查体B卷讲课2016-4-11

1、体格检查（体格检查（B卷）卷）内蒙古林业总医院血液肿瘤科体温测量体温测量3分 取出体温计，于水平位观察读数，将汞柱甩至35以下 （0.5） 擦干腋下汗液 （0.5） 体温计水银端放于腋窝顶部,紧贴皮肤，嘱病人夹紧 （0.5） 放置腋下时间5-10min后取出 （0.5） 取出体温计及读数时手持末端，不接触水银柱端，眼睛平视读取刻度，测量过程流畅，结果正确 （1）三种体温测量方法及正常值正常值 36.3-37.2 36.5-37.7 36-37 优缺点 可靠，小儿及 安全可靠，可用 门诊病人使 昏迷病人不能用 于小儿及昏迷病 用方便，不易 人 发生交叉感染 方法 舌下含5 涂润滑剂，插入 腋下1

2、0 肛内1/2表长, 5 口测法 肛测法 腋测法回上页回上页回上页回上页 发热的分度发热的分度低热低热 37.337.33838中等度热中等度热 38.138.13939高热高热 39.139.14141超高热超高热 4141以上以上脉搏测脉搏测量2分 一般用示、中、无名指指端并拢按在桡、肱、股、颈或足背动脉上，触诊双侧，对比脉搏是否对称 （0.5） 节律规整者触15秒钟，节律不规整者触1分钟 （0.5） 测量结果正确（速率、节律、紧张度、强弱和波形） （1） 脉 搏（1）检测方法检测方法： 触诊：主要方法触诊：主要方法 脉搏计描记波形脉搏计描记波形 床边监护仪床边监护仪检测血管检测血管：浅表

3、的动脉浅表的动脉 桡动脉：常用桡动脉：常用 其他：其他： 颞动脉、颈动脉、肱动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、 股动脉、股动脉、 足背动脉足背动脉脉搏（脉搏（2 2）触诊方法：触诊方法：检查者手指并拢，以示指、中指和环指检查者手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放于桡动脉近手腕处，仔细感觉脉搏搏动指腹平放于桡动脉近手腕处，仔细感觉脉搏搏动情况。情况。注意：注意：两侧对比、上肢与下肢对比两侧对比、上肢与下肢对比脉 率正常成人：正常成人：60-10060-100次次/ /分，平均分，平均7272次次/ /分分儿童较快，儿童较快，约约9090次次/ /分，婴幼儿达分，婴幼儿达130130次次/ /分分老年

4、人较慢，老年人较慢，50-6050-60次次/ /分分影响因素：影响因素：年龄、性别、体力活动、精神情绪等年龄、性别、体力活动、精神情绪等病理情况病理情况： 增快：增快：发热，贫血，疼痛，甲亢，心衰、休克、心肌炎发热，贫血，疼痛，甲亢，心衰、休克、心肌炎 减慢：减慢：颅高压，阻塞性黄疸，伤寒，病窦，颅高压，阻塞性黄疸，伤寒，病窦，以上房以上房室传导阻滞，甲低，服某些药物（地高辛、利血平，室传导阻滞，甲低，服某些药物（地高辛、利血平，心得安等）心得安等） 注意：注意：脉率与心率是否一致脉率与心率是否一致脉脉 律律是心搏节律的反应是心搏节律的反应正常人：规整或稍有不整（吸气时增快，呼气时减慢正常人

5、：规整或稍有不整（吸气时增快，呼气时减慢窦律窦律不齐）不齐）病理：心律失常，如房颤、早搏、心律失常，如房颤、早搏、IIAVB脉搏短绌脉搏短绌：见于房颤、频发早搏见于房颤、频发早搏脱落脉脱落脉：见于IIAVB紧张度紧张度与血压高低（主要是收缩压）有关与血压高低（主要是收缩压）有关检查方法检查方法： 检查者以食指、中指、环指置于桡动脉上，以近端手指检查者以食指、中指、环指置于桡动脉上，以近端手指按压桡动脉，此时所施的压力及感知的血管壁弹性情况，按压桡动脉，此时所施的压力及感知的血管壁弹性情况，即为脉搏的紧张度即为脉搏的紧张度动脉壁的状态正常人光滑、柔软，有一定弹性正常人光滑、柔软，有一定弹性动脉硬

6、化程度不同，动脉壁改变也不同动脉硬化程度不同，动脉壁改变也不同早期硬化早期硬化仅可能触知动脉壁弹性消失，呈索条状，仅可能触知动脉壁弹性消失，呈索条状， 严重时动脉壁有钙质沉着，动脉壁硬、迂曲、严重时动脉壁有钙质沉着，动脉壁硬、迂曲、呈结节状呈结节状强弱强弱决定于心输出量、脉压和周围血管阻力大小决定于心输出量、脉压和周围血管阻力大小洪脉或跳脉：洪脉或跳脉：见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉或丝脉：细脉或丝脉：见于心衰、主动脉瓣狭窄、休克见于心衰、主动脉瓣狭窄、休克波形(1)正常脉搏正常脉搏：水冲脉水冲脉：脉搏骤起骤落脉搏骤起骤落, ,有如潮水冲涌有如潮水冲涌.

7、.检查方法：握紧患者手腕掌面，将其前擘高举超过头部，检查方法：握紧患者手腕掌面，将其前擘高举超过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏。可明显感知犹如水冲的脉搏。见于：主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重见于：主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血贫血迟脉：见于：主动脉瓣狭窄迟脉：见于：主动脉瓣狭窄重搏脉：见于：伤寒、长期发热重搏脉：见于：伤寒、长期发热、波形波形(2)(2)交替脉：交替脉：节律正常而强弱交替出现的脉搏。节律正常而强弱交替出现的脉搏。 意义：左室衰竭的重要体征。见于：高血压心脏病、意义：左室衰竭的重要体征。见于：高血压心脏病、急性心肌梗塞、主动脉瓣关闭不全等急性心肌梗塞、

8、主动脉瓣关闭不全等奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象. 见于：见于：心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞脉搏消失：见于脉搏消失：见于 严重休克、多发性大动脉炎严重休克、多发性大动脉炎瞳孔检查瞳孔检查4分分 检查瞳孔形状、大小、位置、双侧是否等圆、等大，描述正确 （1） 直接对光反射检查方法、观察项目及描述正确（0.52） 间接对光反射检查方法、观察项目及描述正确（0.52） 检查方法、观察项目及描述正确（1） 目标物：绵签，指尖 距离：3040cm（注意与视线平齐） 正确告知被检者配合 手法：“H”形眼球运动对光反射

9、 直接对光反射：光线直接照射瞳孔 所照瞳孔缩小 间接对光反射：光线照射一侧瞳孔 另一侧瞳孔缩小手法上注意：手法上注意：1、从颞侧迅速入光、从颞侧迅速入光 2、间接光反射注意遮光头颈部淋巴结检查头颈部淋巴结检查8分分 视诊：局部征象（有无隆起、颜色变化、皮疹、瘢痕、瘘管等）及全身状态 （1） 检查顺序及位置：卧位或坐位（坐位于患者前面或背后），患者头稍前屈或偏向检查侧 （1） 按顺序依次触诊耳前、耳后、枕后、颌下、颏下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结，各组淋巴结触诊位置正确 （0.58） 检查手法：由浅及深滑动触诊手法正确 （0.5） 描述：触及淋巴结应描述部位、数目、大小、质地

10、、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项 （说出3项0.5分，5项1分，共1.5）浅表淋巴结 内容： 颈部8组：耳前、耳后、枕后、颌下、 颏下、颈前、颈后、锁骨上窝 腋窝5组：尖、前、内、后、外 滑车上淋巴结： 腹股沟2组：横组、纵组 腘窝颈部8组淋巴结腋窝淋巴结5组 颈部：屈颈低头，略偏检查侧，局部放松。 锁骨上：耸肩前倾，放松。 滑车上：左手握左手，右手从后外检查左侧； 右侧相反。 腋窝：左手握左手，右手四指检查左侧； 右侧相反。 顺序：尖、前、内、后、外 腹股沟淋巴结：屈髋屈膝外展，右手四指检查手法淋巴结检查方法耳前颌下耳后锁骨上淋巴结检查方法腹股沟腹股沟颈前颈前颏下颏下滑车上滑车上

11、淋巴结检查方法腋窝腋窝腋窝腋窝枕骨下枕骨下回上页回上页气管位置检查气管位置检查 3分 取坐位或仰卧位，颈部自然直立状态 （0.5） 检查手法正确 （1.5） 报告结果正确 （1）气管触诊要点：要点：1、手法正确、手法正确2、正确表述气、正确表述气 管位置管位置3、气管位置偏、气管位置偏 移的临床意移的临床意 义义体格检查：一般项目五、气管五、气管 气管气管 1、检查方法 2、移位的意义 推向健侧推向健侧-大量胸腔积液、气胸或纵隔肿瘤； 拉向患侧拉向患侧-肺不张、肺硬化、胸膜粘连。 3、气管牵曳征（气管牵曳征（OliverOliver征）征） 在主动脉弓动脉瘤时，出现与心脏搏动一致的气管 向下移

12、动现象称为气管牵曳征。触触 诊诊（palpation)-医生通过手接触医生通过手接触被检查部位时的感觉被检查部位时的感觉来进行判断的一种检来进行判断的一种检查方法。查方法。触触 诊诊（palpation)（一）触诊方法（一）触诊方法 1、浅部触诊法、浅部触诊法 (light palpation) 深部滑行触诊法深部滑行触诊法 2、深部触诊法、深部触诊法 双手触诊法双手触诊法 (deep palpation) 深压触诊法深压触诊法 冲击触诊法冲击触诊法触诊注意事项触诊注意事项 动作轻柔、手要温暖。动作轻柔、手要温暖。 尽量让病人放松，不增加病人的痛苦。尽量让病人放松，不增加病人的痛苦。 从无病部

13、位到有病部位从无病部位到有病部位 医生、病人的位置要适宜。医生、病人的位置要适宜。 动手、动眼、动脑。动手、动眼、动脑。浅部触诊法浅部触诊法(light palpation) 适用于：体表浅在部位的病变。适用于：体表浅在部位的病变。 如：检查浅表淋巴结、软组织、关节、如：检查浅表淋巴结、软组织、关节、血管、腹部有无压痛、抵抗感某些肿块血管、腹部有无压痛、抵抗感某些肿块等。等。 特点：不产生紧张或痛苦；可触及深度为特点：不产生紧张或痛苦；可触及深度为1cm。图示深部滑行触诊法深部滑行触诊法(deep slipping palpation) 适用于：腹腔深部包块和胃肠适用于：腹腔深部包块和胃肠病变

14、的检查。病变的检查。 双手触诊法双手触诊法(bimanual palpation) 适用于：肝、脾、适用于：肝、脾、肾和腹腔肿物的检肾和腹腔肿物的检查。查。 深压触诊法深压触诊法(deep press palpation) 适用于：用以探测适用于：用以探测腹腔深在病变的部腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛位或确定腹腔压痛点。点。 如：阑尾压痛点如：阑尾压痛点(McBurney点点)、胆囊压痛点胆囊压痛点（Murphy征征)。 冲击触诊法（浮沉触诊法）冲击触诊法（浮沉触诊法）(bollottement) 适用于：大量腹水适用于：大量腹水时肝、脾难以触及时肝、脾难以触及者。者。 避免用力过猛避免用力

15、过猛。 叩叩 诊诊(percussion)-用手指叩击身体某部表面，使用手指叩击身体某部表面，使之震动而产生声响，经传导至其之震动而产生声响，经传导至其下组织和器官，然后反射回来，下组织和器官，然后反射回来，被检查者的触觉和听觉所接收，被检查者的触觉和听觉所接收，根据震动和声响的特点来判断被根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。检查部位的脏器状态有无异常。 空气空气- -组织比值组织比值 频率、振幅频率、振幅心脏检查心脏检查 心脏视诊 心脏触诊 心脏叩诊 心脏听诊心脏听诊心脏听诊心脏听诊 常规及特殊体位3分： 被检者取坐位或卧位，暴露胸部，不能隔衣听诊，有爱伤观念 （1） 二

16、尖瓣狭窄者左侧卧位，主动脉瓣关闭不全者上身前倾坐位 （12） 听诊顺序：心尖区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区 （5）心脏听诊区域心脏听诊区域（1）二尖瓣听诊区：正常在心尖部）二尖瓣听诊区：正常在心尖部（2）肺动脉瓣听诊区：）肺动脉瓣听诊区： 位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第2肋间。肋间。（3）主动脉瓣听诊区：）主动脉瓣听诊区： 一听诊区一听诊区 胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间 二听诊区二听诊区 胸骨左缘第胸骨左缘第3肋间肋间（4）三尖瓣听诊区：即胸骨左缘第）三尖瓣听诊区：即胸骨左缘第4、5肋间。肋间。 .听诊顺序听诊顺序 逆时针方向依次听诊：心尖区逆时针方向依次听诊：心尖区-肺动脉

17、肺动脉瓣区瓣区-主动脉瓣区主动脉瓣区-主动脉瓣第二听诊主动脉瓣第二听诊区区-三尖瓣听诊区。三尖瓣听诊区。 心心 率率( (速率速率) ) 心心 律律( (节律节律) ) 心心 音音 杂杂 音音 心包摩擦音心包摩擦音 指每分钟心搏次数指每分钟心搏次数 正常成人正常成人 6010060100次次/ /分分 100100次次/ /分分 窦性心动过速窦性心动过速 6060次次/ /分分 窦性心动过缓窦性心动过缓 儿童：心率偏快儿童：心率偏快 老年人：心率偏慢老年人：心率偏慢心率心率（heart rate） 概念：概念： 指心脏跳动的节律指心脏跳动的节律 正常：正常：心律规整心律规整 心律心律（card

18、iac rhythm） 心心 音音 （cardiac sound） （1）正常心音正常心音心脏杂音心脏杂音 二尖瓣狭窄时心尖部听到的舒张中期杂音和舒张晚期杂二尖瓣狭窄时心尖部听到的舒张中期杂音和舒张晚期杂音。音。常局限于心尖部；左侧卧位明显；并向左腋下及左常局限于心尖部；左侧卧位明显；并向左腋下及左肩胛下角处传导；肩胛下角处传导； 主动脉关闭不全主动脉关闭不全:舒张期杂音在主动脉瓣第二听诊区最响，舒张期杂音在主动脉瓣第二听诊区最响，并向胸骨下端或心尖部传导；上半身前倾坐位更易于听并向胸骨下端或心尖部传导；上半身前倾坐位更易于听到；到；心脏听诊心脏听诊 听诊要求：7分 先于心尖搏动最强部位听诊：

19、心率（1分钟）、心律、心音（强度改变、心音分裂）、额外心音、杂音、心包摩擦音 （1.5） 依次听诊其他瓣膜听诊区（心音、额外心音、杂音、摩擦音） （0.54） 在胸骨左缘3、4肋间重点听诊有无心包摩擦音（1） 5个心脏瓣膜听诊区位置准确（0.55） 心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音检查结果及描述正确 （3） 二尖瓣狭窄或主动脉关闭不全杂音描述，内容完整准确（最响部位、传导方向、时期、性质、强度与形态、受体位与呼吸和运动的影响） （2）胸部的体格检查胸部的体格检查 胸骨上切迹 胸骨柄 胸骨角 腹上角 剑突 肋骨 肋间隙 脊柱棘突脊柱棘突 肩胛下角肩胛下角一、骨骼标志一、骨骼标志：Bo

20、nes of the thorax胸骨角胸骨角 意义意义1.是计数肋和肋计数肋和肋间隙序数的标间隙序数的标志志The level where the trachea divides into the right and left principal (main) bronchi.2.气管分为左、右主支气管的水气管分为左、右主支气管的水平，即气管分叉水平；平，即气管分叉水平；胸骨角胸骨角 意义意义The azygos vein enters the superior vena cava3.心房上缘；心房上缘；胸骨角胸骨角 意义意义 The boundary line between the su

21、perior and inferior mediastina 4. 4.上、下纵隔分上、下纵隔分界的标志；界的标志；胸骨角胸骨角 意义意义5.向后平对第向后平对第4胸胸椎下缘水平；椎下缘水平；胸骨角胸骨角 意义意义 1. 1. 成人为直角成人为直角 70-11070-110 2. 2. 矮胖矮胖- -钝角钝角 3. 3. 瘦高瘦高- -锐角锐角 4. 4. 横膈的穹隆横膈的穹隆部部腹上角由由7-10肋软骨与胸骨下端构成肋软骨与胸骨下端构成70-1100肩胛下角肩胛下角1. 平第七肋骨水平2. 第八肋间隙水平或相当于第八胸椎水平3. 作为后肋骨计算标志计计算算胸胸椎椎的的标标志志第七颈椎棘突 患

22、者低头时自上而下最为向后凸起的一个颈椎棘突，其下即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。 二、垂直线标志 Vertical lines of the thorax ( (二二) )标志线标志线 1.1.前正中线前正中线 2.2.胸骨线胸骨线 3.3.锁骨中线锁骨中线 4.4.胸骨旁线胸骨旁线 5.5.腋前线腋前线 6.6.腋后线腋后线 7.7.腋中线腋中线 8.8.肩胛线肩胛线 9.9.后正中线后正中线 ( (二二) )标志标志线线 1.1.前正中线前正中线 2.2.胸骨线胸骨线 3.3.锁骨中线锁骨中线 4.4.胸骨旁线胸骨旁线 5.5.腋前线腋前线 6.6.腋后线腋后线 7.7.腋中线

23、腋中线 8.8.肩胛线肩胛线 9.9.后正中线后正中线 ( (二二) )标志标志线线 1.1.前正中线前正中线 2.2.胸骨线胸骨线 3.3.锁骨中线锁骨中线 4.4.胸骨旁线胸骨旁线 5.5.腋前线腋前线 6.6.腋后线腋后线 7.7.腋中线腋中线 8.8.肩胛线肩胛线 9.9.后正中线后正中线 ( (二二) )标志线标志线 1.1.前正中线前正中线 2.2.胸骨线胸骨线 3.3.锁骨中线锁骨中线 4.4.胸骨旁线胸骨旁线 5.5.腋前线腋前线 6.6.腋后线腋后线 7.7.腋中线腋中线 8.8.肩胛线肩胛线 9.9.后正中线后正中线 三、自然陷窝和解剖区域 Natural fossae a

24、nd anatomical regions 锁骨下窝锁骨下窝 锁锁 骨骨锁骨上大窝锁骨上大窝锁骨上小窝锁骨上小窝胸骨上窝胸骨上窝-气管居中气管居中锁骨上窝锁骨上窝（左右）（左右）-相当于双相当于双肺尖部上部肺尖部上部锁骨下窝锁骨下窝（左右）（左右）-相当于双相当于双肺上叶肺尖的下部肺上叶肺尖的下部 下方为第三肋骨下方为第三肋骨 胸骨上窝胸骨柄上方的凹陷处胸骨柄上方的凹陷处气管位于其后气管位于其后胸部的体表标志肩胛间区肩胛上区肩胛下区肩胛下区（左右）：肩胛下区（左右）： 肩胛下角的连线与第十二肩胛下角的连线与第十二 胸椎水平线之间的区域胸椎水平线之间的区域肩胛间区（左右）：肩胛间区（左右）： 两

25、肩胛骨内缘之间的区域两肩胛骨内缘之间的区域肩胛上区（左右）：肩胛上区（左右）： 肩胛岗以上的区域，上叶肩胛岗以上的区域，上叶 肺尖的下部肺尖的下部胸部检查胸部检查 胸部视诊 胸部触诊胸部触诊 胸部叩诊 胸部听诊 乳腺的检查 胸部触诊10分 胸廓扩张度3分 语音震颤4分 胸膜摩擦感3分胸部触诊胸廓扩张度 3分胸廓扩张度 即呼吸时的胸廓动度手法：检查前胸廓或后胸廓均可前胸廓扩张度：两手掌及伸展的手指置于前下侧胸壁对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指间距约2cm，嘱被检者作深呼吸 （1）后胸廓扩张度：两手掌平置于患者背部两侧，约于第10肋骨水平，两拇指间距约2cm，将两侧皮肤向脊柱方向轻推

26、，嘱被检者作深呼吸 （1）左右对比观察胸廓活动及其对称性，结果报告正确 （1）两手置胸廓两手置胸廓下份前侧胸下份前侧胸壁壁拇指指向拇指指向剑突剑突 前胸廓扩张度两手置背两手置背部部 约第约第十肋水平十肋水平拇指拇指与中与中线平线平行行1.1.一侧活动度减弱：一侧活动度减弱：见与胸腔积液、气胸见与胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张等、肺炎、肺不张等 2.2.双侧减弱：见与肺双侧减弱：见与肺气肿气肿. .支气管炎等支气管炎等 临床意义：临床意义：胸部触诊-语颤语颤手法：双手掌尺侧缘手法：双手掌尺侧缘注意：检查顺序注意：检查顺序 对称性对称性临床意义：临床意义：2、胸膜摩擦感、胸膜摩擦感正确手法正确手法语

27、语 颤颤 Tactle fremitus手掌手掌腹侧腹侧手掌尺手掌尺侧侧胸部触诊语音震颤4分测定手法：左右手掌尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁对称部位（左侧与右侧肺上部、前胸、季肋部、肩胛间区、肩胛下区），自上至下，从内到外，前胸侧胸后背，于同部位均应交换双手检查，以排除两手感觉的误差 （2）发音配合：配合检查，嘱被检者以同等强度重复轻发“yi”长音 （1）对比观察结果：对比双侧语音震颤的异同、增强或减弱，报告检查结果 （1）胸部触诊胸膜摩擦感3分检查位置、手法及呼吸配合（双手掌置于患者胸廓下前侧部，嘱其深吸气） （2）检查结果报告正确 （1）语语 颤颤 Tactle fremitus手掌手掌腹侧腹

28、侧手掌尺手掌尺侧侧语颤语颤： 肺泡内有炎症侵润肺泡内有炎症侵润 如大叶肺炎。如大叶肺炎。 接近胸壁接近胸壁肺内巨大空洞肺内巨大空洞 如肺结核、肺如肺结核、肺脓肿脓肿 语颤语颤： 肺泡内含气量过多肺泡内含气量过多 如肺气肿如肺气肿 支气管阻塞支气管阻塞 阻塞性肺不张阻塞性肺不张 大量胸腔积液或气胸；大量胸腔积液或气胸； 胸膜高度增厚粘连；胸膜高度增厚粘连； 胸壁皮下气肿。胸壁皮下气肿。语 颤 的 病 理 变 化胸部触诊胸膜摩擦感3分 正常时胸膜脏层和壁层之间润滑，呼吸时不产生摩正常时胸膜脏层和壁层之间润滑，呼吸时不产生摩擦感。当各种原因引起胸膜炎症时，胸膜表面粗糙，擦感。当各种原因引起胸膜炎症时

29、，胸膜表面粗糙，呼吸时两层胸膜互相摩擦，检查者的手掌轻贴胸壁，呼吸时两层胸膜互相摩擦，检查者的手掌轻贴胸壁，可触及到皮革互相摩擦的感受。一般在胸廓的下前可触及到皮革互相摩擦的感受。一般在胸廓的下前侧最易触及，吸气相明显，被检者屏住呼吸，此感侧最易触及，吸气相明显，被检者屏住呼吸，此感觉消失。觉消失。检查位置、手法及呼吸配合（双手掌置于患者胸廓下前侧部，嘱其深吸气） （2）检查结果报告正确 （1）触诊检查方法触诊检查方法机制：机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉摩擦的感

30、觉 特点：特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：病因：胸膜炎（干性）胸膜炎（干性） 胸 膜 摩 擦 感腹部体格检查腹部体格检查 腹部视诊 腹部触诊 腹部叩诊腹部叩诊 腹部听诊腹部解剖腹部叩诊 肝浊音界叩诊肝浊音界叩诊 胃泡鼓音区叩诊 移动性浊音叩诊移动性浊音叩诊 肋脊角叩击痛肋脊角叩击痛 膀胱叩诊 叩叩 诊诊(percussion)（一）叩诊方法（一）叩诊方法 1、直接叩诊法、直接叩诊法 2、间接叩诊法、间接叩诊法 （二）叩诊音（二）叩诊音 1、直接叩诊法、直接叩诊法(direct percussion) 适用于：胸部或腹适用于：胸部或腹部较广泛

31、的病变。部较广泛的病变。 如：胸膜粘连、大如：胸膜粘连、大量胸、腹水等的检量胸、腹水等的检查。查。 2、间接叩诊法、间接叩诊法(indirect percussion) 适用于：适用于： 确定心、肝相对确定心、肝相对浊音界、肺界等。浊音界、肺界等。 指板要紧贴检查部位。指板要紧贴检查部位。 垂直叩击、定位准确。力量均匀适中。垂直叩击、定位准确。力量均匀适中。 叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。 每部位只需连续叩击每部位只需连续叩击2-3下。下。 注意对称部位叩诊音的比较。注意对称部位叩诊音的比较。 腹部叩诊的要求及手法 叩诊时板指紧贴皮肤，其余四指抬起 （0.5）

32、 右手中指指端叩击左手中指末端指关节或第二指骨远端，叩击后立即抬起 （0.5） 叩击方向与叩诊部位的体表垂直、叩击力度适当（0.5） 每次连续叩击23下，动作灵活、短促、富有弹性 （0.5） 叩诊手的腕关节与掌指关节灵活性，叩诊过程流畅性（0.5）腹部叩诊音腹部叩诊音4分分 叩诊的部位：全腹，从左下腹开始逆时针方向叩至右下腹部，再至脐部 （0.5） 描述叩诊特点：大部分区域为鼓音，肝、脾、侧腹部、腰肌处叩浊（1） 肝上界叩诊肝上界叩诊4分分 叩诊顺序：从右锁骨中线第2肋间开始由上向下叩，再沿右腋中线、右肩胛线由上向下叩，由清音转为浊音时 （2） 手法正确，过程流畅 （0.5） 正常肝上界正常肝

33、上界： 右锁骨中线第5肋间 右腋中线第7肋间 右肩胛线上第10肋间（0.53）肋脊角叩击痛肋脊角叩击痛2分分 患者体位：患者采取坐位或侧卧位 （0.5） 叩诊手法：左手掌分别平放在患者左右肋脊角处（肾区），右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背（0.52）描述：询问两侧是否有叩击痛（0.5）肋脊角叩痛：用于检查肾脏病变。移动性浊音（shifting dullness） 移动性浊音： 腹腔内有较多游离液体时，因重力多沉积于腹腔的低处，仰卧时两侧腹部叩诊呈浊音，而中腹部叩诊呈鼓音，当改变体位时出现浊音区变动的现象。 阳性：腹腔游离腹水1000ml 移动性浊音叩诊移动性浊音叩诊5分分 医生体位及病人姿势

34、： 立于病人右侧 （0.25） 平卧右侧卧左侧卧 （1） 叩诊位置及叩诊方向顺序： 沿着脐水平线 （0.5） 脐开始左髂腰肌脐部右髂腰肌脐部左髂腰肌 （1） 叩诊手法及流畅性：变换体位时板指在腹壁固定不动，稍停片刻，重新叩诊该处 （1） 叩诊手法正确，过程流畅 描述：（1）叩诊结果描述准确性 （0.25）移动性浊音的鉴别 1、肠梗阻时肠腔内大量液体潴留 2、巨大卵巢囊肿脊柱检查脊柱检查5分分患者体位:取站立位或坐位 （0.5）弯曲度（有无畸形） 侧面观察：生理弯曲，有无前凸、后凸 （0.5）背面观察：对称性、有无侧凸、轻度侧弯的检查方法（手指沿棘 突自上向下划压的痕迹） （0.5）压痛:检查方

35、法（患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常无压痛） （0.5）叩击痛1分（两种手法）直接叩击法（用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体棘突，适用于胸、腰椎） （0.5）间接叩击法（患者坐位，医师将左手掌置于其头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，观察其有无脊柱各部位疼痛或上肢放射痛） （0.5）脊柱检查脊柱检查5分分 活动度2分（颈椎或腰椎只检查颈椎或腰椎只检查1项项） 颈椎：前屈、后伸（3545） （0.252） 左、右侧弯（45） （0.252） 左、右旋转度（一侧6080） （0.252）检查时，医师用双手从背面固定受检者肩部 腰椎：前屈（7590

36、） （分值标准同上） 后伸（30） 左、右侧弯（2035） 左、右旋转度（30） 检查时，取站立位，医师用双手从背面固定受检者髋关节神经系统神经系统20分分 腱反射5分 脑神经检查5分 运动功能检查6分 病理反射4分腱反射5分 桡骨膜反射检查分法为：病人一侧肘关节置于半屈半伸位，前臂轻度旋前。检查者用叩诊锤叩击该侧桡骨茎突上2cm处。正常时，可表现为肘关节屈曲。若发现该侧前臂屈曲不明显，而出现手指屈曲，即为桡骨膜反射倒错。见于颈髓5-6的病变。 肱三头肌反射检查分法为：患者外展前臂，肘部半屈，检查者托住其前臂，用叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反应为肱三头肌收缩，肘关节伸直。见于颈髓6-7的病变