骨与关节结核

1、骨与关节结核骨与关节结核外科学外科学第第45章章授课人：王授课人：王 亮亮第一节第一节 概概 述述一一二二三三 外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科 主要经血行感染主要经血行感染 95继发于肺结核继发于肺结核 好发于青少年，好发于青少年，30岁以下的占岁以下的占80 好发部位：脊柱、膝、髋和肘关节好发部位：脊柱、膝、髋和肘关节 好发于负重大、活动多、易于发生创伤的部位好发于负重大、活动多、易于发生创伤的部位 耐药性细菌增加，发病率有所提高耐药性细菌增加，发病率有所提高外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科TB杆菌由原发病灶杆菌由原发病灶骨与关节骨与关节病原菌绝大多数被消灭，少数成为条

2、件致病菌形成小病病原菌绝大多数被消灭，少数成为条件致病菌形成小病灶灶抵抗力抵抗力，个别小病灶，个别小病灶，形成一个既有局部症状，又有，形成一个既有局部症状，又有全身反应的病灶全身反应的病灶病理：渗出期（关节结核）、增殖期和干酪样坏死期（病理：渗出期（关节结核）、增殖期和干酪样坏死期（骨结核）骨结核）病理演变：单纯滑膜结核或单纯骨结核病理演变：单纯滑膜结核或单纯骨结核 关节软骨面良好关节软骨面良好（初期）（初期）;关节软骨面损伤称全关节结核（必定会遗留各关节软骨面损伤称全关节结核（必定会遗留各种后遗症）种后遗症）,继发感染继发感染 关节毁损关节毁损分类：单纯骨结核、单纯滑膜结核和全关节结核分类：

3、单纯骨结核、单纯滑膜结核和全关节结核外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科（原）原发病灶；（一）单纯骨结核（二）由骨结核引起的全关节结核（三）单纯骨结核穿破皮肤形成窦道（1）单纯滑膜结核（2）由滑膜结核引起的全关节结核（3）全关节结核穿破皮肤形成窦道骨结核病变蔓延途径示意图外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等结核中毒症状病变部位大多为单发，少数为多发性。青少年患者起病前往往有关节外伤史病变处有疼痛，活动后加重，关节积液征阳性、寒性脓肿，儿童可有“夜啼”。髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛晚期可见病理性骨折、脱位，脊髓损伤后遗症

4、关节腔纤维性粘连成纤维性强直而产生关节功能障碍 关节挛缩于非功能位：如屈曲挛缩与脊柱后凸畸形 儿童骨骼破坏产生的肢体长度不等外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科 轻度贫血 白细胞计数一般正常 血沉在活动期明显增快 从单纯性冷脓肿获得脓液的结核杆菌培养阳性率约70 混合性感染窦道中获得脓液的结核杆菌培养阳性率极低外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科 X线检查：早期无改变（OP不规则骨质破坏，可跨骺线，砂粒状死骨，密度不高边缘硬化和骨膜反应） ECT：可以早期显示病灶。 CT检查可以显示病灶周围的冷脓肿，死骨与病骨等。 MRI 可以观察脊髓有无受压与变性 超声波检查可以探查深部冷脓肿

5、关节镜检查及滑膜活检外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科诊诊 断断 病史、临床表现、影像学检查、病理检查鉴别诊断鉴别诊断 1、类风湿性关节炎 2、骨肿瘤 3、慢性化脓性骨髓炎外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科 保守治疗：全身治疗支持治疗、 药物治疗、局部治疗 手术治疗：病灶清除术 关节融合术：用于关节不稳者 截骨术：用于矫正畸形 关节成形术：用于改善关节功能治愈标准 全身情况良好，体温正常，食欲好转 局部症状消失，无疼痛，窦道闭合 X线：脓肿、消失、钙化，无死骨 3次血沉检查恢复正常 活动1年，能保持上述4项指标外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科支持疗法支持疗法 注意休息

6、，加强营养，摄入足够的蛋白质和维生素。 纠正贫血，重度贫血可间断性输给少量新鲜血 混合感染的急性期可给以抗生素治疗药物治疗药物治疗 用药原则 早期用药；联合用药；足量 抗TB药物 异烟肼（H），利福平（R），吡嗪酰胺（Z），链霉素（S） 化疗方案 2HRZ/6HR或2HRZS/6HR（强化期个月，巩固期个月）局部治疗局部治疗 石膏固定 局部注射抗TB药物-早期单纯滑膜结核 对冷脓肿不能反复抽、注脓液和药物混合感染、窦道外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科 病灶清除术：脓液、死骨、肉芽组织、干酪样物，放入 抗TB药物 病灶清除术的适应征 明显的死骨及大脓肿； 经久不愈窦道 单纯性骨TB髓腔

7、内积脓压力过高 单纯滑膜结核经药物治疗无效，将发展为全关节TB 脊柱TB有脊髓受压表现 病灶清除术的禁忌证 其他部位活动期病灶 有混合性感染，体温高，中毒症状明显者 术前应抗痨2-4周、合并其他病变、难以耐受手术外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科第二节第二节 脊柱结核脊柱结核第二节第二节 脊柱结核脊柱结核外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科 在骨与关节结核中，脊柱结核占第一位(50) 负重大、活动多、肌肉附着少、血供差的椎体 腰椎发病率最高，胸椎次之， 单个椎体破坏 椎体多，附件少见脊柱结核分型 中心型 ：10岁以下儿童，以胸椎居多，单椎体发病多见。容易侵犯整个椎体，椎体被压成楔

8、形 椎体边缘型：多见于成人，腰椎居多。先破坏椎体上下缘和间盘组织。特征：椎体楔变，椎间盘破坏，椎间隙狭窄外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科1.椎旁脓肿：脓液在椎旁，可以沿着韧带间隙蔓延2.流注性脓肿：脓液突破椎体骨膜沿筋膜间隙蔓延，形成远处脓肿外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科 全身症状 局部症状和体征：疼痛 颈椎结核：可向枕部或上肢放射 胸椎结核：向上腹部放射 腰椎结核：下肢放射 受累椎体棘突有压、叩痛 姿态异常：头前倾、斜颈畸形、拾物试验阳性（骶棘肌痉挛，减轻腰椎的压力） 脊柱畸形：最常见是后凸 寒性脓肿：发现的最早体征 瘫痪外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科血沉加

9、快X线片 骨质破坏、椎间隙狭窄、寒性脓肿的阴影CT显示早期病变，有无死骨和空洞形成，寒性脓肿MRI 对脊髓损伤有早期诊断价值外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科X线片MRI重建外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科病史、临床表现、辅助检查（实验室、影像、病理） 脊柱结核的全身表现和局部表现 神经根受刺激，出现束带感 瘫痪：先出现运动障碍，接着出现感觉障碍，大小便功能障碍出现最迟。颈椎结核病人，还有上肢运动障碍。有与病灶节段一致的感觉缺失平面 病理征阳性 临床症状临床症状“四不像四不像 ”外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科 化脓性脊柱炎：体温高，局部疼痛和压痛。X线：骨质破坏区

10、骨膜反应、骨质增生和硬化 脊椎肿瘤：单一椎体，少侵犯椎间盘。X线：椎体破坏、相邻间隙正常 强直性脊柱炎：脊柱、骶髂关节炎症，没有全身中毒症状 腰椎间盘突出症：无全身症状，有下肢神经症状，血沉不快，骨质无破坏 嗜酸性肉芽肿（溶骨性疾病）:多见于胸椎，年龄小于12岁，整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙正常 退行性脊椎骨关节病:老年病，普遍性椎间隙变窄，椎体上下缘硬化外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科10的脊柱结核发生截瘫，胸椎最多，颈椎次之早期为脓肿、干酪样物质等结核性物质压迫脊髓，造成早期瘫痪，如果及时清除压迫物质，截瘫完全可以恢复晚期为增厚的硬膜、纤维组织增生或椎体移位等压迫脊髓迟

11、发性瘫痪脊髓前A发生栓塞脊髓变性软化灶脊髓永久性损害 截瘫指数：运动、感觉、大小便功能障碍的程度 0 完全或接近正常 1 功能部分丧失 2 功能完全或接近完全丧失外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科脊柱结核有神经症状+影像学检查有脊髓受压正规抗涝+病灶清除减压术，后凸畸形截骨矫正术 （内固定+植骨）手术操作示意图CT、MRI外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科X线正侧位片线正侧位片外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科1、骨结核的诊断和治疗原则2、了解脊柱结核的病理与临床表现外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科第三节第三节 髋关节

12、结核髋关节结核外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科 以10岁以下儿童多见，男孩多于女孩、单侧 早期单纯滑膜结核较常见，充血水肿 早期在髋臼的髂骨、股骨头边缘骨质破坏、死骨和空洞 全关节结核、后期病理性脱位 儿童患者股骨上端骨骺受累肢体的发育髋关节TB外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科结核中毒症状髋部疼痛，跛行，在小儿则表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛 寒性脓肿、窦道髋关节病理性半脱位，通常为后脱位 后遗症 畸形，以髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长最为常见外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科1.“4”字试验 双侧对比2.髋关节过伸试验3.Thomas 征阳性 检

13、查髋关节屈曲畸形髋关节“4”字试验髋关节Thomas 征外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科X线片：骨质疏松，关节囊阴影增大；进行性关节间隙狭窄 边缘性骨质破坏。死骨，空洞，病理性脱位CT、MRI：对诊断和拟定治疗方案均有很大帮助 外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科 诊断 临床表现、实验室检查、影像学检查 鉴别诊断 急性化脓性髋关节炎：脓液穿刺涂片检查 类风湿性关节炎：双侧对称性，多关节，反复发作 儿童股骨头骨软骨病：疼痛、跛行、内收肌痉挛（后伸、外展、 内旋受限）。X线：股骨头骨骺碎裂、坏死（早期确难以鉴别） 一过性髋关节滑膜炎：多见于5岁以下男孩，髋部疼痛与跛行，可自愈外科学

14、外科学第第5454章章 骨外科骨外科外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科治疗原则：早期诊断、早期治疗、病灶清除、抗痨药物治疗方法： 1、单纯性滑膜结核：全身抗痨治疗、支持疗法、滑膜切除术 2、单纯性骨结核：病灶清除加植骨术 3、全关节结核：病灶清除术、关节融合术，人工全髋置换术，转子下截骨矫正术或肢体延长术 外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科第四节第四节 膝关节结核膝关节结核外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科 仅次于脊柱结核，儿童和青少年多见 病理： 滑膜结核：炎性渗出，肿胀、积液，边缘鼠咬状骨质破坏 全关节结核，寒性脓肿，窦道，病理性脱位。关节强直、屈曲挛缩骨结核病变蔓

15、延途径示意图骨结核病变蔓延途径示意图外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科 全身中毒症状 血沉快 夜啼 髌上囊肿大，浮髌试验阳性 关节穿刺：早期是较清亮的液体，逐渐变混，最终变为脓性。 膝部呈梭形肿胀 膝关节半屈曲状，可发生屈曲挛缩。 慢性窦道 外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科 早期滑膜结核：髌上囊肿胀、局部骨质疏松。 关节软骨破坏较晚（多发生在边缘部及非持重面），关节间隙变窄亦较晚，边缘性骨破坏。 关节间隙消失，胫骨后半脱位（腘绳肌的牵拉）。外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科1.全身抗结核治疗2.局部治疗：关节内注射、关节制动（

16、3个月）3.手术治疗 (1)滑膜切除术：适合单纯性滑膜结核 (2)病灶清除术：适合全关节结核 (3)关节融合术：适合于关节毁损严重，后遗畸形影响关节功能者外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科 不明原因骨质破坏：结核、肿瘤 医生智慧：诊断、手术，会诊，注意细节 无菌术 早诊断、早治疗 后期多合并混合感染：支持治疗、抗痨、抗生素 临床症状临床症状“四不像四不像 ” 先考虑先考虑TB，后考虑，后考虑Ca外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科 1、重点重点：骨关节结核的诊断与治疗原则 2、掌握脊柱结核的表现、诊断与治疗 3、掌握髋关节结核诊断与治疗 4、掌握膝关节结核的诊断与治疗外科学外科学第第5454章章 骨外科骨外科1.简述骨关节结核的诊断与治疗？2. 简述脊柱结核的