急诊科PBL教案

1、PBL整合课程教案课程学习目的：中毒题目：不该发生的故事教案类别：综合版授课教师：不该发生的故事 人们经常把急诊科比喻成一个没有硝烟的战场，因为这里是各种急危重症患者最为集中的地方，这里是医院的前沿阵地，每天都在上演着各种各样的故事，或悲或喜或感人或是让人摇头叹息。如果疾病和各种伤害是凶残敌人的话，我们这里的医生护士更象是披着白色战袍的战士，这里的战斗随时打响第一幕 忙碌。夜暮降临，急诊科抢救室墙上时钟的指针指向十八时。外面刮着大风，街上已经没有什么行人了，可是这里却人头攒动一片热闹的场景。忽然间 铃歇斯底里的响起，接诊护士小吴接听120 约10分钟后有一中毒患者会送往医院，目前患者腹痛、呕吐

2、、呼吸困难、皮肤潮湿、双瞳孔如针尖大小，生命体征暂时平稳。护士小吴通知医生并开始了抢救前的准备。一、本幕在病史中提供的信息包括：1.送往医院急救的患者为中毒患者；2.患者有明显的中毒症状，生命体征平稳；3.急诊科医务人员正在做抢救前准备。二、提示问题1.常见毒物中毒有哪些？2.中毒常见原因？3.患者中毒症状典型吗？4.医院应当做哪些抢救准备？5.假设你是接诊医生为明确为何种毒物中毒，你考虑首先做何种检查？三、参考资料1. 农药能杀灭有害的动植物。人体意外摄入常可中毒致死。药物常见过量使用麻醉镇痛药、镇静催眠药和精神兴奋药等引起的中毒。长期滥用镇静催眠或麻醉镇痛药会产生药物依赖，突然停药或减量会

3、发生戒断综合征，表现为神经精神异常。乙醇一次大量饮酒可发生急性乙醇中毒。误服清洁剂或有机溶剂等中毒；毒蛇等咬伤中毒；一氧化碳、氰化物和硫化氢为窒息性化合物，能使机体发生缺氧性中毒；强酸或强碱能引起接触性组织损伤；工业生产排出有毒化学物质，污染空气或水源，长期接触会发生慢性中毒；汞和砷等引起摄入中毒；有毒化学物品意外泄露和军用毒剂引起急性中毒等。2.有机磷农药中毒机制 OPI主要表现在抑制ChE。ChE主要存在于脑灰质、红细胞、交感神经节和运动终板中，水解ACh作用强。OPI的毒性作用是与ChE酯解部位结合成稳定的磷酰化胆碱酯酶，使ChE丧失分解ACh能力，ACh大量积聚引起一系列毒簟碱、烟碱样

4、和中枢神经系统症状，严重者常死于呼吸衰竭。交感神经节前纤维交感神经节前纤维 ）节后纤维节后纤维 . .）副交感神经节前纤维副交感神经节前纤维 ）节后纤维节后纤维 ）M样症状 全部运动神经全部运动神经 ）N样症状 汗腺、骨骼肌血管舒张汗腺、骨骼肌血管舒张3.胆碱能神经4.急性胆碱能危象 毒蕈碱样症状又称M样症状。主要是副交感神经末梢过度兴奋，产生类似毒蕈碱样作用。平滑肌痉挛表现：瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻；括约肌松弛表现：大小便失禁；腺体分泌增加表现：大汗、流泪和流涎；气道分泌物明显增多：表现咳嗽、气促，双肺有干性或湿性啰音，严重者发生肺水肿。 烟碱样症状又称N样症状

5、。在横纹肌神经肌肉接头处ACh蓄积过多，出现肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，也可出现肌力减退或瘫痪，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止。 交感神经节受ACh刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺，表现血压增高和心律失常。第二幕 “大夫，救救她，她还有几个小孩！”一声声凄厉的呼叫声隐隐传来，医护人员立即冲到门口，将那位年轻妇女迅速抬出救护车送至抢救室。“医生，不要救我，让我去死！”她绝望地叫着。阳主任明确诊断后迅速指挥抢救，插洗胃管，建立静脉通路，阿托品5mg静注，解磷定2g静滴、导尿，宋护士长快速而又熟练地组织配合。洗胃液通过胃管源源不断地流入胃内，大量白色的乳状液体被引流出来，一阵阵浓烈的大

6、蒜味，呛得医护人员恶心、呕吐、头晕不适。时间一分一秒地流逝着，引流出来的液体越来越澄清了，胃内毒物彻底清除了。突然，原本烦躁的患者没有了反应，病人立即被转入急诊科重症监护病房继续抢救。 同时患者全血胆碱酯酶化验结果出来了210u/L。 一、本幕信息1.患者自杀倾向更加明确，可追问患者服毒史，洗胃液有浓烈的大蒜味，加之第一幕中提及的中毒症状，全血胆碱酯酶210u/L，中毒的诊断成立并且考虑为重度急性有机磷农药中毒；2.为何原本烦躁的患者没有了反应？3.全血胆碱酯酶数据有何作用？4.要有多个医护人员协调配合才能完成一次抢救工作。二、提示问题1.你认为当务之急应该做些什么？2.胆碱酯酶数据如何判断病

7、情？3.患者有必要行血液灌流吗？三、参考资料1.洗胃 1)适应证：用于口服毒物1小时以内者；对于服用吸收缓慢的毒物、胃蠕动功能减弱或消失者，服毒46小时后仍应洗胃。2)禁忌证：吞服强腐蚀性毒物、食管静脉曲张、惊厥或昏迷患者，不宜进行洗胃。3)洗胃并发症：胃穿孔或出血，吸入性肺炎或窒息等。 2.心肺复苏 1)适应症 各种原因所造成心跳、呼吸停止或呼吸极度衰弱的病人。当病人仍有心跳而呼吸停止时，立即进行人工呼吸；如心跳停止，应施行胸外心脏按压和人工呼吸，使心肺功能恢复。 2)判断病人心跳呼吸是否停止：一看病人形态、意识（呼唤病人、拍打双肩）、看面色、瞳孔，呼吸运动；二摸颈动脉或股动脉是否搏动；三听

8、心音（一看二摸三听，在10秒钟内完成）。 3.紧急气管插管的指征 患者自主呼吸突然停止； 不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者； 不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者； 存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者； 急性呼吸衰竭； 中枢性或周围性呼吸衰竭。4.呼吸机 适应证 严重通气不足 如慢性阻塞性肺部疾患引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态，各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等。 严重换气功能障碍 急性呼吸窘迫综合征、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿。 呼吸功能下降 胸部和心脏外科手术后，严重胸部创伤等。 心肺复苏。 使用指征 1) 临床

9、指征 呼吸浅、慢，不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数，呼吸频率35次.分。 2)血气分析指征 ；（7080mmHg）；PaO2在吸入，30分后仍（50mmHg）。 5. 中毒的救治原则 立即终止毒物接触； 紧急复苏和对症支持治疗； 清除体内尚未吸收的毒物； 应用解毒药； 预防并发症。一、提示问题1.常用抢救药物的使用？2.有机磷农药中毒的综合治疗？第三幕 此时，患者已经没有心跳和呼吸了。张医生立即给患者插上了气管插管，接上了呼吸机，几个医生护士轮流做着胸外心脏按压，肾上腺素、阿托品、利多卡因一次一次的沿着输液管注进了患者的身体里，心电图显示仍是直线，急诊科实习医生也加入了

10、战斗，是啊，面对生命我们的医生护士谁又能轻言放弃呢。经过近三十分钟的抢救，患者恢复自主心律。 .喜悦。经过医护人员一个月的精心治疗患者痊愈出院了。 二、参考治疗 1.阿托品化 直到患者M样症状消失或出现“阿托品化”。 阿托品化指征为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快（90100次/分）和肺湿啰音消失。 2.有机磷农药中毒解毒药剂量表 药名 目前阶段 轻度中毒 中度中毒 重度中毒 氯磷定 首剂 稀释后缓慢iv 0.250.50.50.75稀释后缓慢iv 0.751.0稀释后缓慢iv.g半小时后可重复一次以后 需要时2小时后重复 0.5.iv 稀释后缓慢iv g2h 共3次 0.5 g1h i

11、v.6小时后显著好转，可停药观察 解磷定 首剂 0.4稀释后iv 0.81.2 iv 稀释后缓慢静脉注射1.01.6 iv. 半小时后视情况重复0.60.8 1次以后 必要时g2h后重复一次 0.40.8稀释后 iv.g 2h 共3 次 0 .4 g1h iv 6h后好转，可停药观察 双复磷 首剂 0.1250.5im必要时g2-3h 0.5 im或iv 2-3h后可重复0.25 0.50.75 稀释后 iv半小时后可重复0.5 以后 0.25酌情用药13次 0.25 g2-3h,共23次阿托品开始 12mg皮下注射12h 24mg iv.12mg g0.5h iv 310mg iv 25mg iv 每1030分钟一次 阿托品化后 0.5mg皮下注射g46h 0.51mg皮下注射g46h 0.51mg皮下注射g26h 3.血液灌流 血液灌流是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的