胰岛素的分类及临床应用

1、会计学1胰岛素的分类及临床应用胰岛素的分类及临床应用胰岛素历史胰岛素历史胰岛素治疗目的胰岛素治疗目的胰岛素种类胰岛素种类2 2型糖尿病患者的胰岛素治疗策略型糖尿病患者的胰岛素治疗策略Banting和Best与去除胰腺后注射胰岛素而存活的狗 1921年加拿大科学家Banting、Best、MacLeod和Collip发现并提纯胰岛素，并因此于1923年获诺贝尔奖19211921年胰岛素的发现年胰岛素的发现1920s 1930s 1940s 1960s 1970s 1990s 2000s 发现胰岛素并成功用于治疗1型糖尿病鱼精蛋白（锌）胰岛素的引入低精蛋白胰岛素（NPH）引入至今第一个化学合成人胰

2、岛素胰岛素泵的应用；1978：重组人胰岛素1996年第一个胰岛素类似物：赖脯胰岛素2000年第一个长效胰岛素：甘精胰岛素非注射性胰岛素胰岛素的发展胰岛素的发展胰岛素历史胰岛素历史胰岛素治疗目的胰岛素治疗目的胰岛素种类胰岛素种类2 2型糖尿病患者的胰岛素治疗策略型糖尿病患者的胰岛素治疗策略7仅胰岛素治疗胰岛素+口服药仅口服药治疗半数以上的2型糖尿病者仅用口服药物治疗其中HbA1c7.5的患者中仍有约40%未使用胰岛素治疗Pan CY, Yang WY, Jia WP, et al. Curr Med Res Opin, 2009,25:39-45杨军，李俊杨军，李俊. 中国内分泌代谢杂志中国内分

3、泌代谢杂志. 2013, 29(5)胰岛素起始治疗较晚起始胰岛素治疗时患者的平均HbA1c水平高胰岛素治疗前糖尿病平均病程长使用胰岛素的障碍使用胰岛素的障碍 肥胖肥胖 病人体重增加患者认为患者认为 注射胰岛素说明疾病加重 - 末路医生认为医生认为 胰岛素仅是针对某些特殊人群 对顺应性差的病人是一种“威胁”多次注射多次注射老年患者老年患者影响生活影响生活 按时进餐使用胰岛素会上瘾使用胰岛素会上瘾“控制良好控制良好” 医生不愿换药OAD的选择增多的选择增多 胰岛素增敏剂注射注射 患者恐惧注射患者恐惧注射 宁愿选择宁愿选择OAD低血糖的危险低血糖的危险Insulin is a remedy prim

4、arily for the wise and not for the foolish, be they patients or doctors. Everyone knows it requires brains to live long with diabetes, but to use insulin successfully requires more brains.胰岛素是给智者准备的，无论你是医生还是胰岛素是给智者准备的，无论你是医生还是患者。患者。每个人都知道，延长糖尿病患者的生命是需每个人都知道，延长糖尿病患者的生命是需要智慧的，但如何能成功的使用胰岛素，要智慧的，但如何能成功的

5、使用胰岛素，我我们需要动更多的脑筋。们需要动更多的脑筋。Elliott Proctor Joslin胰岛素是给智者准备的胰岛素是给智者准备的UKPDSUKPDS研究显示研究显示胰岛素强化治疗明显降低糖尿病并发症风险胰岛素强化治疗明显降低糖尿病并发症风险*p 9%HbA1c9%或或FPG11.1mmol/LFPG11.1mmol/L时时，需启动短期胰岛素强化治疗方案，需启动短期胰岛素强化治疗方案20132013年版年版中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 廖二元主编廖二元主编.内分泌学内分泌学第第2版版 人民卫生出版社人民卫生出版社2010年年6月月廖二元主编廖二元主编.内分泌学内分泌

6、学第第2版版 人民卫生出版社人民卫生出版社2010年年6月月基础胰岛素基础胰岛素 中效人胰岛素或长效胰岛素类似物起始剂量：起始剂量：0.1-0.2 U/(Kg.d)0.1-0.2 U/(Kg.d)调整剂量调整剂量 根据患者空腹血糖水平，每3-5天调整一次 根据血糖的水平每次调整2-4个单位直至空腹血糖达标廖二元主编廖二元主编.内分泌学内分泌学第第2版版 人民卫生出版社人民卫生出版社2010年年6月月转换时机转换时机u基础胰岛素联合口服药物治疗不能控制（糖化7.5%或空腹血糖8.6-10mmol/L）u餐后血糖明显升高14mmol/L转换方法转换方法1. 基础胰岛素和预混胰岛素1:1兑换2. 预

7、混胰岛素按总量按1:1早晚餐前半小时皮下注射3. 停用磺脲类药物4. 可联合使用二甲双胍、糖苷酶抑制剂预混胰岛素转换时机与方法1.Joslin Diabetes Center & Joslin Clinic Clinical Guideline for Pharmacological Management of Type 2 Diabetes 1/09/2009 (updated 11/2010)2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)J.中国糖尿病杂志.2012年01期 廖二元主编廖二元主编.内分泌学内分泌学第第2版版 人民卫生出版社人民卫生出版社2010年年6月月

8、五次注射五次注射/日日早早/8AM/午午/晚餐前晚餐前/睡前睡前模拟生理模拟生理胰岛素分泌胰岛素分泌两次注射两次注射/日日早早/晚餐前晚餐前四次注射四次注射/日日早早/午午/晚餐前晚餐前/睡前睡前三次注射三次注射/日日早早/午午/晚餐前晚餐前胰岛素泵胰岛素泵治疗治疗两次注射两次注射/ /日日 早晚餐前早晚餐前两次预混胰岛素两次预混胰岛素廖二元主编廖二元主编.内分泌学内分泌学第第2版版 人民卫生出版社人民卫生出版社2010年年6月月三次注射三次注射/ /日日 早早/ /午午/ /晚餐前晚餐前三次预混胰岛素类似物注射三次预混胰岛素类似物注射（egeg：优泌乐：优泌乐2525或诺和锐或诺和锐3030

9、）评价评价: :(1)更好地控制血糖 (2)注意体重增加及低血糖事件Leahy. Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 119144 四次注射四次注射/ /日日早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前 R R R R R R NPH/NPH/长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物廖二元主编廖二元主编.内分泌学内分泌学第第2版版 人民卫生出版社人民卫生出版社2010年年6月月患者 五次注射五次注射/ /日日 早餐前早餐前 8am 8am 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前 R NPH R R NPHR NPH R R NPH注意点注意点：两次NPH占30

10、50日剂量，三次R占其余部分是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式胰岛素泵治疗（CSII）连续皮下胰岛素输注方式评价评价：符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者费用昂贵廖二元主编廖二元主编.内分泌学内分泌学第第2版版 人民卫生出版社人民卫生出版社2010年年6月月早期胰岛素强化治疗的益处：早期胰岛素强化治疗的益处：降低心血管风险因素，如高脂血症等修复胰岛素介导的内皮功能，从而改善血管舒张性逆转糖毒性对胰岛细胞的损害，从而改善胰岛细胞功能早期血糖控制达标对降低心血管事件及死亡率都有显著效益胰岛素治疗原则胰岛素治疗原则更准确地模拟正常人在生理状态下的胰岛素代

11、谢过程，以最大限度地将血糖控制在正常范围，更好地控制餐后血糖，显著减少低血糖发作胰岛素类似物的优势胰岛素类似物的优势并发症、应急状态等等）:胰岛素及其类似物属于非限制性治疗，口服药物属于限制性治疗。4、胰岛素及其类似物控糖治疗可分短期与长期，不要忽略短期使用的价值。Insulin is a remedy primarily for the wise and not for the foolish, be they patients or doctors. Everyone knows it requires brains to live long with diabetes, but to u

12、se insulin successfully requires more brains.胰岛素是给智者准备的，无论你是医生还是胰岛素是给智者准备的，无论你是医生还是患者。患者。每个人都知道，延长糖尿病患者的生命是需每个人都知道，延长糖尿病患者的生命是需要智慧的，但如何能成功的使用胰岛素，要智慧的，但如何能成功的使用胰岛素，我我们需要动更多的脑筋。们需要动更多的脑筋。Elliott Proctor Joslin胰岛素是给智者准备的胰岛素是给智者准备的猪 /牛物胰岛素1921年速效胰岛素类似物基础胰岛素类似物预混胰岛素类似物1990s基因合成人胰岛素1980s动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物1代胰

13、岛素2代胰岛素3代胰岛素时间淘汰优点：优点：价格便宜缺点：缺点：产生免疫反应，行成抗原-抗体复合物,引起胰岛素作用下降。少数患者免疫反应较严重,可出现皮疹、发热,全身发痒,甚至血压下降、休克等1. 1.过敏反应：过敏反应：注射部位瘙痒、红肿，少数有荨麻疹、血管注射部位瘙痒、红肿，少数有荨麻疹、血管神经性水肿，偶可引起过敏性休克。神经性水肿，偶可引起过敏性休克。2. 2.低血糖反应：低血糖反应：心慌、手抖、大汗、明显饥饿感心慌、手抖、大汗、明显饥饿感3. 3.胰岛素性水肿：胰岛素性水肿：与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关，有与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关，有的为暂时性。的为暂时性。4. 4.屈光失调

14、：屈光失调：血糖迅速下降，影响晶状体及玻璃体内渗透血糖迅速下降，影响晶状体及玻璃体内渗透压，患者出现视力模糊，仅为暂时现象。压，患者出现视力模糊，仅为暂时现象。5. 5.局部反应：局部反应：注射部位出现红肿、硬结、皮下脂肪萎缩注射部位出现红肿、硬结、皮下脂肪萎缩胰岛素治疗的不良反应胰岛素治疗的不良反应转换时机转换时机u基础胰岛素联合口服药物治疗不能控制（糖化7.5%或空腹血糖8.6-10mmol/L）u餐后血糖明显升高14mmol/L转换方法转换方法1. 基础胰岛素和预混胰岛素1:1兑换2. 预混胰岛素按总量按1:1早晚餐前半小时皮下注射3. 停用磺脲类药物4. 可联合使用二甲双胍、糖苷酶抑制剂预混胰岛素转换时机与方法1.Joslin Diabetes Center & Joslin Clinic Clinical Guideline for Pharmacological Management of Type 2 Diabetes 1/09/2009 (updated 11/2010)2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防