社区慢性病防治管理

1、会计学1社区慢性病防治管理社区慢性病防治管理 随着生活水平的提高和人口老龄化，慢性非传染性疾病已越来越严重地影响我省居民的生命和健康，在我省居民的死亡谱中，恶性肿瘤恶性肿瘤、心血管疾病心血管疾病和糖尿病糖尿病等已经成为最主要的死因。 慢性病和急性病不同，不是一两天发生的，而是许多影响健康的危险因素长期损害身体的结果。也就是说，慢性病的发生与我们自己不良的生活方式主要有：吸吸烟烟、酗酒酗酒、高盐饮食高盐饮食、高脂饮食高脂饮食、缺乏体力锻炼缺乏体力锻炼、肥胖肥胖和心理紧张等。和心理紧张等。 因此，控制慢性病的关键是要养成科学的生活方式要养成科学的生活方式。个人、家庭和社区必须树立科学的消费观念，改

2、变和避免不良的生活方式和行为，加强慢性病等生活方式疾病的预防和控制。只有养成了科学的生活方式，才能最大限度地保证健康长寿。生活方式疾病形成的原因生活方式疾病形成的原因60%15%10%8%7%个人生活方式遗传因素社会因素医疗条件气候因素 预防干预预防干预健康健康 亚健康亚健康 患病患病 并发症并发症 死亡死亡 临床干预临床干预健康管理：无病早防，有病早治健康管理：无病早防，有病早治 低危低危状态状态危险危险状态状态早期早期病变病变出现出现症状症状严重严重病态病态社区高血压综合防治与管理社区高血压综合防治与管理高血压社区综合防治目的高血压社区综合防治目的高血压社区综合防治目标高血压社区综合防治目

3、标 站 就诊 日期 姓 名 性别 年龄 详细地址 联系电话 血压 （mmHg） 第1 次 复诊日期 第1 次 血压值 未复诊 原因 第2 次 复诊日期 第2 次 血压值 未复诊 原因 是否诊断高血压 注：血压异常者（为各种途径发现的收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg的非确诊的高血压患者） 类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)正常血压120和80正常高值120139或8089高血压140或901级高血压（轻度）140159或90992级高血压（中度）160179或1001093级高血压（重度）180或110单纯收缩期高血压140和90其它心血管危险因素和病史1级高血压2级高血压3级

4、高血压无其它危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危并存相关疾病（包括糖尿病）很高危很高危很高危高血压的社区一级预防高血压的社区一级预防高血压患者的随访管理内容高血压患者的随访管理内容 社区糖尿病综合防治与管理社区糖尿病综合防治与管理糖尿病社区综合防治目的糖尿病社区综合防治目的糖尿病社区综合防治目标糖尿病社区综合防治目标 微血管病变微血管病变 糖尿病患者比非糖尿病者相比糖尿病患者比非糖尿病者相比 冠心病冠心病 3倍倍 下肢坏死下肢坏死 5倍倍 脑卒中脑卒中 410倍倍 尿毒症（肾功能衰竭）尿毒症（肾功能衰竭） 17倍倍 双目失明双目失明 25倍倍

5、静脉血浆血糖浓度 mmol/L（mg/dl） 糖尿病 空腹 7.0（126） 或负荷后2小时11.1（200） 或两者糖耐量减低（IGT） 空腹（如行检测） 7.0（126） 及负荷后2小时 7.8（140） 11.1（200）空腹血糖受损（IFG） 空腹 6.1（110） 7.0（126） 及负荷后2小时（如行检测） 7.8（140）正常 空腹 6.1（110） 或负荷后2小时 7.8（140）序号就诊日期姓 名性别年龄住址联系电话血糖（mmol/L）备注：初/复诊指标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹4.46.17.07.0非空腹4.4 8.010.0 10.0糖化血红蛋白(%)6.56.

6、5 7.57.5血压(mmHg)130/80130/80140/90140/90体重指数(Kg/m2)男性252727女性242626胆固醇(mmol/L)4.54.56.0高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)1.11.10.90.9甘油三酯(mmol/L)1.51.5 2.22.2高密度脂蛋白(mmol/L)2.62.6 3.33.3控制指标简称临床意义控制目标理想尚可差体重指数BMI反映人体的肥胖程度,超重和肥胖本身是一种疾病,同时增加心血管病、糖尿病、某些癌症的患病风险（单位：公斤/米2）男25女24男27女26男27女26腰围WC表示腹部脂肪堆积的程度，反映人体中心性肥胖的程度，腰围超标

7、会增加多种慢性病患病风险（单位：厘米）男85女80男85女80血压BP反映人体收缩压与舒张压水平，高血压会增加心血管病、糖尿病、中风的危险130/80140/90140/90空腹血糖GLU反映人体空腹8小时后血液中葡萄含量，可监测糖尿病患者病情控制情况4.46.17.07.0餐后血糖GLU反映人体进餐2小时后血液中葡萄含量，可监测糖尿病患者病情控制情况4.48.010.010.0糖化血清蛋白GSP反映23周以来患者的平均血糖水平，用于评价糖尿病短期控制程度1.082.12.1糖化血红蛋白HBA反映12个月以来平均血糖水平，用于评价糖尿病较长时期控制程度（单位：%）6.57.57.5甘油三酯TG

8、反映血液中甘油三酯含量，甘油三酯升高增加冠心病、中风、动脉硬化风险1.52.22.2胆固醇TC反映血液中胆固醇含量，胆固醇升高会增加心脑血管病的风险4.54.56.0高密度脂蛋白HDL-C判断冠心病的危险性，血液中高密度脂蛋白含量越低患冠心病的危险性越大1.10.90.9低密度脂蛋白LDL-C低密度脂蛋白升高增加冠心病、中风、动脉硬化风险2.63.33.3尿素氮BUN糖尿病患者尿素氮明显升高应警惕肾功能不全6.56.5肌酐CREA糖尿病患者尿素氮明显升高应警惕肾功能不全9797尿酸UA反映血液中尿酸的含量，尿酸明显升高应警惕痛风420420食物品种GI食物品种GI食物品种GI食物品种GI小麦4

9、1冰淇淋61大豆18巧克力49荞麦54小麦饼干70蚕豆79可口可乐43玉米粉68梳打饼干72冻豆腐22红薯77鲜玉米55樱桃22豆腐干24土豆62黑米42梅李24红小豆26低脂奶粉12大米饭83桃子28绿豆27加糖酸奶48小米粥62香蕉52土豆粉条14鲜奶28糯米饭87梨36大米粥70西瓜72面条49苹果36油条75菠萝66面包69柑橘43烙饼80南瓜75玉米面粥51葡萄43山药51胡萝卜71BMI范围体型评价BMI18.5体重过低18.5BMI24正常24BMI28超重BMI28肥胖劳动强度 职业举例肥胖/超重正常体重低卧床卧床休息1515202025轻度体力劳动买菜煮饭清理衣物202525

10、3035中度体力劳动播种除草饲养家畜303540重度体力劳动耕地搬运建筑伐木35404550膳食日记膳食日记膳食分析结果膳食分析结果等值水果类交换表等值水果类交换表水果：水果：根据病情，水果暂时不吃。根据病情，水果暂时不吃。 待到病情控制平衡时，待到病情控制平衡时，(空腹血糖小于空腹血糖小于7.8mmol/l且餐后且餐后2h血糖小于血糖小于10mmol/l),可适当增加水果，并注意选择血糖可适当增加水果，并注意选择血糖指数低的水果种类、选择在两餐之间、最大量不超过指数低的水果种类、选择在两餐之间、最大量不超过200g。总 热 量（千卡）总份数（份）谷薯类（份）蔬菜类（份）水果类（份）豆 类（份

11、）乳 类（份）肉蛋类（份）油脂类（份）100011.55111111.5110012.55111121.5120013.56111121.5130014.57111121.51400168111122150017811113216001891111321700191011113218002010111142190021.51111114.52200022.51211114.52210023.51311114.52220024.51311214.522300261411215224002715112152 总热量（千卡） 谷薯类（米面） 蔬菜类（大白菜） 水果类（苹果） 豆类（豆腐） 乳类（牛奶

12、） 肉蛋类（瘦猪肉） 油脂类（植物油）10002.5两1斤4两2两220ml1两15克11002.5两1斤4两2两220ml2两15克12003两1斤4两2两220ml2两15克13003.5两1斤4两2两220ml2两15克14004两1斤4两2两220ml2两20克15004两1斤4两2两220ml3两20克16004.5两1斤4两2两220ml3两20克17005两1斤4两2两220ml3两20克18005两1斤4两2两220ml4两20克19005.5两1斤4两2两220ml4.5两20克20006两1斤4两2两220ml4.5两20克21006.5两1斤4两2两220ml4.5两20

13、克22006.5两1斤4两2两220ml4.5两20克23007两1斤4两2两220ml5两20克24007.5两1斤4两2两220ml5两20克 防止摄入能量过剩的要点防止摄入能量过剩的要点 控制脂肪量的方法控制脂肪量的方法少吃盐的技巧少吃盐的技巧食物种类食物种类含盐重量含盐重量（克）（克）食物种类食物种类含盐重量含盐重量（克）（克）一大勺酱油一大勺酱油2.8一个松花蛋一个松花蛋1.0一大勺豆酱一大勺豆酱2.0一个咸鸭蛋一个咸鸭蛋2.0二两榨菜二两榨菜11.3一袋方便面一袋方便面5.4两片酱萝卜两片酱萝卜0.7二两油条二两油条0.8一快熏豆腐一快熏豆腐0.5一片配餐面一片配餐面包包0.8一勺

14、番茄酱一勺番茄酱0.6一片火腿肠一片火腿肠1.0二两素什锦二两素什锦5.1运动变化条件变化过去现在具体变化交通工具的完善步行、骑车乘车活动减少家用电器的出现人工洗衣自动洗衣机家务减少液化气煤气厨房烹饪微波炉户外锻炼看电视运动减少办公条件改善爬楼梯乘电梯活动减少有效运动有效运动运动量过小运动量过小运动量过大运动量过大运动项目每周运动天数每天运动时间时 间 安 排快 步 走 天 分钟早餐后1小时 午餐后1小时 晚餐后1小时骑自行车 天 分钟早餐后1小时 午餐后1小时 晚餐后1小时做广播操 天 分钟早餐后1小时 午餐后1小时 晚餐后1小时跳交谊舞 天 分钟早餐后1小时 午餐后1小时 晚餐后1小时上下

15、楼梯 天 分钟早餐后1小时 午餐后1小时 晚餐后1小时打羽毛球 天 分钟早餐后1小时 午餐后1小时 晚餐后1小时打乒乓球 天 分钟早餐后1小时 午餐后1小时 晚餐后1小时打太极拳 天 分钟早餐后1小时 午餐后1小时 晚餐后1小时慢 跑 天 分钟早餐后1小时 午餐后1小时 晚餐后1小时瑜珈练习 天 分钟早餐后1小时 午餐后1小时 晚餐后1小时园艺工作 天 分钟早餐后1小时 午餐后1小时 晚餐后1小时体重平均下降体重平均下降2.25kg2.25kg；腰围平均下降腰围平均下降2.76cm2.76cm；血压平均下降血压平均下降9.32/7.53mmHg9.32/7.53mmHg；空腹血糖平均下降空腹血糖平均下降1.02mmol/L