临床血液学和血液学检验知识点

1、精品文档临床血液学和血液学检验知识点(一)粒细胞系统1 .原始粒细胞(myeloblast ): 1018 v m,胞体圆或类圆形，核占细胞的 2/3以上，居中或略偏位，核染色 质呈细颗粒状排列均匀，核仁25个、较小、清楚；胞浆量少，染天蓝色，有透明感，无颗粒。2 .早幼粒细胞(promyelocyte ) ： 1220 v m ,较原粒细胞大，核染色质较原粒细胞粗糙，染色质颗粒开始 有聚集，核仁可见或消失；胞浆染淡蓝色、蓝色或深蓝色，含大小不等、形态不一的紫红色颗粒(即非特 异性颗粒)。3 .中幼粒细胞(myelocyte)中性中幼粒(neutrophilic myelocyte)： 107

2、8 V m,胞核椭圆形或一侧开始扁平，可有凹陷，其 凹陷处约占细胞的2/31/2,核染色质聚集呈索块状，核仁隐约可见或消失；胞浆量多，染淡红或少数区域 略偏蓝，含大小一致的红色颗粒、即特异性颗粒(致少有一个区域)。嗜酸性中幼粒(eosinophilic)： 1520gm：核与中性中幼粒相似；胞浆内充满粗大而均匀、排列紧 密的橘红色特异性嗜酸性颗粒。嗜碱性中幼粒(basphilic ) ： 1015 v m,核圆形或椭圆形、但常常轮廓不清，核染色质较模糊；胞 浆内及核上含有排列零乱、大小不等数量不多的紫黑色嗜碱性颗粒。4 、晚幼粒细胞(metamyelocyte )中性晚幼粒(neutropil

3、ic metamyelocyte)： 1016gm,核明显凹陷呈肾形，马蹄形，半月形，但其核 凹陷程度不超过假设直径的一半，核染色质粗糙，排列更紧密，无核仁；胞浆量多，浅红色，充满中性特 异性颗粒。嗜酸性晚幼粒(eosinophilic metamyelocyte ) ： 1016 g m,核形及结构与中性晚幼粒相似；胞浆 内充满橘红色的、大小一致的嗜酸性特异性颗粒。嗜碱性晚幼粒(basophilic metamyelocyte ) ： 1014 g m,核固缩呈肾形，轮廓模糊；胞浆内及核上 分布有少量嗜碱性非特异颗粒。5 .杆状核粒细胞(stab granulocyte )中性杆状核粒细胞(

4、neutrophilic stab granulocyte)： 1015 g m,核凹陷程度超过假设直径的一 半，核径最窄处大于最宽处1/3以上，呈带状弯曲，核染色质粗糙呈块状；胞浆充满中性颗粒。嗜酸性杆状核粒细胞( eosinophilic stab granulocyte )： 1116g m,核与中性杆状相似；浆内 充满嗜酸性颗粒。嗜碱性杆状核粒细胞(basophilic stab granulocyte )： 1012 g m,核呈模糊杆状；胞浆内及核 上分布有少量嗜碱性颗粒。6 .分叶核粒细胞(segmented granulocyte )中性分叶核粒细胞 (neutrophilic

5、 segmented granulocyte ) ： 1014 “m,核呈分叶状，叶与叶之 间有细丝相连或全断开，常分25叶，核染色质已浓集呈粗的小块状，染深紫红色；胞浆丰富，内含淡红色均匀细小颗粒。嗜酸性分叶核粒细胞(eosinophilic segmented granulocyte ) ： 1116g m,核多分2叶，核染 色质结构与中性分叶核相似；胞浆内充满粗大均匀一致的橘红色嗜酸性颗粒。嗜碱性分叶核粒细胞( basophilic segmented granulocyte )： 1012 “m,核可分 34叶或分叶 不明显；胞浆分布有少量大小不等的紫黑色嗜碱性颗粒。(二)红细胞系统原

6、始红细胞(pronormoblast ) ： 1520 g m,呈圆形或椭圆形，边缘常呈钝角状或瘤状突起，核呈圆 形，居中或偏位，约占细胞体的4/5左右，核染色质呈颗粒状较原粒细胞粗而密集，核仁 13个不等，且大小不一，形状不规则，呈浅蓝色或暗蓝色；胞浆量少，染深蓝色、不透明，有油画蓝感，无颗粒。早幼红细胞(earlynormoblast )： 1018“m,核圆形或椭圆形，约占细胞的2/3以上，核染色质颗粒有浓集现象，较原红细胞粗糙，核仁模糊或消失；胞浆量增多，染不透明蓝色或深蓝色，边缘可见瘤状 突起。中幼红细胞(polychromatic normoblast ) ： 815g m,核圆形

7、，约占细胞的1/2,核染色质凝聚呈条索状或块状，中间有明显空隙，如压碎饼干样或打碎墨砚感，无核仁；胞浆量相对较多，浆内由于已合 成不等量的血红蛋白，可染呈不同程度的嗜多色性。晚幼红细胞(orthochromatic normoblast )： 710g m,核圆形居中或偏位，占细胞的 1/2以下， 核染色质致密聚集成结构不清的紫黑色团块状，无核仁；胞浆量较多，因已合成大量血红蛋白，常染浅灰 红色或浅红色。网织红细胞(reticulocyte )： 7.27.5从m,为晚幼红细胞刚脱核而成，是尚未完全成熟的红细胞，瑞氏 染色为多嗜性红细胞，用煌焦油蓝活体染色后在细胞内可见蓝色细颗粒或呈线状或网状

8、结构。红细胞(erythrocyte )：正常红细胞平均为7.2 “m,呈双面微凹之圆盘状，中央较薄，染色浅，边缘较厚，染色深，呈粉红色，无核。(三)单核细胞系统原始单核细胞(monoblast )： 1520 v m,胞体圆形或椭圆形，核较大圆形或类圆形，核染色质纤细，呈疏松网状结构，核仁 13个；胞浆量较其它原始细胞丰富，灰蓝色，不透明，边缘不规则或有伪足状突 起。幼稚单核细胞(promonocyte )： 1525gm,核圆形或不规则形，易见扭曲、凹陷、切迹等改变，核 染色质较原始单核细胞粗糙疏松，核仁可有可无；胞浆浅灰蓝色，不透明，可见细小颗粒。单核细胞(monocyte)： 1220

9、vm,核形态常不规则，有肾形，马蹄形，“S”形，分叶状，笔架形等，核染色质疏松呈丝网状或条纹状结构，无核仁；胞浆量较多，染不透明的灰蓝色，可见细小红色颗粒。(四)淋巴细胞系统1 .原始淋巴细胞(lymphoblast )： 1018 V m,胞体圆形或椭圆形，核呈圆形或椭圆形，核染色质呈细颗粒 状，核仁12个；胞浆量少，呈淡蓝色，透明，无颗粒。2 .幼稚淋巴细胞(prolymphocyte ) ： 1016 g m,核圆形或椭圆形，核染色质仍较细致，核仁可有可无； 胞浆量较少，淡蓝色，偶见有少许红色颗粒。3 .淋巴细胞(lymphocyte )大淋巴细胞：1215 “m,核圆形稍偏于一侧，核染

10、色质排列紧密均匀，深紫红色；胞浆量相对较多，染透明淡蓝色，可有少量大小不等的红色嗜天青颗粒。小淋巴细胞：69 g m,核相对较小，呈圆形，核染色质紧密呈大块状，结构不清楚，染深紫红色；胞浆极少，似裸核样，如可见则呈淡蓝色，一般无颗粒。(五)浆细胞系统1 .原始浆细胞(plasmablast ) : 1418 v m,胞体圆形或椭圆形，核圆形，占细胞的2/3以上，居中或偏位，核染色质呈粗颗粒网状，染紫红色，核仁 25个；胞浆量多，染深蓝色，不透明，无颗粒。2 .幼稚浆细胞(proplasmacyte )： 1216 V m,胞体多呈椭圆形，核圆形或椭圆形，占细胞的1/2,居中或偏位，核染色质较原

11、浆细胞粗糙紧密，开始聚集，染深紫红色，核仁模糊或消失；胞浆量多，深蓝色或紫 蓝色或呈蓝色火焰状，不透明，有时可有空泡及少数嗜天青颗粒。3 .浆细胞(plasmacyte)： 815 g m,核明显缩小，圆形，占细胞的1/3以下，偏于一侧，核染色质浓集成块状，常排列呈车轮状，无核仁；胞浆量丰富，染蓝色或紫蓝色，不透明，有时有泡沫感，浆内可含有小空泡及/或少量嗜天青颗粒，偶见胞浆中有较大的红色或淡蓝色透明的球状物，称Russell小体，是球蛋白聚集而成。(六)巨核细胞系统1 .原始巨核细胞(megakaryoblast ) ： 1530 g m,胞体圆形或不规则形，核大，呈圆形或不规则形，核染 色

12、质较其他原始细胞粗，呈粗网状或细条索状结构，染深紫红色，核仁 23个，淡蓝色，不清晰，不规则； 胞浆量较少，不均匀，不规则，染深蓝色，无颗粒。2 .幼稚巨核细胞(promegkaryocyte )： 3050 g m,外形不规则，核亦不规则，有重叠，可扭转呈肾形或 分叶状，核染色质呈粗颗粒或粗网状或局部浓集呈小块状，排列紧密，核仁可有可无；胞浆量增多，常有 伪足状突出，染蓝色或浅蓝色，在近核处出现或多或少的很细小红色嗜天青颗粒。3 .巨核细胞(megakarycyte )颗粒型巨核细胞：4070 g m,可达100 “m,外形不规则，核较大，形态不规则，多呈分叶状，核 染色质较粗糙，排列紧密呈

13、团块状，紫红色，无核仁；胞浆量丰富，染粉红色，夹杂有蓝色，内含大量细 小红色颗粒，常聚集呈簇，但无血小板形成。产板型巨核细胞：4070 g m,可达100 “m,形态大致与颗粒型巨核细胞相似，唯有不同的一点是 胞浆内充满细小的红色颗粒及数量不等的血小板。裸核型巨核细胞： 是产板型 巨核细胞的胞浆解体后，释放出大量血小板，仅剩一个细胞核，称之为 裸核。4 .血小板(platelet )：胞体很小，24“m,呈圆形、椭圆形，逗点状，不规则形，中心部位有细小紫红色 颗粒，无细胞核，涂片上血小板常三五成群堆集出现。(七)其他细胞1 .组织嗜细胞(tissue basophilic cell)：又称肥大

14、细胞(mast cell), 1220“m,呈圆形，椭圆形， 梭形，三角形等，核小，呈圆形或椭圆形，居中或偏位，核染色质模糊，结构不清；胞浆充满圆形、大小一致的深紫色嗜碱性颗粒。2 .内皮细胞(endothelial cell) ： 822“m,形态极不规则，多呈梭形，核呈圆形或椭圆形，核染色质呈 网状，多无核仁；胞浆量少，染淡蓝色，边缘常模糊不清，常沿核长轴的两侧或一端呈尾状伸出，可有细 小紫红色颗粒。3 .纤维细胞(fibrocyte ):胞体较大，不规则，多为长尾形，核圆形或椭圆形(1数个)，核染色质呈或细或粗的网状结构，核仁 12个，不清晰，成熟者无核仁；胞浆丰富，多在细胞两端，染淡蓝

15、色，边界模糊， 内含纤维网状物及少许嗜天青颗粒。4 .成骨细胞(osteoblast)：胞体较大，2040 “m,长椭圆形或不规则形，单个或多个成群分布，核圆形或 椭圆形，常偏于细胞一侧，核染色质排列呈粗网状，染深紫红色，核仁可有13个；胞浆丰富，染深蓝色或灰蓝色，边缘常呈模糊云雾状。5 .破骨细胞(osteoclast)：胞体巨大，60100gm,形态不规则，颇象巨核细胞，核小、数量较多， 3100 个不等，圆形或椭圆形，大小大致相等，边缘清晰，彼此独立，无核丝相连，随意排列，核染色质呈粗网 状，几乎每个核都有一个蓝色核仁；胞浆丰富，染淡蓝色或浅红色，含大小不等的紫红细小颗粒。6 .脂肪细胞

16、(fatty cell) ： 3050 “m,胞体圆形或椭圆形，核较小，形状不规则，常被挤压在一边，核 染色质呈细致密网状，无核仁；胞浆内充满大量空泡。7 .组织细胞（histiocyte）：胞体较大，2050vm,形态多样，一般呈圆形或椭圆形及不规则形，核可有圆 形，椭圆形，肾形，核染色质呈疏松网状结构，核仁24个不等；胞浆多少不一，染色也常不一致，有深蓝，淡蓝，灰蓝色等，边缘多不规则或不清楚，无颗粒或含有少量或细或粗或粗细不一的嗜天青颗粒，可 有空泡或含异物等。8 .吞噬细胞（phagocyte）：不是一种独立的细胞，而是胞浆内含有吞噬物质的一组细胞的总称。具有吞噬 功能的细胞有单核细胞、

17、组织细胞、血管内皮细胞，纤维细胞等。吞噬细胞的形态极不一致，由吞噬物的 类型及吞噬物的多少而定。其胞核圆形、椭圆形或不规则形，常一个核，有时为双核，核常被挤压至一侧， 核染色质较疏松，核仁可有可无。胞浆多少不一，淡蓝色或淡红色，常有空泡，并有数量不等的吞噬物， 吞噬物有空泡、色素、颗粒、有核细胞、红细胞、血小板、碳核、细菌等。有时吞噬细胞成堆存在。第二节异常血细胞形态学（4学时）了解：初步认识各种异常血细胞形态，并画出每一台显微镜下的细胞图像。血细胞形态在病理情况下，可在胞体、胞核、胞浆等方面发生异常改变。（一）粒细胞系统形态异常1 .白血病时粒细胞改变胞体：大小不等、畸形。胞浆：Auer小体

18、，颗粒粗大、增多。Auer小体：是在细胞浆内出现结构均匀一致的红色细棒状小体。产生原因是嗜天青颗粒融合而成。常见 于急性非淋巴细胞性白血病细胞浆内。胞核：畸形、切迹、折叠、凹陷、扭曲、分叶等。如急淋时核易破碎，核分裂象增多。核浆比：增大、发育不平衡（ M2b）o核仁：大、数量增多、亦可不清楚。2 .巨大粒细胞：可见于中、晚、杆、分阶段。常见巨晚幼、巨杆状。形态特征：与同期相比，胞体大、核大、核染色质较同阶段细胞细致。形成原因：核酸代谢障碍。常见疾病：巨幼贫、 M6、MDS、M2b、抗叶酸类药物治疗后。3 .中性粒细胞分叶过多：分 5叶以上，常见于巨幼贫、严重感染恢复期。4 .粒细胞中毒变性改变

19、中毒颗粒：胞浆颗粒大小不等、分布不均、染紫黑色或深紫红色。见于严重感染、大面积烧伤等。空泡：浆或核内空泡。见于严重感染。杜勒小体（Dohle）：蓝斑，在细胞浆内直径约 12Vm的蓝色区域。见于严重感染，肝硬化等。核变性：核固缩、核肿胀、核碎裂、核溶解。见于严重感染。（二）红细胞系形态异常1 .巨幼红细胞形态特征：与同期细胞相比，胞体大、核大、核染色质细致、排列疏松“幼核老浆”。产生原因：核酸代谢障碍。常见疾病：巨幼贫、 M6、MDS、抗叶酸治疗后等。2 .低色素性红细胞形态特征：与同期细胞相比，浆量少、嗜碱性、着色偏蓝，核染色质无明显异常改变“幼浆老核”。成熟红细胞中心淡染区明显扩大。产生原因

20、：Hb合成障碍（不能说缺铁）。常见疾病：IDA、Hb病、慢性感染性贫血等。3 .红细胞大小不等、形态不整：见于各种增生性贫血。4 .球形红细胞： 6.4g m,中心淡染区明显缩小或消失。见于遗传性球形红细胞增多症。5 .椭圆形红细胞：横径/长径0.78。见于遗传性椭圆形红细胞增多症。6 .靶形红细胞：见于低色素性贫血、地贫等。7 .嗜多色性红细胞：成熟红细胞染灰蓝色或浅灰色。多表示骨髓造血功能活跃，多见于溶贫、失血性贫血 等。8 .嗜碱性点彩红细胞：瑞氏染色后在红细胞浆中有蓝黑色细小颗粒存在。表示骨髓再生加速。铅中毒时多 见。9 .裂红细胞：即红细胞碎片。可见于微血管病性溶贫、DIC及损伤性。

21、10 .红细胞中出现异常结构豪-周小体（Howoll-Jolly , s）：属核残余物。可见于巨幼贫、溶贫、脾切除后、铅中毒等。卡波环（Cabot, s ring ）：可见于铅中毒、巨幼贫等。（三）淋巴细胞形态异常1 .异型淋巴细胞：分浆细胞型 、单核细胞、幼稚型。可见于出血热、传单及其它病毒感染。2 .原、幼淋巴细胞：淋巴细胞白血病、淋巴瘤等。（四）单核-巨噬细胞系统形态异常1 .恶组：多形性、多核异组。2 .急单、类单核细胞白血病反应等。3 .戈谢细胞G Gaucher）：戈谢病。4 .尼曼-皮克细胞（Niemann-pick）：尼曼-皮克病。（五）巨核细胞系统形态异常1 .幼巨产板：IT

22、Po2 .小巨核：大小与成熟淋巴细胞相似，形态不规则，有伪足突起，核染色质浓集，无明核仁。可见于白血 病、MDS等。3 .巨大血小板：见于巨大血小板综合症。第二章检验的基本方法第一节 制片方法（1学时）掌握：制片及染色的基本方法。了解：染液及缓冲液的配制方法。一、骨髓制片1 .第一次骨髓穿刺患者，骨髓涂片 8张以上或将所抽骨髓液全部涂完，同时涂外周血 片4张。2 .复查病人，骨髓涂片 4张，同时涂外周血片 2张。二、脱落细胞制片1 . 一般包块穿刺，涂片12张。2 .胸腹水及尿液标本，取 50ml以上离心（3000r/分）10分钟，取沉淀物涂片 2张。3 .脑脊液标本，将全部送检物离心（300

23、0r/分）沉淀，取沉淀物涂片 1张。4 .痰液标本，取可疑部分涂片 35张。第二节血细胞及脱落细胞瑞氏-姬姆萨染色（1学时）一、试剂1 .瑞氏染色液：称1克瑞氏染粉，加入1瓶甲醇（分析纯，约 500ml）中混匀，室温放置3个月后应用或每天混匀 1次，放置室温连续7天后应用。2 .姬姆萨染色液：称0.5克姬姆萨（吉氏）染粉，加入 33ml丙三醇（甘油，分析纯）中混匀，放56c水浴箱中3小时以上，中间混匀 35次，取出冷确至室温，再加入 33ml甲醇（分析纯） 中，混匀即可应用。3 .磷酸盐缓冲液（PH=6.46.8）:磷酸二氢钾 （无水，分析纯）5克磷酸氢二钠（含12.H2O,分析纯）5克蒸储水

24、10000ml溶解混匀备用4 .姬姆萨染色液一磷酸盐缓冲液混合比例：姬姆萨染色液约23ml,加磷酸盐缓冲液约 3040ml混匀即可应用。每天上下午各新鲜配制1次。二、染色方法1 .血或骨髓涂片在瑞氏染色液中固定58秒钟。2 .放入姬姆萨染色液一磷酸盐缓冲液混合液中染色1520分钟，慢性粒细胞白血病患者涂片染色30分钟，取出凉干或用滤纸吸干即作镜下观察。第三、四节血象及骨髓象检分析步骤（2学时）掌握：血象检验结果及骨髓象检验结果的正常值，正常骨髓象的正常形态特征。熟悉：常见血液病的临床表现及血象、骨髓象的形态学改变特征。了解：其他系细胞的正常形态及异常形态。（一）血象检验1 .在做骨髓穿刺的同时

25、须做血象检验 BRC、RC、WBC、PLT 计数。涂片染色观察。红细胞形态有无异常。白细胞形态有无异常。血小板形态及数量有无异常。有无寄生虫及其他异常细胞。2、住田提供思路一系减少：Hb J、WBC及PLT正常-单纯贫血。WBC J、Hb及PLT正常-粒细胞减少或缺乏。PLT J Hb 及 WBC 正常fITPo二系减少：Hb及PLTJWBC正常fITP、急白、MDS、巨幼贫。三系减少：Hb、PLT及WBC均J fAA、急白、巨幼贫。提供诊断依据骨髓象相似，血象有区别如：球形RBC T症骨髓红系T、血象有核红T、球形 RBC 3IDA 登翻红系T、血象无有核红、RBC中心淡染区扩大。血象相似，

26、骨髓象不同如：AA 皿象三系J、骨髓巨核细胞J及无白血病细胞。非白血病性白血病 血“系J、骨髓有白血病细胞。MA 血球三系J ,骨髓粒系、红系、巨核系均有巨幼变。血象有明显变化、骨髓无变化如：传单 4淋巴细胞T、异淋T （10%）、骨髓无变化。传淋 蟀淋巴细胞3 异淋J、骨髓无变化。骨髓有变化、血象无明显变化如：戈谢病 掌髓有戈谢细胞、血象无明显变化。尼曼-皮克病 骨璇有尼曼-皮克细胞、血象无明显变化。（二）骨髓象检查凡疑有血液系统或并发血液系统疾病均应作骨髓穿刺检查1、适应症检查血常规有问题：血象增高、减少。临床体征有不明原因贫血、出血、发热、骨痛、肝脾淋巴结肿大。2、禁忌症由于凝血因子缺陷

27、引起的出血性疾病，如血友病。晚期妊娠作骨穿检查要慎重。小儿及不合作患者不宜作胸骨穿刺术。3、标本采集：一般由临床医生作。采集部位：胸骨、脊突、骼骨、胫骨粗隆（2岁以下小儿）。采集质量保证无菌、严防感染。死亡病例应在30分钟内完成。量不能多，一般不超过 0.2ml,否则导致血稀（混血），影响判定诊断。对某些疾病采取多部位穿刺可提高诊断率。如转移癌、骨髓瘤等在病变或骨痛部位穿刺其阳性率较高；如AA多部位穿刺有利确诊。涂片质量保证推片时角度太大、太快都使涂片厚，反之则薄。先涂血片、后涂骨髓片。骨髓抽太多，制片人应将剩骨髓液的玻片斜立，用棉花在斜面的底部吸去部分血液，再行涂片，底片不 能丢。作好标识：

28、姓名、血片（B）、骨髓（M）。涂片中前3张涂片，对估计PLT量较好。判定骨髓取材满意的几项指标抽吸骨髓时病人有特殊的痛感。骨髓液及涂片均可见骨髓小粒（骨髓渣）和脂肪滴。显微镜观察涂片可发现骨髓特有细胞。含有大量幼粒幼红细胞，粒细胞杆状核与分叶核的比值大于血片中的比值。干抽的概念：是指非技术错误或穿刺位置不当而抽不出骨髓液或只得到少量血液。其常见疾病有：原发性或继发性骨髓纤维化。骨髓增生极度活跃，细胞过于浓集。如：白血病、真红。骨髓增生减低：AA o肿瘤骨髓浸润：恶淋、MM、转移癌等。4、检验的方法及步骤（1）低倍镜观察取材、涂片、染色情况：采用“良好”、“尚可”、“欠佳”等标准进行评价。判定骨

29、髓有核细胞增生程度:有核细胞与成熟红细胞之比，分五级增生极度活跃：平均约1: 1增生明显活跃：平均约1: 10增生活跃：平均约1: 20增生减低：平均约1: 50增生极度减低：平均约1: 200观察涂片尾部及边缘有无大的或成群（团）的异常细胞，同时计数全片巨核细胞。（2）油镜观察选择部位：在涂片体、尾交界处，选择细胞分布比较均匀处。有核细胞分类计数：可根据增生程度确定分类总数增生减低及极度减低：分100或200个细胞。增生活跃：分200或500个细胞。增生明显活跃及极度活跃：分500个细胞。观察细胞形态粒系：中毒颗粒、空泡、有无巨幼变粒细胞、Aure小体等。红系：幼红细胞及成熟红细胞有无异常变

30、化。巨核系：小巨核、幼巨产板、巨大血小板、估计血小板量。注意有无寄生虫。判定低倍镜下观察到的异常细胞性质。（3）计算结果根据分类结果计算出各系统及各阶段细胞的百分率。计算粒红比值：粒细胞系总和 /红细胞系总和。（4）填写报告根据骨髓象分类结果，按报告单要求逐项进行填写。做好骨髓象所见的形态特征描述。（5）骨髓报告分析及意见取材、涂片、染色情况：良好、尚可、欠佳。骨髓增生程度，粒：红 =? :? o粒系：红系：淋巴系或单核系：全片巨核细胞数，根据血小板分布估计其量是多、正常、少。有无寄生虫。血片分类及所见进行描述。写出诊断意见：根据血象、骨髓象和细胞化学染色所见，结合临床资料，提出具体诊断意见或

31、供参考的意见。诊断意见分为以下几种：肯定性诊断：骨髓有特异性变化，临床表现又典型者，如各种白血病、MA、MM、转移癌、戈谢病、尼曼-皮克病等。支持性诊断：血象、骨髓象有形态改变，可解释临床表现，如 IDA、AA、溶贫等。可疑性诊断：骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞，临床表现又不典型，可能为某种疾病的早期或前期或不典型病例者，如难治性贫血等，要结合临床、作相应的检查，并动态观察其变化。排除性诊断：如临床上怀疑ITP的患者，其骨髓中血小板易见（不少），巨核细胞无成熟障碍，即可排除ITP 的可能性。形态学描写：骨髓有些改变，但提不出上述性质诊断意见，可简述其形态学变化的主要特点，并建议作动 态观察

32、，尽可能提出进一步检查的建议。填写报告日期并签名。5、骨髓象检查的注意事项由于细胞形态变化多种多样，故观察细胞时不能根据某一、二个特点就轻易作出肯定性诊断或否定性诊 断，要全面观察细胞的形态变化，结合临床综合分析作出判断。同一病人的骨髓涂片，可因制作涂片不佳（太厚、太薄） 、染色不好、选择分类或观察的部位不当均易导 致判断错误。观察细胞形态要认识到血细胞的发育是一个连续不断的过程，对各系细胞划分为若干阶段是人为划分的，在实际观察中常会遇到一些细胞既有上一阶段的某些特征，又有下一阶段的某些特点，由于血细胞是向 成熟方向发育，故一般遇此情况归入下一阶段。对于个别介于两系统之间的细胞难以判断时，可采

33、用大数归类法（即将此类难以判断的细胞归入细胞多 的细胞系）。如在红系较多的骨髓片中，将介于浆细胞与幼红细胞之间的细胞归入红系细胞；介于原粒细 胞与原淋巴细胞之间的细胞，一般情况原粒细胞较原淋巴细胞易见，故应归入原粒；如为急性淋巴细胞 白血病的病人，应归入原淋巴细胞。切忌在急性白血病骨髓象中分出多种原始细胞（如原粒、原单、原 淋都有）的现象。急性白血病时，各系统原始细胞在理论上虽各有特征，但有时及为相似，很难鉴别，这时应注意观察伴 随出现的幼稚细胞、成熟细胞，并与其比较，同时要结合细胞化学染色、血象细胞形态等综合考虑，推 测原始细胞的归属。有时可见到难以识别的细胞，可参考涂片上其他细胞后作出判断

34、，如仍不能确定可归入“分类不明细胞”， 但不宜太多，若有一定数量，则应通过细胞化学染色、集体阅片或会诊等方法弄清类别。骨髓涂中巨核细胞减少或血小板减，而外周血象中血小板数正常时，则往往是由穿刺凝固或涂片凝固所 致。作骨髓细胞学检查时，应同时作血象细胞学检查，这有助于疾病的诊断及化疗后疗效判断。（三）判定骨髓计数值的高低根据骨髓各系统各阶段细胞的计数值与其相应的X ± SD的离散程度进行判断。视为正常视为减低视为增高视为明显增高计数值：在X + 1SD以内在X 1SD以下在X + 1SD2SD之间在X+2SD以上从第五节起以下的实验课均让学生自已动手做，教师辅导。第五节大致正常骨髓象(

35、4学时)掌握：血象检验结果及骨髓象检验结果的正常值，骨髓各系统各阶段细胞的正常形态特征，正常骨髓象报 告的书写方法。熟悉：其他系细胞的正常形态。一般符合列情况者，可视为大致正常骨髓象。1 .骨髓有核细胞增生活跃。2 .粒红比值：24: 1。3 .各系统各阶段细胞比值在正常范围，形态无明显异常。粒系：约占 4060%,其中原粒 2%,早幼粒 5%,中性中幼粒 8%12%,中性晚幼粒 10%15%,中 性杆状核15%20%,中性分叶核12%20%,且杆状分叶，嗜酸5%,嗜碱 1%。红系：约占20%25%,原红 1%,早幼红 5%,以中、晚幼红细胞为主、各约占 10%,形态无异常。淋巴细胞系：约占1

36、525%,均为成熟淋巴细胞，原幼淋巴细胞小儿偶见。单核及浆细胞系：各 4%。无原幼单及原幼浆细胞。巨核系：通常在1.5X3cm的涂片膜 上，可见735个巨核细胞。其中原巨 0或罕见，幼巨05% ,颗粒巨1027%,产板巨44%60%,裸核030%。血小板易见，呈堆存在。其它细胞：可见少量非造血细胞，如组织细胞、内皮细胞、肥大细胞、破骨细胞、成骨细胞、脂肪细胞 等。核分裂象少。无异常细胞及寄生虫。各系细胞形态正常。第六节临床血液生化和血细胞化学一、细胞化学染色(4学时)掌握：NAP染色、铁粒染色、POX染色方法、结果判定、正常值及临床意义。熟悉：NAP染色、铁粒染色、POX染色方法的试剂配制。了

37、解：NAP染色、铁粒染色、POX染色方法的。(一)碱性磷酸酶染色( NAP)钙钻法1 .原理细胞内的碱性磷酸酶在 PH9.29.8时，将底物0 -甘油磷酸钠水解，产生磷酸根，后者与其质液中的钙离子作用形成磷酸钙，再与硝酸钻起反应，形成磷酸钻，最后与硫化镂作用形成硫化钻黑色沉淀定位 于胞浆中。2 .试齐I(1)备用试剂：95%乙醇 2%CaCl22%硝酸钻 1%硫化镂 0 -甘油磷酸钠 Tris-HCl缓冲液 (PH9.5):Tris6g 溶于 400ml 水中，力口 0.1MHCl80ml,调 PH9.5,加水至 500ml(2)孵育液(每次必须新鲜配制):Tris缓冲液20ml, 2%CaC

38、l220ml, 0 甘油磷酸钠 200mg。3 .方法(1)新鲜血片用95%乙醇固定10min,取出，自然干燥。(2)将孵育液放入45c水浴箱中先预温 5min后，再放入涂片孵育 30min,取出涂片(不冲洗)立即放入2% 硝酸钻中5min,取出用自来水充分冲洗干净。(3)放入1%硫化镂溶液(每次必须新鲜配制)中 2min,用自来水冲洗干净，用核固红复染30min。4 .结果阳性：中性粒细胞胞浆内有棕黑色沉淀。阴性：中性粒细胞胞浆内无棕黑色沉淀。5 .正常参考值成人：积分80分左右。儿童：因年龄而异。6 .临床意义(1)细菌：积分球菌T T GN杆菌，病毒减低或无变化。但 NAP积分正常/不能

39、除外细菌感染。(2)慢粒J 类白TT 3(3) ALL T , ANLL，。(4) AA T T , PNH 正常 / J。(5)恶组J J ,反应性组织细胞增多T-Mo(6)增性红细胞增多症T,继发性红细胞增多正常。(7)激素治疗后NAPT。(8)妊娠期NAP T。7 .质量保证(1)孵育液、1%硫化镂每次实验必须新鲜配制。(2) Tris-HCl缓冲力夜的PH应控制在9.29.8之间。(3)温度应严格控制在 45 c左右(上下不超过1 C)。(4)涂片在孵育液中准确温育30分钟。(5)涂片从孵育液中取出时不能冲洗，应直接放入硝酸钻，否则实验失败。(6)涂片从硝酸钻中取出时应用自来水冲洗3分

40、钟，否则涂片太脏，结果不好观察。(7)每次染色必须作对照。(二)铁染色1 .原理 骨髓小粒中的含铁血黄素称细胞外铁，其中的三价铁与分子中的蛋白质结合不牢固，经稀盐酸处 理后而游离，并能在酸性亚铁氧化钾溶液中产生普鲁士蓝反应。细胞内铁也可用此法显示。根据反应的强 弱了解骨髓中铁的含量。2 .试齐I(1)酸性亚铁氧化钾溶液200g/L亚铁氧化钾溶液5份浓盐酸1份取200g/L亚铁氧化钾溶液置于试管中，缓缓滴加浓盐酸，边滴边摇匀，至出现白色沉淀，再滴加200g/L亚铁氧化钾溶液，亦边滴边摇匀，至白色沉淀消失为止，备用。(2) 2g/L核固红一硫酸铝溶液取硫酸铝2g溶于100ml蒸储水中，再加入核固红

41、 0.2g,置37c水浴中1小时，并随时振摇，使溶 解，过滤后使用。3 .方法(1) 选髓粒丰富的骨髓片，用甲醇固定10分钟。(2) 髓片上滴满酸性亚铁氧化钾溶液，染色 30分钟。(3) 用蒸储水冲洗后，用核固红复染20分钟。4 .结果判断幼红细胞内出现蓝绿色颗粒为阳性。5 .正常参考值正常：细胞内铁20%,细胞外铁+。IDA :细胞内铁15%,细胞外铁阴性。6 .质量保证(1) 需观察外铁时玻片最好作去铁处理，取材涂片后应尽量减少污染铁，最好立即进行染色。(2) 亚铁氧化钾溶液少量配制，如与盐酸混合后出现蓝色必须重配。(3) 酸性亚铁氧化钾溶液必须新鲜配制。(4) 选择髓粒丰富的骨髓涂片。(

42、5) 胞外铁较规则，呈圆或椭圆，与细胞存在于同一平面，污染铁与细胞不在同一平面。(6) 瑞氏染色后的骨髓片，用甲醇脱色后仍可作铁染色。(7) 作阳性对照。7 .临床意义(1)细胞内、外铁、吞噬细胞内无贮存铁，可诊断为IDA。(2)细胞内铁、外铁“T”、吞噬细胞内有贮存铁，可诊断为ACDo(3)细胞内铁"T” 、外铁“T /N”、红细胞形态小、低色素，提示可能为Hb病。(4)细胞内铁"T”、外铁“T /N”、环形铁粒幼红细胞15%,可考虑为环形铁粒幼细胞性贫血( RAS)(5) MDS、AA :细胞内、外铁均“T” o(三)过氧化物酶染色法(POX)1 .原理细胞内的过氧化物

43、酶(peroxidase)能将底物的过氧化氢分解，产生新生态氧。后者将试剂中的联苯胺氧化为联苯胺蓝，它是一种不稳定的中间产物，无需酶的作用进而变成棕色化合物沉淀于酶的所在 部位。2 .试剂(1)第一液联苯胺0.3g360g/L亚硝基铁氧化钠饱和液1ml95%乙醇加至100ml贮存于棕色瓶中，可保存一年。小瓶分装备用。(2)第二液(稀过氧化氢液，新鲜配制)3%过氧化氢0.3ml蒸储水25ml3 .方法(1)于新鲜干燥血涂片或骨髓涂片上 ，滴加第一液58滴，使盖满整个血膜，作用 12分钟(2)滴加等量的第二液，混匀，染 48分钟。(3)勿倾去染液，直接用水冲洗。(4)干燥后再用瑞氏染液复染。4 .

44、结果阴性：无蓝色或蓝棕色颗粒。弱阳性：蓝色或蓝棕色颗粒小，分布较稀疏。阳性：蓝色或蓝棕色颗粒略粗，分布较密集。强阳性：蓝色或蓝棕色颗粒粗大。5 .质量保证(1)联苯胺配制在85%88%的乙醇溶液中染色效果较好，勿用90%95%的乙醇，否则细胞表面蛋白质很快凝固，妨碍试剂向内渗入而作用减弱。(2)过氧化氢需新鲜配制，其浓度与加入量勿随意更改。6 .临床意义(1)白血病类型：原始及幼稚细胞阳甲虽：AML阳性率)3%: ANLL弱小性：AMOL阳性率 3%: ALL、(2)成熟中性粒细胞过氧化物酶变化活性，:AML、AMOL 。(4)恶组细胞：(一)二、血液生化t式验(选做 4学时)掌握：Coomb

45、s试验、蔗糖溶血试验、 熟悉：Coombs试验、蔗糖溶血试验、 了解：Coombs试验、蔗糖溶血试验、(3) 活性 T : ALL、CLL、感染、AA 等。Hb电泳及HbF等试验的操作方法，结果判定，正常值及临床意义。Hb电泳及HbF等试验的原理。Hb电泳等试验的试剂配制方法。(一)抗人球蛋白试验(Coombs试验，直接法)1 .原理抗人球蛋白试验(Coombs试验)是用于检验不完全抗体的试验。用正常人血清、血浆或血浆球蛋白注射免疫家兔，使兔体内产生抗人球蛋白抗体(温反应抗体)。其方法有直接试验和间接试验两种。直接试验的目的是检查病人红细胞表面的不完全抗体、即经盐水洗涤后的致敏红细胞悬液中加入

46、抗人球蛋白血清，观察是否发生凝集，发生凝集者为Coombs直接试验阳性2 .试剂抗人球蛋白血清，生理盐水。3 .方法(1)取受检者脱纤维红细胞用生理盐水洗涤3次。然后配成20%红细胞生理盐水悬液。(2)将抗人球蛋白血清按 1:2、1:4、1:8、1:16的比例稀释。(3)取一块白瓷板，将上述各稀释度抗血清各1滴，然后分别加20%红细胞1滴，混匀，5分钟后观查结果。4 .结果不凝集为阴性，凝集为阳性。按效价报告。5 .正常参考值正常红细胞Coombs试验直接反应呈阴性。6 .质量保证(1)标本应新鲜。当天进行试验，否则反应减弱甚至呈阴性。(2)红细胞应充分冼涤，除去吸附的血浆球蛋白，以免中和抗人

47、球蛋白而出现假阴性。(3)冷凝集素很高的血标本，试验前应保持在37 C,并用温热盐水冼涤。(4)抗凝剂对强抗体无明显影响，但可能对弱抗体或补体有影响。因此以脱纤维蛋白血为好。7 .临床意义(1)自身免疫性溶血性贫血时 Coombs直接试验常为阳性。(2)部分慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、传染性单核增多症、巨球蛋白血症、-重链病、SLE、Evan综合征(ITP伴自免溶贫)可出现 Coombs直接试验阳性。(二)糖水试验1 .原理低离子浓度的庶糖溶液在 37c温育条件下，可促进补体成分与红细胞膜的结合，使补体敏感的红细胞形成小孔，庶糖水溶液进入红细胞内引起红细胞膜破裂，发生溶血现象。2 .试剂100

48、g/L蔗糖溶液，38g/L枸檬酸钠溶液。3 .方法(1)取患者枸檬酸钠抗凝血 0.5ml,放于4.5ml100g/L蔗糖溶液中。(2)混合后置37c水浴中30分钟。(3)低速离心，观察上清液有无溶血。4 .结果阴性：无溶血；阳性：有溶血。5 .质量保证器皿必须清洁干燥，以免溶血。每次实验时作正常对照。6 .临床意义(1) PNH患者常呈阳性，AA-PNH综合征患者亦可阳性。(2)部分自身免疫性溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、遗传性球形红细胞增多症患者可呈阳性。(3)健康人呈阴性反应。(三)酸溶血试验(Ham's试验)1 .原理阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)病人的红细胞由于膜有缺陷，对补

49、体溶血效应的敏感性增加，在酸化的正常血清中(PH6.66.8),经37c孵育，易破坏溶血。2 .试剂(1) 25moi HCl 溶液。(2) 8.5g/LnaCl 溶液。3 .方法(1)取患者血4ml于有小玻璃珠的三角烧瓶内，轻摇使脱纤维，将此去纤维血用生理盐水洗涤红细胞3次，配成50%红细胞悬液。(2)取患者血4ml (不抗凝)，待凝固后分离血清。(3)按(1)、(2)方法取与患者同型或 AB型正常对照的血制备红细胞悬液和血清。(4)取2支小试管，按下表操作。实验操作步骤待测管健康人血清(ml)0.50.5患者50%RBC悬液(ml)0.025健康人50%RBC悬液(ml)0.0250.25

50、molHCl(ml)0.55 两管均加塞，置371(6)直接观察或低速离心后观察两管有无溶血现象o4.结果判断待测管溶血、对照管无溶血为阳性；两管均无溶血即为阴性。5 .质量保证(1)本试验不用抗凝血，因抗凝剂会阻碍溶血，降低灵敏度。一般用脱纤维蛋白血或抽血后立即注入生理 盐水中洗涤。(2) 一切用具要干燥，针头要粗，红细胞悬液要直接滴入液体，不要沿管壁流下，以免溶血。(3)正常血清要新鲜，以免补体失活，造成假阴性。(4)血清酸化后试管用塞盖好，避免因二氧化碳逸出降低了血清的酸度，以致溶血程度降低。6 .临床意义结果阳性主要见于 PNHo(四)高铁血红蛋白还原试验( MHb-RT )1 .原理

51、高铁血红蛋白还原试验 (methemogobin reduction test, MHb-RT )是用亚硝酸钠使血液中的亚铁血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，当红细胞内的G6PD含量正常时，由磷酸戊糖代谢途径生成的NADPH,可作为血液中高铁血红蛋白还原酶的辅酶，在递氢体美蓝的参与下，使高铁血红蛋白还原为亚铁血红蛋白。如 G6PD含量不足或缺乏时，则高铁血红蛋白还原速度减慢，甚至不能还原。通过测定高铁血红蛋白的还原速度来 间接反应G6PD活性。2 .试齐I：(1) 12.5g/L亚硝酸钠一葡萄糖溶液：亚硝酸钠1.25g,葡萄糖5g,加水至100ml,棕色瓶4c可保存一个月。(2) 0.0004mol

52、/L美蓝溶液：美蓝15mg放乳钵中，加少量蒸储水研磨后过滤，再加水至100ml,室温可保存12个月。(3) 0.02M 磷酸盐缓冲液(PBS, pH7.4) : Na2HPO4229.5mg , KH 2PO452.2mg,加水至 100ml。3 .方法(1)取静脉血3ml,加入已有0.3ml 38g/L枸檬酸钠和30mg葡萄糖的抗凝管内。(2)离心，使红细胞与血浆之比为1:1(去掉多余的血浆)。(3)摇匀，取1.0ml全血，加亚硝酸钠葡萄糖液和美蓝溶液各50ul,颠倒混匀12次，使与空气中的氧充分接触。加塞，37c水中浴孵育3小时。剩余血未加试剂亦同时放入37c水浴中孵育3小时。(4)取出孵

53、育后摇匀的全血 0.1ml加入含10ml 0.02MPBS溶液的试管中，2min后于721分光光度计635nm 处比色，水调零，测其光密度为Ao(5)另取未加试剂的全血 0.1ml,同(4)操作，测其光密度为 Bo再于此液中加亚硝酸钠葡萄糖液1 滴，摇匀，放置5min后比色，测其光密度为 S。4 .计算 一 A B高铁血红蛋白还原率 =(1)X100%S B5 .正常参考值高铁血红蛋白还原率>75%为正常，74%31%为中间缺乏者(杂合子),<30%为显著缺陷(半合子或 纯合子)。6 .质量保证(1)红细胞比积对结果有一定影响，比积<30%时，高铁血红蛋白还原率可明显降低。故

54、血浆与红细胞之比应严格控制在1: 1 (相当于红细胞比积 35%45%)。(2)抗凝剂以38g/L的枸檬酸钠或ACD液为好。草酸盐不适于本法。(3)血液保温后必须充分混匀，再吸取，否则结果可能稍大于100%。(4)如果溶血液显示混浊，则不能直接比色，可能有不稳定血红蛋白存在，也可能因患者有珠蛋白生成 障碍性贫血以致红细胞脆性降低。前者可离心后用上清液比色，后者可加入0.1%的皂素1滴，放置1015min,待红细胞溶解后再比色。7 .临床意义G6PD缺乏时，高铁血红蛋白还原率下降。蚕豆病和伯氨唾琳型药物溶血性贫血等患者，均可出现下降结果。G6PD中间缺乏值(杂合子)还原率为31%74%,脐血为4

55、1%76%; G6PD严重缺乏值(纯 合子)还原率小于或等于 30%,脐血小于40% o(五)Hb电泳(HbA2定量)1 .原理血红蛋白电泳(hemoglobin electrophresis)的目的是检出和确认正常和异常血红蛋白。由于不同血红蛋白所带的电荷的差别，可将其分离和鉴别。正常人血红蛋白A、F、A2,在PH8.6缓冲液中电泳,它们均由负极端移向正极端。其移行速度以HbA最快、HbF次之、HbA2速度最慢。以醋酸纤维素薄膜作支持物作血红蛋白电泳具有简便、快速的优点。2 .试剂(1)电泳缓冲液(巴比妥缓冲液，离子强度0.06, PH8.6)巴比妥钠6.38g(分子量206.18)巴比妥0.83g(分子量184.19)水加赳500ml_(2)浸膜缓冲液(T