腹主动脉瘤介入治

1、 腹主动脉瘤介入治疗翟焕阁2014年4月 腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA) 是指由于腹主动脉的血管壁病变，导致腹主动脉管腔局限性膨胀。腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人，常伴有高血压病和心脏疾病，年轻人也偶尔可见。男性多于女性。腹主动脉瘤的发生主要与动脉硬化有关，其它少见原因包括主动脉先天发育不良、梅毒、创伤、感染、大动脉炎、Marfan综合征等。 分型 A型：AAA远端、近端瘤颈长度均10mm，瘤径25mm，未累及髂总动脉；B型：AAA近端瘤颈长度10mm，瘤径25mm，一侧髂总动脉内径12mm，瘤体累及主动脉分支；C型：AAA近端瘤颈长度10mm

2、，瘤径25mm，动脉瘤累及髂总动脉及分支，且髂动脉分支直径12mm；D型：AAA累及双侧髂内动脉；E型：AAA近端瘤颈长度10mm，瘤径25mm。 临床腹主动脉瘤可以无症状。有症状者可表现为：腹部出现搏动性肿块。疼痛。大多数患者仅有腹部的轻度不适感或胀痛。如果突然出现剧烈的腹痛或腰背痛，则是瘤体累及腹腔内的供血动脉或引起腹膜后血管破裂出血的征象。压迫邻近脏器。如瘤体压迫十二指肠及近端空肠时，可引起消化道症状;压迫输尿管时，可导致尿路梗阻。动脉栓塞。如果瘤腔内的血栓脱落，则可引起腹主动脉分支的急性栓塞，如肠系膜动脉栓塞、下肢动脉栓塞，甚至可引起相应部位的缺血性坏死。动脉瘤破裂。如果腹主动脉瘤患者

3、腹痛突然加剧，往往是动脉瘤破裂先兆。瘤体破裂会导致患者在短时间内死于失血性休克。 超声、数字减影造影(DSA)、CT或MR血管造影检查（CTA或MRA）等影像学检查手段可确诊腹主动脉瘤，其中超声检查尤其适用于肾动脉平面以下的腹主动脉瘤的早期诊断，薄层CT血管造影(CTA)扫描和三维重建不仅可准确了解瘤体的形态、大小、内脏血管和髂血管的受累情况、有无附壁血栓、钙化以及人路血管有无严重的扭曲、狭窄等外，还可精确测量瘤颈和瘤体直径、长度等数值，以利支架的选择。DSA通常在支架置入时同期进行。 介入治疗适应症、禁忌症适应症：直径为 5055 cm 的无症状 AAA，直径在4050 cm但瘤体快速增大的

4、 AAA(半年内瘤体直径增加05 cm)以及所有症状明显或已破裂的AAA；对高龄或伴有严重内科疾病不能耐受传统手术的高危患者。同时应满足下列条件：肾下段瘤颈距最低肾动脉开口至少应为l015 mm、瘤颈与瘤体的角度大于1200 。禁忌证： 动脉瘤破裂，生命体征不稳定；对造影剂过敏，或肝肾功能不全不能耐受造影剂者；孕妇或血液病患者等。动脉瘤已累及腹主动脉主要分支，如肾动脉、副肾动脉；动脉瘤近侧瘤颈直径 28 mm，长度 600；髂总动脉内径 12 mm或 6 mm；或双髂内动脉受累；髂动脉多处硬化或扭曲，伴有广泛钙化者应视为相对禁忌证。操作技术操作技术支架选择： 治疗AAA的支架是人造血管与金属支

5、架黏合或缝扎在一起，形成覆膜支架，或称支架-移植物，有管状型、分叉型和特殊型3种，具体选择主要根据AAA的位置、大小、形态以及重要分支情况，特别是近心端瘤颈长度、直径、扭曲情况以及有无附壁血栓。操作过程1、手术在DSA室进行。可选择局部麻醉、硬脊膜外麻醉或全身麻醉。手术过程中应行心电监护。患者取平卧位，留置导尿管。按传统手术消毒腹部及双侧腹骰沟。2、经一侧股动脉穿刺先行腹主动脉造影，要求显示双侧肾动脉，腹主动脉瘤体及双侧髂动脉，必要时可行侧位造影了解瘤体扭曲程度。根据测量 AAA及主动脉的各项参数，选择适当的血管支架。一般认为，支架近侧直径应较瘤颈直径大1O2O%。3、放置分叉型支架取双侧腹股

6、沟切口，放置直管型支架取一侧腹股沟切口。4、经一侧股动脉导人 Amplatz超硬导丝至降主动脉后，沿穿刺点横行切开股动脉，将装有支架的输送系统沿超硬导丝输送，直至支架顶端恰好位于肾动脉下方推入少量造影剂明确肾动脉位置后，自右肾动脉开口下方起逐渐退出外鞘，释放支架。5、释放完成后，用球囊导管扩张支架的近远端附着处以避免发生内漏。如为分叉型支架，则需经对侧股动脉放置支架的另一分支。此时需先建立股动脉至支架内的通路，可将导丝直接插入支架开放于瘤腔内的缺口，或用 Snare技术将导丝从对侧股动脉经缺口引出。沿导丝将装有支架的输送系统置入主动脉内，根据标志点释放支架，准确定位是治疗成功的关键。6、支架释

7、放完成后应再行腹主动脉造影，明确支架位置、AAA瘤腔内无循环血流和肾动脉是否通畅。如双侧髂内动脉同时被支架覆盖，则必须经侧腹膜途径将一侧髂内动脉重建于支架远端的髂外动脉上。7、最后，用无损伤缝线缝合动脉切开处，关闭切口 。 疗效疗效：与传统的开腹手术相比，支架治疗避免了全麻、开腹和阻断主动脉，使手术的创伤大大减小。手术时间短，大多数患者不需要输血。患者术后恢复快，并发症率、死亡率也明显降低，使许多因高龄、多并存病而不能耐受传统手术的患者获得了治愈机会。支架治疗腹主动脉瘤成功率一般在95以上。疗效与病例的选择、支架血管的类型和操作者的经验有关。大量的临床报道和循证研究证实其围手术期的安全性比开放

8、手术高。近几年的随机对照试验,如英国的evar1试验和荷兰多中心的dream试验也显示,腔内修复术后30天死亡和严重并发症发生率低于开放手术。 存在问题与展望存在问题与展望虽然虽然支架治疗腹主动脉瘤属微创手术,具有创伤小等优势，然而仍存在如内瘘、移位、材料破损等并发症,尤其是内瘘,至今仍未获得很好地解决。规模最大的eurostar注册数据显示,在1、3、4年随访时未发生晚期并发症(主要是内瘘)者分别占89%、67%和62%。荟萃分析表明,腔内修复的围手术期死亡率为3.7%,年死亡率5%,内瘘发生率13%,早期转为开放手术发生率5%,远期转为开放手术为每年1.4%。许多最初积极进行腹主动脉瘤腔内修复治疗的医学中心,逐渐意识到腔内修复的并发症较高,大多数患者须长期监测,远期疗效不确定,还会对患者经济状况和生活质量产生一定影响。但随着介入设备、技术和材料的不断改进, 支架治疗并发症的发生率和所导致的危险在不断降低。大部分内瘘不须处理或仅须再次介入干预即可从根本上解决