急性梗死指南解读 ppt课件

1、指南内容提纲指南内容提纲前言前言( (指南修订方法与原则指南修订方法与原则) )院前处理院前处理: : 尽量减少时间延误尽量减少时间延误急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理: : 尽快做尽快做CT,CT,溶栓准备溶栓准备卒中单元卒中单元急性期诊断与治疗住院期间）急性期诊断与治疗住院期间）一、评估和诊断一、评估和诊断二、一般处理二、一般处理三、特异性治疗三、特异性治疗四、并发症处理四、并发症处理五、早期康复五、早期康复六、早期开始二级预防六、早期开始二级预防推荐强度推荐强度I级最强，级最强，IV级最弱）级最弱）使用方法使用方法急性脑梗死诊断与评估急性脑梗死诊断与评估n急性缺血性脑卒中的诊断标准急性缺

2、血性脑卒中的诊断标准20192019版）：版）：n 1. 1. 急性起病；急性起病；n 2. 2. 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；n 3. 3. 症状体征持续时间不限脑症状体征持续时间不限脑CTCT或或MRIMRI有责任梗死病灶时），症状体有责任梗死病灶时），症状体征征 持续持续2424小时以上脑小时以上脑CTCT或或MRIMRI无责任病灶时）；无责任病灶时）；n 4. 4. 排除其他疾病；排除其他疾病；n 5. 5. 脑脑CTCT或或MRIMRI排除脑出血。排除脑出血。n溶栓：应参照适应证、禁忌证选择患者溶栓：应参照适应证、禁忌证选择

3、患者n脑脑CTCT或或MRIMRI有责任梗死病灶时：有责任梗死病灶时： 确诊的确诊的definite)definite)，脑脑CTCT或或MRIMRI无责任梗死病灶时：无责任梗死病灶时： 可能的可能的possible)possible)。n 做临床研究可纳入确诊的、或可能的患者做临床研究可纳入确诊的、或可能的患者n诊断流程诊断流程( (五步）五步）n-第一步，是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变第一步，是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变n-第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRICT/MRI检检查排除出血性脑卒中查排除出血性脑卒中n-第三步，卒中严重程度？

4、可参考第三步，卒中严重程度？可参考CSSCSS、NIHSSNIHSS或或SSSSSS量表评分判断量表评分判断n-第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌证证n-第五步，病因分型？参考第五步，病因分型？参考TOASTTOAST标准，结合病史、标准，结合病史、实验室、脑病变和血实验室、脑病变和血 管病变等检查资料确定病因管病变等检查资料确定病因住院期间完成）住院期间完成）病因分型病因分型 TOAST TOAST病因分型国际上使用广泛）：病因分型国际上使用广泛）：5 5型型 大动脉粥样硬化型、大动脉粥样硬化型、 小动脉闭塞型、小动脉闭塞型、 心源性栓塞型、

5、心源性栓塞型、 其他明确病因型、其他明确病因型、 不明原因型不明原因型急性期治疗急性期治疗-一般处理一般处理急性期治疗急性期治疗-一般处理一般处理静脉溶栓静脉溶栓-推荐意见推荐意见静脉溶栓静脉溶栓-推荐意见推荐意见荐，荐，B级证据）级证据）n（适应证、禁忌证、相对禁忌证和监护原则详见指（适应证、禁忌证、相对禁忌证和监护原则详见指南原文）南原文）最新静脉溶栓的适应症最新静脉溶栓的适应症3h内）内）1 1、有神经功能缺损症状的急性脑梗死、有神经功能缺损症状的急性脑梗死2 2、发病、发病3h3h以内以内 3 3、年龄、年龄1818岁或以上岁或以上4 4、签署知情同意书、签署知情同意书静脉溶栓静脉溶栓

6、-禁忌证禁忌证3h内）内）静脉溶栓静脉溶栓-相对禁忌证相对禁忌证3h内）内） 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）1轻型卒中或症状快速改善的卒中； 2妊娠3痫性发作后出现的神经功能损害症状4近2周内进行过大的外科手术或有严重外伤；5. 近3周内有胃肠或泌尿系统出血；6近3个月内有心肌梗死病史。静脉溶栓的适应症静脉溶栓的适应症3-4.5h）1 1、有神经功能缺损症状的急性脑梗死、有神经功能缺损症状的急性脑梗死2 2、发病、发病3-4.5h3-4.5h3 3、年龄、年龄1818岁或以上岁或以上4 4、签署知情同意书、签署知情同意书 静脉溶栓静

7、脉溶栓-补充相对禁忌证补充相对禁忌证3-4.5h）6 h6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证适应证适应证1. 1. 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2. 2. 症状出现症状出现6 h6 h3. 3. 年龄年龄18801880岁岁4. 4. 意识清楚或嗜睡意识清楚或嗜睡5. 5. 脑脑CTCT无明显早期脑梗死低密度改变无明显早期脑梗死低密度改变6. 6. 患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。禁忌证禁忌证同同3h3h内内rt-PArt-PA静脉溶栓禁忌证静脉溶栓禁忌证静脉溶栓的监护及处理静脉溶栓的监护及处理1 1

8、患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2 2定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2 h2 h内，每内，每15 15 minmin进行一次血压测量和神经功能评估；然后每进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30 min30 min一次，持续一次，持续6 h6 h，以后，以后每小时一次直至治疗后每小时一次直至治疗后24 h24 h3 3如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶 化，应立即化，应立即停用溶栓药物并行脑停用溶栓药物并行脑C

9、TCT检查检查4 4如收缩压如收缩压180 mmHg180 mmHg或舒张压或舒张压100 mmHg100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予，应增加血压监测次数，并给予降压药物降压药物5 5鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置6 6溶栓溶栓24 h24 h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRICT/MRI血管内介入治疗血管内介入治疗-推荐意见推荐意见（1 1静脉溶栓是血管再通的首选方法（静脉溶栓是血管再通的首选方法（级推荐，级推荐，A A级证据）。静脉溶级证据）

10、。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误（栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误（级推荐级推荐; B; B级证据级证据) )。（2 2发病发病6 h6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，级推荐，B B级级证据）证据）（3 3由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。虽目前有在发病过严格选择后可在有条件的单

11、位进行动脉溶栓。虽目前有在发病24 h24 h内内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）抗血小板抗血小板-推荐意见推荐意见抗凝抗凝-推荐意见推荐意见化使用化使用II，B）其他改善血循环药物其他改善血循环药物神经保护神经保护IIIIB B中医中药中医中药- - 现状现状中成药中成药: : - -研究多，多数质量不高研究多，多数质量不高 - -能改善神经功能缺损能改善神经功能缺损 - -值得进一步开展高质量研究值得进一步开展高质量研究针刺：针刺： 国内外研究较多，但高质量研究较少，国内多为有效的阳国内外研究较多，但高质

12、量研究较少，国内多为有效的阳性结果，国外研究结果不一致性结果，国外研究结果不一致- - 推荐意见推荐意见 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺决定是否选用针刺IIII级推荐，级推荐，B B级证据或中成药治疗级证据或中成药治疗IIIIII级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）（一脑水肿与颅内压增高（一脑水肿与颅内压增高卧床，床头可抬高至卧床，床头可抬高至2020度至度至4545度。避免头颈部过度度。避免头颈部过度扭

13、曲及引起颅内压增高的其他因素，如激动、用扭曲及引起颅内压增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等 (I(I级推荐，级推荐，D D级证据级证据) )可使用甘露醇静脉滴注可使用甘露醇静脉滴注I I级推荐，级推荐，C C级证据）；必级证据）；必要时也可选用甘油果糖和速尿等要时也可选用甘油果糖和速尿等(II(II级推荐，级推荐，B B级级证据证据) )对于发病对于发病4848小时内，小时内，6060岁以下的恶性大脑中动脉梗岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，建议请脑外死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，建议请脑外科会

14、诊考虑减压手术科会诊考虑减压手术I I级推荐，级推荐，B B级证据）；级证据）；6060岁以上岁以上IIIIII级推荐，级推荐，C C级证据）；压迫脑干的大级证据）；压迫脑干的大面积小脑梗死科请脑外科会诊协助处理面积小脑梗死科请脑外科会诊协助处理I I级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）四、并发症的处理四、并发症的处理（二出血转化（二出血转化(梗死后出血）梗死后出血）推荐意见推荐意见:（1症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物I级推荐，级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。处理参见脑出血指南。（

15、2何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后疗的患者，可于出血转化病情稳定后10天或数周后天或数周后开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林 （三癫痫（三癫痫n推荐意见：推荐意见：n（1不推荐预防性应用抗癫痫药物不推荐预防性应用抗癫痫药物IV级推荐，级推荐，D级证据）。级证据）。n（2孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物不建议长期使用抗癫痫药物

16、IV级推荐，级推荐，D级证级证据）。据）。n（3卒中后卒中后23个月再发的癫痫，建议按癫痫常个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗规治疗进行长期药物治疗I级推荐，级推荐，D级证据）。级证据）。n（4卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理态治疗原则处理I级推荐，级推荐，D级证据）。级证据）。 （四深静脉血栓形成（四深静脉血栓形成DVT)DVT)和肺栓塞和肺栓塞(PE)(PE)（1 1鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢静脉输液，尤其是瘫痪鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧下肢侧下肢I I级推荐）级推荐）（2 2对于发生对于发生DVTDVT及及PEPE高风险且无禁忌的患者，建议给予低分子肝素或普高风险且无禁忌的患者，建议给予低分子肝素或普通肝素治疗，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗通肝素治疗，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗I I级推荐，级推荐，A A级证据）级证据）（3 3对于缺血性卒中患者，推荐联合应用加压治疗长筒袜或交替式压迫对于缺血性卒中患者，推荐联合应用加压治疗长筒