规范ARB治疗从共识到临床的应用

1、会计学1规范规范ARB治疗从共识到临床的应用治疗从共识到临床的应用第1页/共69页第2页/共69页Perico N. Kidney Int. 2005; 97: S95S101第3页/共69页Chen W, et al. Nephrol Dial Transplant. 2009; 24:1205-12Zhang L, et al. Am J Kidney Dis, 2008;51(3):373-84 Chen N, et al . Nephrol Dial Transplant. 2009; 24:2117-23 第4页/共69页CKDCKDESRDESRD CKD患者在发展到患者在发展到E

2、SRD之前可能已死于之前可能已死于CVD并发症并发症Hostetter T. N Engl J Med. 2004;351:1344-6.第5页/共69页基础病变活动基础病变活动大量蛋白尿大量蛋白尿高血压高血压高血糖高血糖心脏病变心脏病变第6页/共69页大病因n持续性高血压将加速肾损害进展，引起严重的心、脑血管并发症第7页/共69页达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg全国全国22个城市，个城市，100家三甲医院，共入组家三甲医院，共入组5186患者患者血压达标率胡大一等.中华心血管病杂志.2010;38: 230-238n=812n=1139n=18

3、91n=936第8页/共69页三高三高患病率高患病率高合并心血管疾病率高合并心血管疾病率高死亡率高死亡率高三低三低知晓率低知晓率低防治率低防治率低合并心血管疾病认知率低合并心血管疾病认知率低第9页/共69页第10页/共69页第11页/共69页第12页/共69页ARBACEI咳嗽副反应咳嗽副反应-+血钾血钾GFR交感神经活性交感神经活性糖尿病肾病适应症糖尿病肾病适应症+蛋白结合率蛋白结合率高，高，血透时无需调整血透时无需调整低，低，血透时需调整血透时需调整第13页/共69页第14页/共69页2003 JNC 72004 ISN专家共识专家共识2005 中国高血压防治指南中国高血压防治指南2007

4、 ESC/ESH高血压防治指南高血压防治指南第15页/共69页阻滞剂阻滞剂CCB噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEI阻滞剂阻滞剂ARB第16页/共69页第17页/共69页少，目前仍无统一认识，应遵循个体化评估、逐渐加量，严密监测血压、肾功能和血钾的原则第18页/共69页不良反应不良反应推荐处理推荐处理低血压及体液平衡失调使用前应纠正血容量，再考虑从小剂量开始应用血钾对于已有肾功能不全的患者，使用时应监测血钾，一旦出现高钾应及时停药。控制钾的摄入肾功能损害对于血管张力和肾功能严重依赖于肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性的患者，ARB类药物可能引起少尿、氮质血症甚至急性肾功能衰竭，应慎用。使用ARB后肌

5、酐上升超过基线值30%患者，应减量并观察，超过50%应立即停用肝功能损害严重肝功能不全的患者考虑使用小剂量或慎用血管神经性水肿ACEI使用后引发血管神经性水肿的患者需慎用ARB类药物第19页/共69页第20页/共69页第21页/共69页第22页/共69页第23页/共69页Sharma et al. Clin Nephrol 2005;63:250257* P0.05 与轻中度的肾脏损害患者相比袖带血压测量 肌酐清除率 (ml/min/1.73m2) 轻中度：30-74 重度：30-25-20-15-10-50轻中度 重度血透总体SBP/DBP 自基线的变化 (mmHg)SBPDBP第24页/共

6、69页对于对于ESRD及血透患者及血透患者：美卡素美卡素80mg降压效果显著优于氯沙坦降压效果显著优于氯沙坦100mgCice et al. Presented atXLI ERA. 2004*与氯沙坦相比，与氯沙坦相比，p6,500 例患者, 32 个国家血压晨峰美卡素 vs 雷米普利老年收缩期高血压美卡素 + HCTZ vs 氨氯地平 + HCTZ糖尿病肥胖美卡素 + HCTZ vs 缬沙坦 + HCTZ血压晨峰美卡素 + HCTZ vs 氯沙坦 + HCTZ糖尿病肾病糖尿病肾病美卡素美卡素 vs 缬沙坦缬沙坦糖尿病肾病糖尿病肾病美卡素美卡素 vs 氯沙坦氯沙坦糖尿病肾病糖尿病肾病美卡素美

7、卡素 vs 安慰剂安慰剂肾脏内皮功能障碍肾脏内皮功能障碍美卡素美卡素 vs 雷米普利雷米普利糖尿病肾病糖尿病肾病美卡素美卡素 vs 依那普利依那普利5项肾脏保护研究项肾脏保护研究第27页/共69页Deanfield J et al. J Hypertens 2005;23:717.第28页/共69页nDeanfield J et al. J Hypertens 2005;23:717.第29页/共69页De Jong, de Zeeuw. Lancet 2005;365:913915.Stehouwer. Nephrol Dial Transplant 2004;19:778781.Perti

8、cone et al. Circulation 2004;110:821825.第30页/共69页 研究目的研究目的Weber. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37S46.第31页/共69页Weber. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37S46.第32页/共69页ER3周3周3周3周肾血流量肾血流量导入期美卡素80 mg 130/80 mmHg130/80 mmHg替米沙坦40 mg美卡素80 mg雷米普利5 mg雷米普利10 mg（n = 47）（n = 49）美卡素80 mg+其他药物雷米普利10 mg+其他药物雷米普利10

9、mg130/80 mmHg130/80 mmHg前瞻性、随机、双盲、双模拟、硬性增量、多中心、平行组、9周治疗Weber. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37S46.第33页/共69页Weber. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37S46.第34页/共69页*与基线相比，p0.05*与基线相比，p0.001*输注L-NMMA时肾血流量的增加（%）*Schmeider et al. XVIth IASH Meeting, 2005.肾血流量对肾血流量对L-NMMA的应答的应答010203040506070雷米普利雷米普利美卡素美卡素

10、第35页/共69页*与基线相比，p0.05尿白蛋白排泄（尿白蛋白排泄（mg/24小时）小时）*Schmeider et al. XVIth IASH Meeting, 2005.白蛋白尿基线第9周02468101214雷米普利雷米普利美卡素美卡素第36页/共69页研究结论第37页/共69页主要终点：n治疗1年后蛋白尿的改变Weber. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37S46第38页/共69页为期1年的前瞻性、随机、双盲、双模拟、 强制滴定、多中心、平行对照治疗研究4 周2 周50 周ER导入期美卡素 80 mg 130/80 mmHg130/80 mmHg美卡

11、素 40 mg美卡素美卡素 80 mg80 mg氯沙坦 50 mg 氯氯沙坦沙坦 100 mg100 mg(n=400)(n=400)美卡素美卡素 80 mg + 80 mg + 其其他药物他药物 氯氯沙坦沙坦 100 mg + 100 mg + 其其他药物他药物氯沙坦 100 mg130/80 mmHg130/80 mmHgWeber. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37S46第39页/共69页 研究显示研究显示： 美卡素美卡素80mg减少蛋白尿显著优于氯沙坦减少蛋白尿显著优于氯沙坦100mg治疗一年后蛋白尿减少情况：29%（美卡素 80mg）vs 20%（氯

12、沙坦 100mg）, p0.05*George Bakris et. 2008 International Society of Nephrology一年后蛋白尿减少情况一年后蛋白尿减少情况-35-30-25-20-15-10-50美卡素美卡素80mg氯沙坦氯沙坦100mg第40页/共69页第41页/共69页Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:19521961.第42页/共69页nGFR70 ml/min/1.73 m2（碘海醇清除率）Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:19521961. 第43页/共69页前瞻性、随

13、机、双盲硬性增量、多中心、平行组、5年治疗1个月1个月59个月ER导入期n=250美卡素美卡素40 mg美卡素美卡素80 mg*依那普利依那普利10 mg依那普利依那普利20 mg*2个月后，降至理想剂量美卡素40 mg或依那普利10 mgBarnett et al. N Engl J Med 2004;351:19521961.第44页/共69页Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:19521961.第45页/共69页GFR的变化（的变化（ml/min/1.73 m2）GFR的年变化的年变化Barnett et al. N Engl J Med 2004;

14、351:19521961.Barnett et al. Acta Diabetol 2005;In press.第46页/共69页Amerena, et al. J Int Med Res 2002;30:543552.Hannedouche, et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2001;2:246254.不良反应不良反应第47页/共69页Valmadrid et al. Arch Intern Med 2000;150:10931100.Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851860.Brenner e

15、t al. N Engl J Med 2001;345:861869.HOPE Investigators. Lancet 2000;355:253259.安全性和死亡率安全性和死亡率第48页/共69页结论结论第49页/共69页第50页/共69页第51页/共69页Makino et al. Diabetes Care 2007; in pressMakino et al. J Int Med Res 2005;33:677686第52页/共69页前瞻、随机、双盲,强制滴定、多中心、平行、治疗期一年ER替米沙坦替米沙坦 20 mg替米沙坦替米沙坦40 mg安慰剂安慰剂替米沙坦替米沙坦 80 mg

16、替米沙坦替米沙坦 40 mg导入期 4 周 2 周 48 周 2 周Makino, et al. J Int Med Res 2005;33:677686第53页/共69页Makino, et al. J Int Med Res 2005;33:677686第54页/共69页月03691215182124273000.20.40.60.8美卡素80 mg美卡素40mg安慰剂16.7%22.6%49.9%进展为临床肾病的比例p0.0001RRR: 66%NNT: 3.0p0.0001RRR: 55%NNT: 3.7所有所有675名名患者患者RRR: relative risk reduction

17、（相对风险）NNT: number needed to treat to prevent 1 transition（需要治疗的人数） 研究显示研究显示: : 美卡素能够有效延缓微量白蛋白尿的糖尿病患者进展为临床肾病美卡素能够有效延缓微量白蛋白尿的糖尿病患者进展为临床肾病Makino et al. Diabetes Care 2007; in press34%第55页/共69页21.0%11.0%44.2%03691215182124273000.20.40.60.8Transition ratep0.01p0.01163名名患者基线血压正常患者基线血压正常 替米沙坦 80 mg替米沙坦 40m

18、g安慰剂Makino et al. Diabetes Care 2007; in pressMonth第56页/共69页*与安慰剂相比 P0.001*Makino et al. Diabetes Care 2007; in press第57页/共69页第58页/共69页*美卡素经肝脏代谢，应谨慎用于轻中度肝损的患者肾脏排泄肾脏排泄美卡素是通过肾脏排泄最少的美卡素是通过肾脏排泄最少的ARBs*Song, White. Formulary 2001;36:487499美卡素美卡素第59页/共69页 美卡素 依那普利（n=45） （n=26）治疗相关性AE4（8.7%）7（26.9%）严重AE1（2.2%）2（7.7%）因AE而停止治疗 2（4.4%）4（15.4%）Hannedouche et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Sys