宫颈机能不全是否可以保守治疗讲义

1、1宫颈机能不全宫颈机能不全是否可以保守治疗是否可以保守治疗? ?Incompetent Cervixl Characters1. Painless cervical dilatation in second trimester or perhaps early in the third trimester2. With prolapse and ballooning of membranes into the vagina3. Followed by rupture of membranes and expulwion of an immatrue fetus4. Unless effecti

2、vely treated, this sequence tends to repeat in each pregnancyl Diagnosis ?l EffectiveTreatments ?22宫颈机能不全宫颈机能不全l定义：在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖定义：在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷不能维持妊娠至足月或功能缺陷不能维持妊娠至足月l诊断：诊断：1.1. 病史：妊娠中期反复自然流产、早产史病史：妊娠中期反复自然流产、早产史2.2. 非孕期诊断非孕期诊断: :（争议）（争议）-8 8号扩张器探宫颈内口无阻力号扩张器探宫颈内口无阻力-子宫输卵管碘油造影子宫输卵管碘油造影宫

3、颈内口宽度宫颈内口宽度6mm6mm3.3. 孕期：经阴道超声测宫颈内口宽度孕期：经阴道超声测宫颈内口宽度/ /宫颈长宫颈长度度-孕期宫颈管测量的困惑孕期宫颈管测量的困惑 ？3lUltrasonic measurement of cervical length: (transvaginal) 1. The mean cervical length at 24 weeks was about 35 mm 2. China: transvaginal(abdominal) 30mm Reliable predictor low risklAsymptomatic cervical dilatatio

4、n:1. After midpregnancy has gained attention as a risk factor for preterm delivery2. Between 28 and 34 weeks, dilatation 1 cm or effacement of more than 30% risk Cervical examination4Ultrasonic measurement(transvaginal)5孕期宫颈管测量孕期宫颈管测量l正常妊娠正常妊娠14-3014-30周宫颈长度是周宫颈长度是35-40mm35-40mm，第，第1010百百分位数是分位数是25m

5、m25mm；宫颈长度的临界值定；宫颈长度的临界值定25mm25mml正常孕妇孕正常孕妇孕3030周前宫颈长度稳定，孕晚期宫颈进周前宫颈长度稳定，孕晚期宫颈进行性缩短行性缩短l即使宫颈机能不全者，孕即使宫颈机能不全者，孕1616周前宫颈长度常正常周前宫颈长度常正常l孕产次似乎不影响宫颈长度孕产次似乎不影响宫颈长度l宫颈缩短或漏斗形成常见于宫颈缩短或漏斗形成常见于18-2218-22周周l高危病人宫颈长度监测：孕高危病人宫颈长度监测：孕14-1614-16周开始，次周开始，次/2/2周周6孕期宫颈管测量方法孕期宫颈管测量方法l排空膀胱，获取宫颈矢状影像，并显示宫颈黏膜排空膀胱，获取宫颈矢状影像，并

6、显示宫颈黏膜的长轴，沿宫颈管测量宫颈内外口的长度的长轴，沿宫颈管测量宫颈内外口的长度l测定测定3次宫颈管闭合部分长度，以次宫颈管闭合部分长度，以mm记录最短数记录最短数据据l宫底加压宫底加压15s记录宫颈长度和漏斗的变化记录宫颈长度和漏斗的变化l四种字型四种字型()描述超所见的宫颈管变化描述超所见的宫颈管变化l如果宫颈管是关闭的，只需测量如果宫颈管是关闭的，只需测量CLl宫颈管通常有弯曲，缩短的宫颈大都是直的，弯宫颈管通常有弯曲，缩短的宫颈大都是直的，弯曲的宫颈通常意味着曲的宫颈通常意味着CL25mm7孕期宫颈管测量的评估孕期宫颈管测量的评估l内口扩张者内口扩张者形成漏斗（）形成漏斗（）l测量

7、宫颈计算测量宫颈计算Funneling%=漏斗长度漏斗长度/( 漏斗长度漏斗长度 + 宫颈闭合部分长度宫颈闭合部分长度) l中孕期超声中孕期超声-预测早产风险预测早产风险1.宫颈内口宽度宫颈内口宽度(内口直径内口直径)15mm2.Funneling% 25%l宫颈机能不全诊断要点宫颈机能不全诊断要点CL缩短；宫颈内口宽度缩短；宫颈内口宽度15mm；宫颈管宽；宫颈管宽度度 6mm;羊膜囊向宫颈管内突入羊膜囊向宫颈管内突入8宫颈缩短者宫颈缩短者宫颈环扎？宫颈环扎？Berghella（2010）-A meta-analysis-分析宫颈环扎术是否降低早产率分析宫颈环扎术是否降低早产率1.1. 单胎单

8、胎、CL 25 mm随机分组随机分组l 有早产史者：降低有早产史者：降低 2.5 cm UC 2.5 cm UC 2.5 cm UC 2.5 cm 宫缩宫缩抑制剂抑制剂糖皮质激素糖皮质激素抗生素抗生素? ?无需治疗无需治疗监测监测无需治疗无需治疗监测监测 3232周门诊周门诊入院入院监测监测糖皮质激素糖皮质激素孕酮预防早产孕酮预防早产1.1.预防宫颈长度较短孕妇的临床研究预防宫颈长度较短孕妇的临床研究 * *lFonseca EBFonseca EB（20072007），），RCTRCT，413413例例l孕孕22-2522-25周宫颈长度测定周宫颈长度测定15mm15mm者纳入者纳入研究研究

9、治疗组（天然黄体酮治疗组（天然黄体酮200mg200mg，PVPV，QNQN，从，从2424周至周至3434周）周） 治疗组小于治疗组小于3434周周的早产率明显降低的早产率明显降低2.2.预防有自发性早产史的孕妇的临床研究预防有自发性早产史的孕妇的临床研究 * *3.3.孕酮预防双胎妊娠孕妇的临床研究孕酮预防双胎妊娠孕妇的临床研究 * *l并不降低多胎孕妇的早产再发率并不降低多胎孕妇的早产再发率4.4.孕酮预防早产安全性孕酮预防早产安全性说明书局限于早孕安说明书局限于早孕安胎胎1717Preterm deliveryPreterm labourLow birth weight (2,500g

10、r) Keirse, M. Progestogen administration in pregnancy may prevent preterm delivery?, Br. J. Obstet. Gynaecol., 97: 149-54, 1990. Is there scientific evidencefor progesterone?早产的预防早产的预防- -减少子宫收缩减少子宫收缩l早产高危孕妇（早产高危孕妇（142例）-黄体酮，黄体酮，100mg100mg，PVPV，Qd Qd 早产发生率降低早产发生率降低50%50%异常子宫活动：每小时子宫收缩4次da Fonseca EB,

11、 Am J Obstet Gynecol. 2003异常异常子宫活动子宫活动3737周前周前早产早产3434周前周前早产早产n 黄体酮(N=72)(N=72)n 安慰剂(N=70)(N=70)阴道应用孕酮对阴道应用孕酮对33周早产的作用周早产的作用CONCLUSION: Vaginal progesterone administration to asymptomatic women with a sonographic short cervix reduces the risk of preterm birth and neonatal morbidity and mortality. Ro

12、mero R et al. Am J Obstet Gynecol 2012Romero et al. AJOG. 2012.Short cervical lengthPreterm birth 33 weeksPlaceboVaginal ProgesteroneRR (95% CI)Twins 44.8% (13/29)30.4%(7/23)0.70 (0.34-1.44)Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, OBrien J, Cetingoz E, DA Fonseca E, Creasy G, Klein K, Rode

13、L, Soma-Pillay P, Fusey S, Cam C, Alfirevic Z, Hassan S Am J Obstet Gynecol 2011;12:003阴道应用孕酮对双胎早产的作阴道应用孕酮对双胎早产的作用用23孕酮预防早产孕酮预防早产Cervical cerclage pessary25Guidelines for the management of spontaneous preterm labor:identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of pretermpremature rupture of

14、 membranes, and preventive tools for preterm birthThe Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, May 2011; 24(5): 659667Cervical cerclage pessaryl预防效果有争议：预防效果有争议：lHui SY（香港中大）一项随机对照研究（香港中大）一项随机对照研究- 4438名低危单胎妇女，名低危单胎妇女，20-24周筛查宫颈管长周筛查宫颈管长度度- 宫颈管宫颈管30mm Reliable predictor low risklAsymptomatic

15、cervical dilatation:1. After midpregnancy has gained attention as a risk factor for preterm delivery2. Between 28 and 34 weeks, dilatation 1 cm or effacement of more than 30% risk Cervical examination28自然早产自然早产的预测的预测29细菌性阴道病 IL-6IL-8 IL1胎儿纤连蛋白 （fFN） pIGFBP-1铁蛋白 -胎蛋白人绒毛膜促性腺激素催乳素 C-端前胶原前肽宫颈长度 （TVUS）EM

16、G母亲BMI既往史宫颈或阴道羊水钙粒蛋白防御素IL-6IL-8 血清G-CSF铁蛋白防御素钙粒蛋白 IGF BP-1片段松弛素维生素和微量营养素类 CRP、CD163唾液唾液 雌三醇雌三醇多指标联合预测多指标联合预测FFN FFN 试验试验US US 宫颈宫颈（25mm25mm）FFN + FFN + 宫颈宫颈（一致一致）敏感度敏感度95.695.688.988.9100.0100.0特异度特异度89.089.051.351.373.573.5阳性预测值阳性预测值64.764.729.629.653.653.6阴性预测值阴性预测值99.099.095.295.2100.0100.0Preter

17、m birth 33 weeksPlaceboVaginal ProgesteroneRR (95% CI)Twins 44.8% (13/29)30.4%(7/23)0.70 (0.34-1.44)Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, OBrien J, Cetingoz E, DA Fonseca E, Creasy G, Klein K, Rode L, Soma-Pillay P, Fusey S, Cam C, Alfirevic Z, Hassan S Am J Obstet Gynecol 2011;12:003阴道应

18、用孕酮对双胎早产的作阴道应用孕酮对双胎早产的作用用Cervical cerclage pessary32Guidelines for the management of spontaneous preterm labor:identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of pretermpremature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birthThe Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, May 2011; 24(5): 659667Cervical cerclage pessaryl预防效果有争议：预防