肺栓塞的诊断和处理

1、n例1：某女 56 岁 反复黑懵发作两次，入院心内科。入院第三天凌晨4时左右，患者起床上厕所，突然跌倒，意识丧失，数分钟后被护士发现时已心跳、呼吸停止，抢救无效死亡。尸检：左右肺动脉干见大块血栓阻塞n例2：某男 67岁 因髋部手术住骨科病房，手术顺利，但患者于术后第7天晚上发作胸闷、气促，给予吸氧后缓解，次日晨7时，患者又复胸闷加重，再次吸氧无缓解，于九时左右气促加剧，紫绀，血压下降，给予面罩吸氧、强心、血管活性药等综合治疗，抢救无效死亡。尸检：肺栓塞n例3：某男 44岁 因“肺部阴影”辗转于多家医院，被诊断为肺炎、结核、肿瘤，拖延了好长一段时间，最终开胸活检证实：肺部阴影实际上为肺栓塞引起的

2、肺梗死高发病 高病死-却“多发而少见”n各种外科手术、创伤、内科疾病以及卧床等均是发生VTE的重要危险因素n几乎所有的住院患者至少存在一项；40%的住院患者存在三种及以上的VTE危险因素n如果未采取血栓预防措施，在急诊内科和及普通外科手术中住院患者VTE的患病率高达10%40%；大型整形手术VTE的患病率达40%-60%n如不给予治疗，PTE死亡率高达26%-37%；规范诊治后，病死率仅为2.85% 医师执业中的重大风险医师执业中的重大风险提高认识 规范诊治肺栓塞的诊断和处理肺栓塞的诊断和处理 吴 涛 2012-12-24内容内容n概述：定义、病因概述：定义、病因n病理生理病理生理n临床症状临

3、床症状n诊断诊断n治疗治疗1. 1. 定义定义n肺栓塞：不同来源栓子堵塞肺动脉及其分支导致肺循环障碍而出肺栓塞：不同来源栓子堵塞肺动脉及其分支导致肺循环障碍而出现的临床综合征。其中，发生肺出血或坏死者称为肺梗塞现的临床综合征。其中，发生肺出血或坏死者称为肺梗塞n肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症: :指来自静脉系统或右心的血栓脱落堵塞肺动脉及指来自静脉系统或右心的血栓脱落堵塞肺动脉及其分支，引起肺循环和呼吸功能障碍的一种临床和病理综合症其分支，引起肺循环和呼吸功能障碍的一种临床和病理综合症n静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE)VTE)：深静脉血栓症（：深静脉血栓症（deep venous deep

4、venous thrombosis, DVT)+thrombosis, DVT)+肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism, PE)pulmonary embolism, PE)n特征：发病率高、病死率高、误诊率高特征：发病率高、病死率高、误诊率高2.2. 血栓形成的条件和危险因素血栓形成的条件和危险因素AmplificationVascular InjuryActivation of PlateletsAnd CoagulationXa Thrombin (IIa)VIRSHOW VIRSHOW 三联征三联征血流淤滞血流淤滞静脉血管壁损伤静脉血管壁损伤高凝状态高凝状态2.2. 血

5、栓形成的条件和危险因素血栓形成的条件和危险因素血流淤滞血流淤滞年龄年龄40y40y卧床或活动减少卧床或活动减少静脉曲张静脉曲张急性心梗急性心梗充血性心力衰竭充血性心力衰竭中风和瘫痪中风和瘫痪脊髓索受损脊髓索受损血液高粘稠综合症血液高粘稠综合症多种血细胞增多症多种血细胞增多症麻醉麻醉严重严重COPDCOPD2.2. 血栓形成的条件和危险因素血栓形成的条件和危险因素2.2. 血栓形成的条件和危险因素血栓形成的条件和危险因素n静脉血管内皮损伤静脉血管内皮损伤n手术手术n曾患曾患VTEVTEn外伤外伤n中心静脉导管中心静脉导管2.2. 血栓形成的条件和危险因素血栓形成的条件和危险因素n高凝状态高凝状态

6、n肿瘤肿瘤n肥胖肥胖n雌激素（避孕雌激素（避孕/ /替代疗法）替代疗法）n家族史家族史n炎性肠病炎性肠病n全身感染全身感染n肾病综合症肾病综合症n血栓形成倾向血栓形成倾向n血栓形成倾向血栓形成倾向n活化蛋白活化蛋白C C抵抗抵抗n凝血酶原基因突变凝血酶原基因突变n抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏nPC & PPC & P缺乏缺乏n肝素诱导性血小板减少肝素诱导性血小板减少n抗磷脂综合症抗磷脂综合症n同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸血症n狼疮抗凝剂狼疮抗凝剂n无诱发因素的无诱发因素的VTE者，称特发性者，称特发性VTE，其防治有一定的特殊性其防治有一定的特殊性3. 3. 病理生理病理生理急性右心衰急性右心衰心

7、排血量心排血量 休克休克血流动力学的变化血流动力学的变化 肺栓塞肺栓塞 肺血管阻力肺血管阻力 右心负荷右心负荷 通气通气 、弥散力、弥散力 低氧血症低氧血症 呼吸功能改变呼吸功能改变死腔通气：死腔通气：V VD D/V/VT T , V/Q0.8, , V/Q0.8, 生理分流生理分流 PaOPaO2 2 ； 通气通气 PaCOPaCO2 2 呼碱呼碱栓塞部位肺泡表面活性物栓塞部位肺泡表面活性物 肺泡塌陷肺泡塌陷支气管痉挛支气管痉挛 气道阻力气道阻力 临床表现临床表现-症状症状n气短或呼吸困难（气短或呼吸困难（80%90%80%90%）n胸痛（胸痛（40%-70%40%-70%）n咳嗽（咳嗽（

8、20%-37%20%-37%）n咯血（咯血（11%-30%11%-30%）n心悸（心悸（10%-18%10%-18%）n其他：烦躁不安、惊恐、濒死感（其他：烦躁不安、惊恐、濒死感（55%55%），重症可），重症可见晕厥（见晕厥（10%-20%10%-20%）或休克见于少数较大栓塞者）或休克见于少数较大栓塞者分级分级表现表现1在大运动量时发生呼吸困难在大运动量时发生呼吸困难2上上 2 层楼或平地轻负荷步行出现呼吸困难层楼或平地轻负荷步行出现呼吸困难3缓坡不负荷步行，上缓坡不负荷步行，上 2 层楼或平地轻负荷步行出现呼吸困难层楼或平地轻负荷步行出现呼吸困难4平地走路呼吸困难平地走路呼吸困难5静息下

9、呼吸困难静息下呼吸困难4. 4. 临床表现临床表现-类型类型n急性肺心病：栓塞多在两个肺叶以上急性肺心病：栓塞多在两个肺叶以上n猝死猝死n胸痛胸痛-肺梗塞肺梗塞n“一过性一过性”不能解释呼吸困难不能解释呼吸困难n慢性反复肺栓塞：主要表现为肺动脉高压及慢性右慢性反复肺栓塞：主要表现为肺动脉高压及慢性右心功能不全心功能不全临床表现临床表现-体征体征n呼吸急促呼吸急促n心动过速心动过速n血压变化，严重时可出现血压下降或休克血压变化，严重时可出现血压下降或休克n肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿罗音肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿罗音n肺动脉高压体征体循环淤血及右心衰竭体征肺动脉高压体征体循环淤血及右心衰竭体征

10、n其他：紫绀、发热、胸腔积液其他：紫绀、发热、胸腔积液n下肢静脉血栓下肢静脉血栓辅助检查辅助检查n动脉血气分析动脉血气分析n心电图心电图n血清学检查：血清学检查：D-dimerD-dimer、心肌酶谱、心肌酶谱、BNPBNP、自身抗体、凝血因子等、自身抗体、凝血因子等n同位素通气和灌注扫描同位素通气和灌注扫描n胸部胸部X-X-线及线及CTPACTPAn肺动脉造影肺动脉造影n超声心动检查超声心动检查n下肢深静脉血栓：超声多谱勒、下肢深静脉血栓：超声多谱勒、CTCT、静脉造影、静脉核素显影、静脉造影、静脉核素显影血气分析n肺血管床阻塞15%以上就可以出现低氧血症n多数急性PE患者，动脉氧分压小于8

11、0mmHg，有过度通气，低碳酸血症，动脉二氧化碳分压下降。ECG 同位素通气和灌注同位素通气和灌注扫描扫描n特点：无创、安全、简便及敏感，筛选检测。特点：无创、安全、简便及敏感，筛选检测。 灌注扫描：灌注扫描：99mTC标记聚合人血浆白蛋白（标记聚合人血浆白蛋白（MAA）颗粒作显相剂，其）颗粒作显相剂，其直径为直径为10100 m，肺栓塞区呈灌注缺损。其敏感性高（，肺栓塞区呈灌注缺损。其敏感性高（9095%），），但特异性差，故灌注阴性时排除意义较之灌注阳性的意义大。但特异性差，故灌注阴性时排除意义较之灌注阳性的意义大。 通气扫描：用放射性惰性气体（通气扫描：用放射性惰性气体（133Xe）或放

12、射性气溶胶（雾化的）或放射性气溶胶（雾化的99mTC-DTPA）作气道显相，根据放射性分布估计肺局部通气情况。）作气道显相，根据放射性分布估计肺局部通气情况。通气扫描可辅助灌注扫描诊断肺栓塞。通气扫描可辅助灌注扫描诊断肺栓塞。同位素通气和灌注扫描同位素通气和灌注扫描的评估的评估正常或低度可能性：正常或低度可能性： QD显像呈非节段性，与显像呈非节段性，与V匹配；匹配； Q显像与显像与V显像均异常，显像均异常，CXR正常或异常面积小于肺正常或异常面积小于肺QD区；区； 只有只有1个孤立区个孤立区QD 不匹配，但不匹配，但CXR正常。排除正常。排除PE可能性为可能性为8690%中度可能：中度可能：

13、 QD及及Q/V不匹配不匹配=1S； QD与与CXR病变范围相同。病变范围相同。PE可能性为可能性为2040%高度可能：高度可能： QD2L/S，V与与CXR正常；或正常；或QDVD或或CXR； QD2S或或1L，V和和CXR正常。正常。PE可能性为可能性为87%胸部胸部X-X-线及线及CTCTnCXR：n肺血管纹理稀疏变细n肺野透亮度增加n肺野浸润阴影、契形尖端指向肺门n右心室增大或心房扩大胸部胸部CT(MSCTPA)CT(MSCTPA)CTCT评价评价PEPE存在的问题存在的问题肺门淋巴肺门淋巴结肿大结肿大PE肺支气管肺支气管粘液阻塞粘液阻塞肺动脉肺动脉肉瘤肉瘤下肢深静脉检查下肢深静脉检查

14、超声超声n肺栓塞栓子肺栓塞栓子7590%来源于下肢深静脉，而下肢深静脉患来源于下肢深静脉，而下肢深静脉患者有者有50%发生肺栓塞。发生肺栓塞。n超声多普勒：对股、腘静脉血栓较敏感，而腓肠肌及盆腔超声多普勒：对股、腘静脉血栓较敏感，而腓肠肌及盆腔静脉可靠性较差。静脉可靠性较差。n中央型：髂总静脉、髂外静脉、髂内静脉及股总静脉、股浅静脉中央型：髂总静脉、髂外静脉、髂内静脉及股总静脉、股浅静脉血栓形成血栓形成n周围型：腘静脉、胫后、胫前和腓静脉血栓形成周围型：腘静脉、胫后、胫前和腓静脉血栓形成n混合型：髂静脉和全下肢深静脉血栓形成混合型：髂静脉和全下肢深静脉血栓形成下肢深静脉下肢深静脉CTCT检查检

15、查n静脉造影：诊断深静脉血栓的金标准，但可加重静脉炎或疼痛，甚而促使血栓静脉造影：诊断深静脉血栓的金标准，但可加重静脉炎或疼痛，甚而促使血栓脱落而形成新肺栓塞，故现已较少应用，应慎重选用。脱落而形成新肺栓塞，故现已较少应用，应慎重选用。n静脉核素显影：用静脉核素显影：用99mTC标记白蛋白在足背静脉注射，通过动态追踪及静栓显像标记白蛋白在足背静脉注射，通过动态追踪及静栓显像（99mTC-MAA粘附于血栓上），判断有无梗阻及侧枝形成，并可确定血栓部位。粘附于血栓上），判断有无梗阻及侧枝形成，并可确定血栓部位。与静脉造影相比，其准确性约为与静脉造影相比，其准确性约为8590%。n肢体阻抗血流图肢体

16、阻抗血流图盆腔静脉造影盆腔静脉造影肺动脉造影肺动脉造影 确诊肺栓塞最可靠的金标准确诊肺栓塞最可靠的金标准n 直接征象直接征象n肺动脉主干及分支腔内造影剂充盈缺损肺动脉主干及分支腔内造影剂充盈缺损n血管截断征血管截断征n 间接征象间接征象n局部肺野无血流灌注局部肺野无血流灌注n肺动脉分支充盈或排空延迟肺动脉分支充盈或排空延迟n累及血管增粗、扭曲，肺动脉高压征象累及血管增粗、扭曲，肺动脉高压征象n禁忌证：优维显过敏，严重心律失常、肝肾功能不全、高血压、发热、糖禁忌证：优维显过敏，严重心律失常、肝肾功能不全、高血压、发热、糖尿病、洋地黄中毒、凝血机制障碍、甲亢尿病、洋地黄中毒、凝血机制障碍、甲亢n并

17、发症：穿刺静脉损伤、形成血肿，血栓性静脉炎，心包填塞，导管断裂，并发症：穿刺静脉损伤、形成血肿，血栓性静脉炎，心包填塞，导管断裂，肺出血，咯血，心律失常，心力衰竭，栓子脱落再次肺栓塞，死亡肺出血，咯血，心律失常，心力衰竭，栓子脱落再次肺栓塞，死亡超声心动检查超声心动检查n直接征象：肺动脉内或右心血栓直接征象：肺动脉内或右心血栓n间接征象：肺动脉高压、肺原性心脏病等。间接征象：肺动脉高压、肺原性心脏病等。n确定征象：直接征象肺原性心脏病表现肺动脉高压征象确定征象：直接征象肺原性心脏病表现肺动脉高压征象n可能征象：急性肺原性心脏病表现肺动脉高压征象可能征象：急性肺原性心脏病表现肺动脉高压征象n可疑

18、栓塞：肺原性心脏病表现可疑栓塞：肺原性心脏病表现肺原性心脏病的肺原性心脏病的UCGUCG表现为表现为右心室运动功能减弱右心室运动功能减弱，右心室前后右心室前后径径/ /左心室前后径左心室前后径0.60.6，或，或右心室壁运动幅度右心室壁运动幅度5mm5mm肺栓塞诊断肺栓塞诊断n肺栓塞的诊断率肺栓塞的诊断率实际发病的实际发病的1/31/3。n如何提高诊断率？如何提高诊断率？n提高认识，强化意识提高认识，强化意识n表现多样化，改变一过性，对突发的原因不明气短要仔表现多样化，改变一过性，对突发的原因不明气短要仔细检查，尤其是对具有易患因素者更不能轻易放过细检查，尤其是对具有易患因素者更不能轻易放过n

19、熟悉筛选手段：熟悉筛选手段：CTPACTPA、 D-dimer D-dimer 、ECGECG、心超等、心超等解读2008年ESC新PE指南n与2000ESC指南相比：主要在危险分层、诊断策略、预后评估、治疗等进行了更新n建议以高危、中危、低危替代以往的“大面积”、“次大面积”、“非大面积”PE术语急性PE危险分层的相关危险指标n临床指标：休克 低血压n右心室功能不全指标： ECG/心超右室扩张、压力超负荷、运动减弱 螺旋CT见右心室扩张 脑利钠肽(BNP)升高n心肌损伤的表现：肌钙蛋白升高 危险分层有助于决策最佳诊断措施和治疗方案危险分层有助于决策最佳诊断措施和治疗方案PE危险分层与相关诊治

20、诊断策略n可疑高危：心超,ECGn可疑非高危：以D-二聚体检查筛选是否行CTPA检查，治疗治疗n治疗原则：治疗原则：n溶栓或抗凝溶栓或抗凝n缓解血栓栓塞所致的心肺功能紊乱缓解血栓栓塞所致的心肺功能紊乱n恢复和维持循环血量及组织供氧恢复和维持循环血量及组织供氧n防止复发防止复发治疗原则-取决于病情的严重性n对所有确诊PE,均要进行抗凝基础治疗，至少5天。同时常规评估急性PE患者是否合适溶栓治疗n急性高危PE：早期溶栓,基础抗凝选用LMWHn高危怀疑PE:在未确诊之前先于大剂量肝素或低分子肝素(LMWH)治疗，一旦确诊立即溶栓n非高危患者怀疑PE，可以先抗凝治疗，再进一步明确诊断，不需溶栓n对于临

21、床高度怀疑PE者，推荐在等待诊断结果同时进行抗凝治疗n急性PE,推荐从第一天起便给予VKA，并重叠抗凝治疗，而不应延迟VKA的治疗一般治疗一般治疗n一般处理：严密监护（呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气）一般处理：严密监护（呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气）n对症处理：对症处理：n烦躁、惊恐烦躁、惊恐-镇静剂镇静剂n胸痛胸痛-止痛药止痛药n低氧血症低氧血症-鼻导管或面罩吸氧，必要时机械通气。避免气管切开鼻导管或面罩吸氧，必要时机械通气。避免气管切开n右心功能不全右心功能不全-多巴酚丁胺或多巴胺，避免使用洋地黄类药物多巴酚丁胺或多巴胺，避免使用洋地黄类药物n抗休克抗休克-适当补充液体、

22、多巴胺或阿拉明，或加用糖皮质激素适当补充液体、多巴胺或阿拉明，或加用糖皮质激素n改善呼吸改善呼吸-氨茶碱，也可用酚妥拉明（氨茶碱，也可用酚妥拉明（1020mg于于5%葡萄糖葡萄糖100200ml静静滴），既可解除支气管痉挛，又能扩张肺血管滴），既可解除支气管痉挛，又能扩张肺血管溶栓疗法溶栓疗法n目的：目的：(1) 溶解肺动脉内血栓，迅速降低肺动脉压，改善右心功能溶解肺动脉内血栓，迅速降低肺动脉压，改善右心功能 (2) 减少减少/消除对左室舒张的影响，改善左心功能及心源性休克消除对左室舒张的影响，改善左心功能及心源性休克 (3) 改善肺灌注，预防慢性肺动脉高压及远期预后改善肺灌注，预防慢性肺动脉

23、高压及远期预后 (4) 溶解深静脉血栓、防止反复栓塞。溶解深静脉血栓、防止反复栓塞。n指征：指征： 高危高危PEn溶栓时机：本次症状加重或证实栓子脱落在溶栓时机：本次症状加重或证实栓子脱落在30天之内，但越快越好，最好在天之内，但越快越好，最好在48小时内，无溶栓禁忌证。小时内，无溶栓禁忌证。n禁忌症禁忌症n绝对禁忌症绝对禁忌症为活动胃肠道出血，为活动胃肠道出血，6个月内有活动性内出血或自发性颅内出血，近二个月内有活动性内出血或自发性颅内出血，近二月内颅内出血及颅、脊柱手术者月内颅内出血及颅、脊柱手术者 n相对禁忌症相对禁忌症：近：近10天内大手术或分娩；近期消化道出血；肝肾功能衰竭；重症高天

24、内大手术或分娩；近期消化道出血；肝肾功能衰竭；重症高血压。以及心内膜炎、出血性疾病、妊娠、左房血栓，糖尿病出血性视网膜病变，血压。以及心内膜炎、出血性疾病、妊娠、左房血栓，糖尿病出血性视网膜病变，明确慢性栓塞性肺动脉高压而无近期新发肺栓塞等。明确慢性栓塞性肺动脉高压而无近期新发肺栓塞等。溶栓的给药方法溶栓的给药方法药药物物用用法法负负荷荷量量：4400IU/kg+NS 20ml 静静脉脉注注射射 10 分分钟钟维维持持量量：2200IU/kg.hNS 250500ml 维维持持 12 小小时时持持续续静静点点尿尿激激酶酶UK 20000IU/kg+NS 100ml 持持续续静静点点 2hr-t

25、PA50（100）mg + NS 50（100）ml/2hr 静静脉脉滴滴注注注：溶栓治疗因剂量固定，无须实验室监测。溶栓完毕常规给以肝素注：溶栓治疗因剂量固定，无须实验室监测。溶栓完毕常规给以肝素和华法令抗凝治疗和华法令抗凝治疗6个月。个月。2008ESC指南n急性急性PE: 系统给药溶栓系统给药溶栓 推荐短程给药（推荐短程给药（2小时滴注），而不是长小时滴注），而不是长程给药程给药(24小时滴注小时滴注)抗凝治疗抗凝治疗n目的：防止血栓发展和新血栓形成。可使复发率由目的：防止血栓发展和新血栓形成。可使复发率由40%40%降至降至20%20%，病死率由，病死率由26%26%降至降至68%68

26、%。无肺动脉高压的小块肺栓。无肺动脉高压的小块肺栓塞，溶栓的风险可能大于获益，因此抗凝治疗是其首选。塞，溶栓的风险可能大于获益，因此抗凝治疗是其首选。n适应症：凡确诊或高度可疑的急性肺栓塞，又无抗凝治疗绝适应症：凡确诊或高度可疑的急性肺栓塞，又无抗凝治疗绝对禁忌症者皆应给予抗凝治疗。对禁忌症者皆应给予抗凝治疗。n禁忌症：近期脑出血、活动性胃肠道出血，肝肾功能不全等。禁忌症：近期脑出血、活动性胃肠道出血，肝肾功能不全等。根据根据APTTAPTT使用普通肝素使用普通肝素APTT初初始始及及调调整整剂剂量量基基础础 APTT负负荷荷量量 80IU/kg iv，维维持持量量 18 IU/kg.h iv

27、 drop35s (INR90s (INR 3)停停药药 1 小小时时，减减少少静静脉脉滴滴注注量量 3IU/kg.h注：间隔测定注：间隔测定APTT的时间为的时间为4-6hr低分子肝素低分子肝素n速碧凝（速碧凝（0.3ml/支）支）0.01ml/kg iH Q12h。无须监测。无须监测APTT，监测指标，监测指标为抗为抗Xa因子活性。因子活性。1ml 的速碧凝可拮抗的速碧凝可拮抗86活性单位活化的活性单位活化的Xa IU。华法令华法令n应用肝素同时加用华法令，首剂应用肝素同时加用华法令，首剂4-6 mg, 维持剂量约维持剂量约2.55mg/日。待日。待华法令起作用后（约需华法令起作用后（约需45天），可停用肝素单用华发令。天），可停用肝素单用华发令。n调整剂量调整剂量n凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT达到达到 2X）n凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（