗菌药物：按照按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发【2009】38号）执行（八）手术日为入院第4-5天。1. 麻醉方式：硬膜外麻醉。2. 手术方式：小开窗髓核摘除术。3.

3、 输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复4-11天。1. 必需复查的检查项目：血常规、电解质、双下肢血管彩超。2. 术后处理：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发【2009】38号）执行（2）术后镇痛：参照骨科常见的处理专家建议；(3) 激素、脱水药物和神经营养药物(4) 术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。(十)出院标准。1.体温正常，常规化验指标无异常。2伤口愈合良好，引流管拔除，无感染征象3. 术后症状明显缓解4. 没有需要住院处理的并发症和/或并发症。腰椎盘突出症临床路径表单1. 适用对象：第一诊断为腰椎盘突出症行小开窗髓核摘除术2. 患者姓名：性别：年龄：门诊号：

4、住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-15天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作1询问病史及体格检查2完成病历书写3开化验单及相关检查4上级医师查房及评估1. 上级医师查房2. 继续进行相关检查3. 根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估4.必要时请相关科室会诊重点医嘱长期医嘱：1. 脊柱外科护理常规2. 二级护理3. 饮食4. 患者既往基础用药临时医嘱：1. 血常规、尿常规、大便常规2. 凝血全套3. 输血前四项4. 肝肾功能、电解质、血糖5. 胸片、心电图6. 腰椎平片、过屈过伸位片，7. 腰椎MRI备选：8. 肺功能9. 超声心动图长期医嘱：1. 脊柱外科护理

5、常规2. 二级护理3. 饮食4. 患者既往基础用药临时医嘱：1. 椎间盘CT2. 请相关科室会诊主要护理工作1. 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备2. 入院护理评估1宣教2. 观察患者病情变化3. 心理和生活护理病情变异记录无有，原因；1.2.无有原因；1.2.护士签名医师签名时间住院第3-4天（手术前日）住院第4-5天（手术日）主要诊疗工作1行术前讨论，确定手术方案2元成术前准备与术前评估3.完成病历书写4签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书5向患者及家属交代病情及围手术期注意事项1. 手术2. 术者完成手术记录3. 完成术后病程4. 上级医师查房5. 注意神经功能变化6. 向患

6、者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：1. 脊柱外科护理常规2. 二级护理3. 饮食4. 患者既往基础用药临时医嘱：1. 拟于明日上午9点在硬膜外麻醉下行小开窗髓核摘除术2. 术前禁食水3. 术前导尿4. 术前备皮5. 头孢唑林钠或哌拉西林他唑巴坦皮试6. 头孢唑林钠2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理盐水100ml静滴，术前30分。7. 术前晚灌肠长期医嘱：（术后医嘱）1. 硬膜外麻醉后护理常规2. 腰椎术后护理常规3. 一级护理4. 禁食6小时后改术前饮食5. 轴样翻身6. 接伤口引流管于床旁并计24小时引流量7. 留置导尿8. 观察双下肢肌力感觉情况

7、及伤口渗血情况9. 头孢唑林钠2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。（术前使用之抗生素）10. 地塞米松10mg力口入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。11. 奥美拉唑注射液40mg加入0.9%生理盐水100ml静滴，1次/日。12. 甲钴胺0.5mgpoqd13. 塞来昔布0.2pobid14. 林格氏液500ml静滴1次/日。15.5%葡萄糖500ml+维生素c2.0静滴1次/日。临时医嘱：1. 心电监护6小时2. 吸氧6小时3. 测Bp、P、R血氧q1h*6h4. 明晨抽血查血常规、电解质主要护理工作1. 宣教、备皮等术前准

8、备2. 提醒患者明晨禁水、禁食1. 时观察患者病情变化2. 术后心理与生活护理病情变异记录无有_,原因；1.2.有无，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5-6天（术后第一日）住院第6-7天（术后第二日）主要诊疗工作1术者查房2完成常规病例书写3保持引流通畅，注意引流量4注意观察体温5注意神经功能变化6指导患者活动双踝关节预防深静脉栓塞1. 上级医师查房2. 完成常规病例书写3. 根据引流情况，明确是否拔管4. 注意观察体温5. 注意神经功能变化6. 指导患者直腿抬高训练重点医嘱长期医嘱：I. 硬膜外麻醉后护理常规2腰椎术后护理常规3一级护理4禁食6小时后改术前饮食5轴样翻身6接伤口引流管

9、于床旁并计24小时引流量7留置导尿8观察双下肢肌力感觉情况及伤口渗血情况9头孢唑林钠2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。（术前使用之抗生素）10.地塞米松10mg加入0.9%生理盐水100ml静滴，1次/日。II. 奥美拉唑注射液40mg加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。12.甲钴胺0.5mgpoqd14.林格氏液500ml静滴1次/日。15.5%葡萄糖500ml+维生素c2.0静滴1次/日。备选：16.曲马多0.1pobid（根据情况）临时医嘱：1.伤口换药长期医嘱：1. 腰麻后护理常规2. 腰椎术后护理常规3. 一级护理

10、4. 禁食6小时后改术前饮食5. 轴样翻身6. 接伤口引流管于床旁并计24小时引流量（前24小时内引流量少于50ml则拔管）7. 留置导尿8. 观察双下肢肌力感觉情况及伤口渗血情况9. 头孢唑林钠2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。（术前使用之抗生素）10. 地塞米松10mg加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。11. 奥美拉唑40mg加入0.9%生理盐水100ml静滴，1次/日。12. 甲钴胺0.5mgpoqd14.林格氏液500ml静滴1次/日。15.5%葡萄糖500ml+维生素c2.0静滴1次/日。备选：16.曲马多0.1

11、pobid（根据情况）临时医嘱：1.换药主要护理工作1. 观察患者情况2. 术后心理与生活护理3. 指导患者术后功能锻炼1. 观察患者情况2. 术后心理与生活护理3. 指导患者术后功能锻炼变异记录有_无_，原因：1.有_无原因：1.护士签名医师签名时间住院后第7-8天（术后第3-4天）住院后第9-13天（术后第5天-出院前2日）主要诊疗工作1完成常规病历书写2注意观察体温3注意神经功能变化4前24小时内引流量少于50ml拔管1. 完成常规病历书写2. 注意观察体温3. 注意神经功能变化4. 注意伤口情况5. 双下肢彩超无异常，指导患者支具保护下下床活动重点医嘱长期医嘱：1腰椎术后护理常规2一级

12、护理3普食/低盐低脂饮食4轴样翻身5观察双下肢肌力感觉情况6观察伤口渗血情况7停留置导尿8停抗生素9地塞米松10mg加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。10. 奥美拉唑40mg加入0.9%生理盐水100ml静滴，1次/日。11. 甲钴胺0.5mgpotid长期医嘱：1.腰椎术后护理常规2. 二级护理3. 普食/低盐低脂饮食4. 停用地塞米松5. 停奥美拉唑6. 甲钴胺0.5mgpoqd7. 塞来昔布0.2pobid（根据情况）8. 曲马多0.1pobid（根据情况）临时医嘱：1.伤口换药12.曲马多0.1pobid（根据情况）临时医嘱：根据病情如大便不通：开塞露100ml保留灌肠主要护理工作病情变异记录无_原因：1.2.无有_，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院后第10-14天（出院前日）住院后第11-15天（出院日）主要诊疗工作1上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院2完成出院记录、并按首