机械通气的应用 ppt课件

1、机械通气的应用机械通气的应用 机械通气机械通气n从20世纪20年代第一台负压通气机-铁肺问世至今，机械通气已走过70余年。它经历了从负压至正压、从不同步至同步、从简单机械至高度自动化及智能化的历程。这种变化是建立在电子及自动技术的发展，以及对呼吸生理的深入了解和临床实践总结的基础之上。 定义机械通气是临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者因诸多原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭包括通气衰竭、氧合衰竭 ，ventilatory and oxygenation failure的一种治疗措施。通常以PaCO2的异常增高作为标志性参数 机械通气的目的机械通气的目的n维持适当的通气量，使肺泡

2、通气量满足机体的需要n改善肺气体交换功能，维持有效的气体交换，纠正低氧血症及急性呼吸性酸中毒等n 减少呼吸肌作功，恢复呼吸肌疲劳，减轻呼吸窘迫，降低呼吸氧耗n 改变压力容积关系：防止或逆转肺不张，改善肺的顺应性，防止肺的进一步损伤n 肺内雾化吸入治疗n 促进肺或气道的愈合n预防性机械通气用于休克等情况下的呼吸衰竭的预防性治疗，防止并发症的发生。应用呼吸机的常见临床疾病应用呼吸机的常见临床疾病n1、ARDS 2、呼吸心跳骤停n3、哮喘 4、COPD的急性加重n5、呼吸衰竭 6、药物过量n7、严重的神经-肌肉疾病。n8、头部创伤 9、心胸部手术后n10、败血症 11、胸部创伤呼吸机治疗的相对禁忌症

3、 n大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭； n伴有肺大泡的呼吸衰竭；n张力性气胸；n心肌梗塞继发的呼吸衰竭。经口困难插管的处理：经口困难插管的处理：n选择经鼻气管插管选择经鼻气管插管n尽量选择清醒插管尽量选择清醒插管n尽量不用肌松剂尽量不用肌松剂n纤维支气管镜引导下插管纤维支气管镜引导下插管n气管切开气管切开n应用阻塞食道通气管应用阻塞食道通气管n应用喉罩应用喉罩气囊的管理气囊的管理n维持气囊内压在维持气囊内压在1520mmHg水平。水平。n采用分次少量充气的方法或最小漏气技术。采用分次少量充气的方法或最小漏气技术。n通过胸片观察：如果气囊和气管内径之比大通过胸片观察：如果气囊和气管内径之比大

4、于于1.5：1，则表明气囊充气过度。，则表明气囊充气过度。常用通气模式常用通气模式n控制通气控制通气n辅助通气辅助通气n辅助辅助- -控制通气控制通气n间歇指令通气间歇指令通气n压力支持通气压力支持通气控控 制制 通通 气气（controlled ventilation, CVcontrolled ventilation, CV）n呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。的呼吸支持。n适用于适用于n 自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸n如果自主呼吸频率过快，与呼

5、吸机对抗如果自主呼吸频率过快，与呼吸机对抗时，为保证通气量的稳定，也可将患者时，为保证通气量的稳定，也可将患者的自主呼吸抑制，行控制通气。的自主呼吸抑制，行控制通气。常用通气模式常用通气模式控控 制制 通通 气气容量控制通气容量控制通气（volume control ventilation, VCVvolume control ventilation, VCV）呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持吸气时间等完成通气支持压力控制通气压力控制通气（pressure control ventilation, PCVpressure control

6、 ventilation, PCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力呼吸机按照预置的频率和吸气压力任务任务常用通气模式常用通气模式辅辅 助助 通通 气气（assisted ventilation, AVassisted ventilation, AV） 是在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机是在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。提供部分通气支持。 呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来触发的。时，导致气道压的降低来触发的。关键是预设好恰当的潮气量及触发灵敏度关键是预设好恰当的潮气量及触发灵敏度 常用通气模式常用通气模式辅助辅助- -控

7、制通气控制通气（assist-control ventilation, A-CVassist-control ventilation, A-CV）nCVCV和和AVAV的有机结合，既允许患者建的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。动提供呼吸补充。常用通气模式常用通气模式间歇指令通气间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation, IMVintermittent mandatory ventilation, IMV）n呼吸机以预设的

8、频率向患者传送正压呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气可以和患者的自自由呼吸，指令通气可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步进行主呼吸不完全同步或同步进行SIMVSIMV）。）。n可依据病情需要提供从可依据病情需要提供从0100%0100%之间的之间的支持，属于部分通气支持支持，属于部分通气支持 常用通气模式常用通气模式压力支持通气压力支持通气（pressure support ventilation, PSVpressure support ventilation, PSV） 患者开始吸气时，呼吸机提供预设气患者开始

9、吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。定吸气流速及潮气量。常用通气模式常用通气模式 指令每分钟通气指令每分钟通气（mandatory minute ventilation, MMV)mandatory minute ventilation, MMV) 呼吸机按预定的每分钟通气量给患者通呼吸机按预定的每分钟通气量给患者通气，如果患者有自主

10、呼吸但低于预设每分气，如果患者有自主呼吸但低于预设每分通气量，不足部分则由呼吸机提供，如果通气量，不足部分则由呼吸机提供，如果患者的自主通气大于或等于预设每分通气患者的自主通气大于或等于预设每分通气量，呼吸机不再送气。量，呼吸机不再送气。常用通气模式常用通气模式压力释放通气压力释放通气pressure release ventilation, PRV） n以间歇释放PEEP，降低气道压和减少功能残气来增加肺泡通气。 n气道压降低，呼出气量增加，发生大呼气，CO2排出增多，肺功能残气量减少 n缺点是其潮气量受肺顺应性及压力释放时间的影响 n双相气道正压Biphasic positive airw

11、ay pressure, BiPAP）n持续气道正压Continuous positive airway pressure, CPAP） n成比率通气proportional assist ventilation, PAV） 呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定n潮气量每分通气量）n呼吸频率n吸呼比吸气流速）n吸气压力n吸氧浓度n触发灵敏度n呼气末正压PEEP）n报警界限潮气量潮气量Tidal volume, VT）VTVT的设定因人而异，范围的设定因人而异，范围515ml/kg515ml/kg体重。体重。目前，目前，VTVT多设为多设为5 58ml/kg8ml/kg体重体重设定设定VTVT必须参

12、考呼吸系统的顺应性、阻必须参考呼吸系统的顺应性、阻力、力、PaO2PaO2、PaCO2PaCO2、气道压。、气道压。VTVT过低，会出现肺不张、低氧血症，低过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。通气。VTVT过高，会出现气压伤，呼吸性过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。碱中毒，减少心输出量。呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定潮气量潮气量Tidal volume, VT）n实际显示的呼气潮气量明显低于设定的VT时，提示呼吸机管道漏气或支气管胸膜瘘。n一般情况下，可以先设定VT为1012ml/kg体重，患者稳定后，将VT减至58ml/kg体重使平台压低于35cmH2O，避免气压伤）n大V

13、T神经外科，过度通气、呼碱有利于降低颅内压1012ml/kgn中VT ：一般术后病人810ml/kgn小VT ： ARDS或COPD,气胸 6-8 ml/kg n如通气量不足，可提高呼吸频率。呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定呼吸频率呼吸频率Respiratory rate, RR）如患者的一般情况稳定起始呼吸频率一般为1220次/min。心脏骤停：2019心肺复苏指南中指出呼吸频率应为8-10次/分，潮气量400ml,避免过度通气。呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定呼吸频率呼吸频率Respiratory rate, RR）n如果呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。n

14、如果呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧n 血症、 增加呼吸功。n 限制性肺部疾病患者需要设定更快的呼吸n 频率。n慢性呼吸性酸中毒患者或需要采取控制性低通气策略的患者则设定较慢的呼吸频率。呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定吸呼比吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E)(Inspiratory expiratory ratio, I:E) 吸呼比吸呼比= = 吸气时间吸气时间TiTi）/ /呼气时间呼气时间TeTe）（1 1吸呼比一般选择吸呼比一般选择1 1：1.51.52 2。（2 2有阻塞性通气功能障碍，可选择有阻塞性通气功能障碍，可选择1 1：2 22.5

15、2.5。（3 3有限制性通气功能障碍，多选择有限制性通气功能障碍，多选择1 1：1 11.51.5。（4 4必要时，可应用反比通气必要时，可应用反比通气1 12 2：1 1。呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定吸气末正压时间吸气末正压时间(PAUSE)n指吸气结束至呼气开始这段时间，0.1-0.3秒,一般不超过呼吸周期的10%。n较长的吸气暂停有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。n吸气暂停为吸气时间的一部分 呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定 吸气流速吸气流速（Inspiratory flow rate） 在定容型控制呼吸时，一般设定在在定容型控制呼吸时，一般

16、设定在 40-100L/min 高流速，可以减少吸气功，使患者感觉舒服，高流速，可以减少吸气功，使患者感觉舒服，减少内源性减少内源性PEEP，但是增加吸气峰压。，但是增加吸气峰压。 低流速，可以减少吸气峰压，减少气压伤的危低流速，可以减少吸气峰压，减少气压伤的危险，但是同时减少呼气时间，可能导致残存气体险，但是同时减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。增加，患者不舒服。呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定吸气压力吸气压力inspiratory pressure, IP） 压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。气量的大小。 根据患者的实际潮气量大

17、小和气道压力根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来调节吸气压力水平，应尽可能保情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，开始可设定在持低水平，开始可设定在20cmH2O左右。左右。呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定 压力支持水平压力支持水平 （pressure support, PS）压力支持水平一般设置在压力支持水平一般设置在1020cmH 2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH 2O时，可以考虑停用压力支持。时，可以考虑停用压力支持。最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。 PIP-P

18、el最小的压力支持水平最小的压力支持水平= 60 吸气峰流速吸气峰流速L/m）呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定 吸氧浓度吸氧浓度（Fraction of inspired oxygen, FiO2）n如果患者处于明显低氧血症，起始吸如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于氧浓度可大于60%，甚至，甚至100%n一般控制在一般控制在40%左右左右n以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量使尽量使FiO2低于低于60%。 呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定触发灵敏度触发灵敏度(Trigger sensitivity)n压力触发时，灵敏度一般设定在压力触发时，灵敏度一般

19、设定在-0.5 -1.5cmH2O。n流量触发：一般设为流量触发：一般设为13L/min，较压力触，较压力触发更敏感，故可减少触发作功发更敏感，故可减少触发作功n灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太高，可导致自动切换。n灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。气。呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定呼气末正压呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP)n如果如果FiO2FiO260%60%，PaO2PaO260mmHg60mmHg为应用为应用PEEPPEEP的指征。的指征。n压力和功能残气容积压力和功能残气容积F

20、RCFRC的曲线形的曲线形态类似态类似“S“S形趋势，在此曲线上，形趋势，在此曲线上， 存存在两个转折点，在下转折点之上在两个转折点，在下转折点之上1-2cm1-2cm处，为最佳处，为最佳PEEPPEEP。n应用外源性应用外源性PEEPPEEP对抗内源性对抗内源性PEEPPEEP，如能，如能直接测定内源性直接测定内源性PEEPPEEP，通常以它的，通常以它的80%80%为选用的为选用的PEEPPEEP水平。水平。呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定1100 B upper inflection point 1000900800700600500400300 200 A Best PEEP100 L

21、ower inflection pointFRC 0 5 10 15 20 25 30 35 40呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定n先给较低的先给较低的PEEPPEEP，一般，一般5cmH2O5cmH2O，观察病人氧合，观察病人氧合的情况。氧合不理想可以加高的情况。氧合不理想可以加高PEEPPEEP，直至达到，直至达到一个比较理想的氧合。一个比较理想的氧合。PEEPPEEP一般是以一般是以2cmH2O/2cmH2O/次次的速度增加，直至达到比较理想的氧合水平。的速度增加，直至达到比较理想的氧合水平。n10cmH2O10cmH2O以下的以下的PEEPPEEP，很少引起，很少引起VILIVILI。

22、当。当PEEP PEEP 20cmH2O20cmH2O时，几乎无一例外的会发生时，几乎无一例外的会发生VILIVILI。n当治疗达到预期效果后，可逐渐减低当治疗达到预期效果后，可逐渐减低PEEPPEEP，当，当PEEPPEEP减至减至5cmH2O5cmH2O时可考虑停机。时可考虑停机。调整调整PEEPPEEP的方法简易方法的方法简易方法呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定PEEP有利方面有利方面n使塌陷的肺泡重新开放。使塌陷的肺泡重新开放。n改善肺顺应性和气道阻力。改善肺顺应性和气道阻力。n减少呼吸功。减少呼吸功。n在病理情况下，可以改善在病理情况下，可以改善VD/VT，从而改善，从而改善通气功能

23、。通气功能。n可以改善可以改善V/Q。n改善改善QS/QT，减少分流。，减少分流。n可以改善弥散功能。可以改善弥散功能。呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定PEEP 不利方面不利方面n降低心功能，表现为心搏量下降。降低心功能，表现为心搏量下降。n增加气压伤的危险大于增加气压伤的危险大于15cmH2O）n可以明显升高颅内压。可以明显升高颅内压。n减少肾、门脉的血流量。减少肾、门脉的血流量。n肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定报报 警警 界界 限限n 每分通气量的报警的上、下界限一般每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下

24、分别设置在预置每分通气量的上下20%20%30%30%左右。左右。n气道压力报警上限为气道峰压之上气道压力报警上限为气道峰压之上 5 510cm10cm左右。左右。呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定机械通气期间的监测机械通气期间的监测n 吸气峰压吸气峰压n 平台压或吸气末静态压平台压或吸气末静态压n 平均气道压平均气道压n 顺应性顺应性吸气峰压吸气峰压（Peak Inspiratory Pressures，PIP）呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP。PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸

25、气流与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。速有关。PIP不宜过高，最好限制在不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以内，以减少气压伤。以减少气压伤。平台压或吸气末静态压平台压或吸气末静态压（Plateau Pressures，Pel）在吸气末当设定的潮气量输送完成后呼在吸气末当设定的潮气量输送完成后呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。降，形成一个平台压。Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pel越高。越高。Pel能反映最大肺泡压，应尽量使能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于小于35 c

26、mH2O，以减少气压伤。，以减少气压伤。平均气道压平均气道压（mean airway pressure）连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与与I：E有关。有关。吸气正压增大，吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。道压升高。平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于应尽量使平均压低于25cmH2O。撤离

27、呼吸机的生理参数撤离呼吸机的生理参数自主呼吸频率自主呼吸频率 2535次次/min。最大吸气压力超过最大吸气压力超过-20cmH2O。自主潮气量自主潮气量5ml/kg。FEV110ml/kg。肺活量肺活量1015ml/kg。每分钟最大自主通气量每分钟最大自主通气量2倍每分钟静息通气倍每分钟静息通气量。量。口腔闭合压口腔闭合压P0.1） 4cmH2O。撤离呼吸机的生理参数撤离呼吸机的生理参数nPaCO2达正常水平，达正常水平，pH值正常值正常nFiO2=100%时，时，PaO2300mmHgnFiO240%时，时，PaO260mmHgn肺内动静脉分流率肺内动静脉分流率15%n无效腔无效腔/潮气量

28、潮气量0.4nPEEP35次次/min 10L/min 10L/min浅快呼吸指数浅快呼吸指数(R/VT) 105 105PaC02和和pHPaC02高于通常水平高于通常水平 PaC02达通常水平达通常水平pH7.5 pH正常正常潮气量潮气量(VT) 5m1/kgPa02(Fi020.4)60mmHgPEEP 5cmH2O 5cmH20脱机前需要纠正的病理因素脱机前需要纠正的病理因素n 神经系统：意识障碍、需要应用大神经系统：意识障碍、需要应用大 n 量镇静剂、缺乏咳嗽反射等。量镇静剂、缺乏咳嗽反射等。n 心血管系统：休克、心律失常。心血管系统：休克、心律失常。n 肾肾/ /电解质：容量超负荷

29、、代谢性电解质：容量超负荷、代谢性 n 碱中毒、代谢性酸中毒、电解质紊乱。碱中毒、代谢性酸中毒、电解质紊乱。n 血液系统：贫血。血液系统：贫血。n 感染感染n 营养不良。营养不良。撤机失败的常见原因撤机失败的常见原因n气管支气管分泌物潴留气管支气管分泌物潴留n气道分泌物过多咳嗽无力气道分泌物过多咳嗽无力n上气道阻塞上气道阻塞n呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳n发生新的病理情况发生新的病理情况机械通气初期，即可使用机械通气初期，即可使用SIMV+PSV方式方式以以SIMV为主，为主，PSV为辅，为辅，病人呼吸功能恢复后病人呼吸功能恢复后开始向以开始向以PSV为主过渡。为主过渡。PSV不变而逐渐减少不变而逐渐减少SIMV频率。频率。当当SIMV减至减至6次次/min而病人一般情况良好而病人一般情况良好时，即可单纯采用时，即可单纯采用PSV辅助呼吸。病人情辅助呼吸。病人情况继续好转，则可以开始降低况继续好转，则可以开始降低PSV的压力，的压力，一般每次降一般每次降2cmH2O，每降低一次，观察，每降低一次，观察约约34h，无异常则再降，一直降到，无异常则再降，一直降到5-6cmH2O左右，如符合撤机条件，则可以左右，如符合撤机条件，则可以给病人撤机。给病人撤机。n