一例有机磷患者的护理查房

1、大纲一一 知识回顾知识回顾二二 病例回报病例回报三三 护理问题、措施及健康教育护理问题、措施及健康教育四四 讨讨 论论 一、知识回顾 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。且有蒜味。 有机磷农药的有机磷农药的分类分类：1. 按其按其用途用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷为有机磷 杀虫剂。杀虫剂。毒性毒性程度分类剧毒：对硫磷、内吸磷程度分类剧毒：对硫磷、内吸磷 、甲拌磷、氧、甲拌磷

2、、氧 化乐果化乐果 高毒：敌敌畏高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫。中毒：乐果、敌百虫。 低毒：马拉硫磷。低毒：马拉硫磷。中毒途径与机制中毒途径与机制中毒机制中毒机制主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。积。 水水 解解正常生理状态下：乙酰胆碱正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸乙酸 + 胆碱胆碱 胆碱酯酶胆碱酯酶 有机磷农药有机磷农药 + 磷酰化胆碱酯酶无法分解磷酰化胆碱酯酶无法分解 乙酰胆碱，导致乙酰胆碱乙酰胆碱，导致乙酰胆碱 在突触间隙堆积。在突触间隙堆积。 临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现 急

3、性胆碱能危象的程度分级急性胆碱能危象的程度分级M样症状样症状和和N样症状，样症状， CHE50%30%诊断诊断有机磷农药接触史或口服史。有机磷农药接触史或口服史。 典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状经系统症状, 特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。颈部和胸部较易观察。阳性的实验室检查结果。阳性的实验室检查结果。（1）血清胆碱酯酶活性测定。）血清胆碱酯酶活性测定。（2）毒物检测。）毒物检测。（3）尿中有机磷代谢产物测定。）尿中有机磷代谢产物测定。中毒救治中毒救治 原

4、则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸保证呼吸道通原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸保证呼吸道通畅，给予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维持血压。畅，给予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维持血压。 1.现场急救现场急救 尽快清除毒物是挽救患者生命的关键。对于皮肤染毒者尽快清除毒物是挽救患者生命的关键。对于皮肤染毒者应立即及时去除被污染的衣服，并在现场用大量清水反应立即及时去除被污染的衣服，并在现场用大量清水反复冲洗，对于意识清醒的口服毒物者，如应立即在现场复冲洗，对于意识清醒的口服毒物者，如应立即在现场反复实施催吐。绝不能不做任何处理就直接拉患者去医反复实施催吐。绝不能不做任何处理就直接拉患者去

5、医院，否则会增加毒物的吸收而加重病情。院，否则会增加毒物的吸收而加重病情。 （1 1）洗胃洗胃 彻底彻底洗胃洗胃是切断毒物继续吸收的最有效方法是切断毒物继续吸收的最有效方法 （2 2）灌肠灌肠 （3 3）吸附剂吸附剂 洗胃洗胃后让患者口服或胃管内注入活性炭后让患者口服或胃管内注入活性炭 （4 4）血液净化血液净化 包括血液灌流、血液透析及血浆置换等包括血液灌流、血液透析及血浆置换等 (1).应立即给阿托品，应立即给阿托品，然然后据病情给予。后据病情给予。阿托品应用原则是及时、阿托品应用原则是及时、足量、重复给药，直至达到阿托品化足量、重复给药，直至达到阿托品化 （2）阿托品化阿托品化 瞳孔较前

6、扩大、颜面潮红、皮肤干燥、腺体分泌瞳孔较前扩大、颜面潮红、皮肤干燥、腺体分泌减少、无汗减少、无汗 、口干、口干 、肺部湿罗音减少、心率增快，达到阿托品、肺部湿罗音减少、心率增快，达到阿托品化后，应逐渐减化后，应逐渐减 少药量或延长用药间隔时间，防止阿托品中毒少药量或延长用药间隔时间，防止阿托品中毒或病情反复。或病情反复。 如患者出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和如患者出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿尿潴留，潴留，提示阿提示阿托品中毒托品中毒，应停用阿托品。，应停用阿托品。 （3） 解磷定解磷定 重度中毒患者肌内注射，每重度中毒患者肌内注射，每46小时小时1次。次。

7、（4）酸戊已奎醚注射液（长托宁）酸戊已奎醚注射液（长托宁） 是新型安全、高效、是新型安全、高效、低毒的长效抗胆碱药物，其量按轻度中毒、中度中毒、低毒的长效抗胆碱药物，其量按轻度中毒、中度中毒、重度中毒给予。中毒后期或胆碱酯酶老化后可用长托宁重度中毒给予。中毒后期或胆碱酯酶老化后可用长托宁维持阿托品化，每次间隔维持阿托品化，每次间隔812小时。长托宁治疗有机磷小时。长托宁治疗有机磷农药中毒在许多方面优于阿托品，是阿托品的理想取代农药中毒在许多方面优于阿托品，是阿托品的理想取代剂，是救治重度有机磷农药中毒或合并阿托品中毒时的剂，是救治重度有机磷农药中毒或合并阿托品中毒时的首选剂首选剂 保持呼吸道通

8、畅；给氧或应用人工呼吸器；对保持呼吸道通畅；给氧或应用人工呼吸器；对呼吸衰竭呼吸衰竭患者可使用呼吸机，对于患者可使用呼吸机，对于休克休克患者可应用用升压药；对患者可应用用升压药；对脑水肿应用脱水剂和肾上腺糖皮质激素；对局部和全身脑水肿应用脱水剂和肾上腺糖皮质激素；对局部和全身的肌肉震颤及抽搐的患者可用巴比妥；对于危重患者可的肌肉震颤及抽搐的患者可用巴比妥；对于危重患者可采用采用输血输血和血液净化治疗和血液净化治疗 。 血清胆碱酯酶的临床意义是什么？血清胆碱酯酶水平血清胆碱酯酶水平可以作为判断病情程度和预后的一项临床可以作为判断病情程度和预后的一项临床指标。指标。血清胆碱酯酶升高有何临床意义？血

9、清胆碱酯酶升高有何临床意义？ 血清胆碱酯酶升高见于神经系统疾病、甲状腺功能亢进血清胆碱酯酶升高见于神经系统疾病、甲状腺功能亢进 糖尿病、高血压、支气管哮喘等糖尿病、高血压、支气管哮喘等血清胆碱酯酶降低有何临床意义？血清胆碱酯酶降低有何临床意义？ 血清胆碱酯酶降低见于血清胆碱酯酶降低见于有机磷中毒有机磷中毒、肝炎、肝硬化、营养、肝炎、肝硬化、营养不良、恶性贫血、急性感染、慢性肾炎等不良、恶性贫血、急性感染、慢性肾炎等二、病例汇报二、病例汇报姓名姓名：山桂芳 入院日期入院日期：2014-04-16主诉主诉：被发现服农药7小时余病例特点病例特点：7小时余前被家属发现在家中出现大量呕吐，伴有刺鼻农药味

10、，家中可找见空药瓶（乐果瓶），无大小便失禁，具体服药时间、有无抽搐、一过性意识丧失等具体情况不详，被家属送往当地县医院给予20000ml清水洗胃，静脉注射阿托品5mg，急查血常规、胆碱酯酶均异常血常规、胆碱酯酶均异常,具体结果不详，给予补液500ml后建议行血液净化治疗，遂转入我科。自发现服药至送入我院，精神差，神志清，无烦躁,无大便，小便具体量不详，体重无明显变化。发现高血压5年，最高血压160/120mmHg,违规律服药，血压控制不良。3年前外院诊断为“抑郁症”间断服用抗抑郁药物(具体量不详)。病例汇报病例汇报入院查体入院查体：T：36.2 P：100次/分 R：28次/分 BP：113/

11、78mmHg。急性病容，左下肢大腿前侧可见不规则陈旧性挛缩皮肤瘢痕，口腔内可闻及有机磷农药气味，眼睑及四肢可见细小肌肉颤动实验室检查：实验室检查：胆碱酯酶 入院诊断：入院诊断： 急性有机磷中毒（乐果）急性有机磷中毒（乐果） 高血压高血压3 3级（极高危）级（极高危） 抑郁症抑郁症病程治疗示意图时间时间胆碱酯酶胆碱酯酶4-10KU/L血液灌流血液灌流血浆分离吸血浆分离吸附附备注备注4-160.18KU/L2次次无抗凝无抗凝每次治疗每次治疗3小时小时4-170.20KU/L2次次法安明法安明3ml/h每次治疗每次治疗3小时，尿量多，血小时，尿量多，血钾离子钾离子3.43mmol/Lmmol/L，给

12、予补钾给予补钾2g.2g.4-180.24KU/L2次次 无抗凝无抗凝每次治疗血浆每次治疗血浆4000ml,复查血钾复查血钾离子离子4.13mmol/Lmmol/L4-190.23KU/L2次次 第第2次次法 安 明法 安 明3ml/h每次治疗血浆每次治疗血浆4000ml血小板为血小板为24109/L,输入血小输入血小板板10U,皮下注射巨和粒皮下注射巨和粒1.5mg，白蛋白白蛋白23.83g/L 输入白蛋白输入白蛋白20g。4-200.75KU/L1次次法安明法安明3ml/h上机上机40分钟凝血分钟凝血,下机后动脉端下机后动脉端有血栓，给尿激酶溶栓后仍效有血栓，给尿激酶溶栓后仍效果不好，给予

13、拔出右股静脉置果不好，给予拔出右股静脉置管。复查白蛋白管。复查白蛋白28.64g/L4-210.76 KU/L1次次法安明法安明3ml/h留置左股静脉置管，上机留置左股静脉置管，上机40分分钟凝血钟凝血4-220.77KU/L1次次法安明法安明4ml/h首剂首剂2000u,治疗治疗3小时小时4-230.96KU/L复查白蛋白复查白蛋白31.27g/L4-241.19KU/L凝血六项 项目时间APTT3.15-43.5sFIB2-4g/LPT10-14sTT14-21s D-D0-104-16186.73.927.125604-17 11:00178.82.316.224019.6504-17

14、17:0052.301.9114.833.313.804-18178.82.6415.72409.4504-1963.52.5413.745.44.6104-2038.32.5314.114.94.01血常规 项目时间血红蛋白(120180g /)红细胞(3.5 5.0)x1012/L血小板(100300)109/白细胞（410)109/04-161374.4316921.9504-17 11:001264.035713.4904-17 17:001093.614811.9404-18963.54241004-198310.8249.804-20892.83658.304-21792.5365

15、7.0304-22712.30789.6404-23702.34926.7704-24722.81466.22存在的护理问题存在的护理问题体液不足体液不足清理呼吸道无效清理呼吸道无效有误吸的危险有误吸的危险有出血的危险有出血的危险潜在并发症：潜在并发症：肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭有感染的危险有感染的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险恐惧、焦虑恐惧、焦虑知识缺乏知识缺乏营养失调营养失调急性意识障碍，意识模糊急性意识障碍，意识模糊三、三、护护理理问问题题及及措措施施日期时日期时间间护理问题护理问题症状体征症状体征 护理措施护理措施日期时日期时间间效果评价效果评价

16、2014-04-1619：40体液不足体液不足患者呕吐1、遵医嘱静脉补液。2、根据病情给予水分的摄入。3、保持环境清洁，无异味，减少恶心刺激4、记录24小时出入量，5、观察皮肤弹性等2014-04-24患者生命体症平稳，皮肤弹性良好护护理理问问题题及及措措施施日期时日期时间间护理问题护理问题症状体征症状体征 护理措施护理措施日期时日期时间间效果评价效果评价2014-04-1619：40清理呼吸清理呼吸道无效道无效患者气道分泌物多1、保持呼吸道通畅，保持口腔清洁，指导并协助患者进行有效咳嗽；咳痰2、加强翻身拍背，及时清除口咽分泌物，必要时进行吸痰，注意无菌操作3、给予低流量氧气吸入4、解毒剂的应

17、用。早期使用长托宁，使腺体分泌减少2014-04-24呼吸道通畅血氧饱和度98%以上护护理理问问题题及及措措施施日期时日期时间间护理问题护理问题症状体征症状体征 护理措施护理措施日期时日期时间间效果评价效果评价2014-04-1619：40有误吸的有误吸的危险危险患者呕吐及洗胃有关1、呕吐时头偏一侧，及时清除口咽部分泌物，保持呼吸道通常2、洗胃时保证洗胃机工作的正常运行3、密切观察生命体征的变化2014-2014-04-2304-23患者住院期间未发生误吸护护理理问问题题及及措措施施日期时日期时间间护理问护理问题题症状体征症状体征 护理措施护理措施日期时日期时间间效果评价效果评价2014-04

18、-1619：40有出血有出血的危险的危险APTT:186.7sPT:27.1sTT:256sPLT:57109/L1、密切观察生命体症的变化2、密切观察口腔及皮肤黏膜的变化3、各种操作动作轻柔2014-2014-04-2404-24患者生命体症平稳，凝血结果正常，未见出血倾向护护理理问问题题及及措措施施日期时日期时间间护理问题护理问题症状症状体征体征 护理措施护理措施日期时日期时间间效果评价效果评价2014-04-1619：40潜在并发潜在并发症症肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭与疾病本身有关1、严密观察病人的生命体征及血氧饱和度的变化2、观察意识、瞳孔的变化3、严格记录24小时出入量4、动态检测血气

19、分析指标 2014- 04-24患者生命体症平稳，双肺未闻及湿罗音，神志清楚 ，血气指标正常护护理理问问题题及及措措施施日期时日期时间间护理问题护理问题症状体征症状体征 护理措施护理措施日期时日期时间间效果评价效果评价2014-04-1619：40有感染的有感染的危险危险中心静脉置管（右颈内和右股静脉置管）1、各项操作遵守无菌操作2、伤口及穿刺处敷料每日更换3、密切观察穿刺处有无红肿4、遵医嘱使用抗生素2014-04-24患者体温正常，在住院期间未发生感染护护理理问问题题及及措措施施日期时日期时间间护理问题护理问题症状体征症状体征 护理措施护理措施日期时日期时间间效果评价效果评价2014-04

20、-1619：40有皮肤完有皮肤完整性受损整性受损的危险的危险与长期卧床有关1、及时清除患者大便，保持床单位干燥整洁，避免刺激皮肤。2、加强翻身拍背q2h。3、温水擦浴，修剪指甲。5、应用气垫床2014-04-14患者住院期间皮肤无破损.护护理理问问题题及及措措施施日期时日期时间间护理问题护理问题症状体征症状体征 护理措施护理措施日期时日期时间间效果评价效果评价2014-04-1619：40恐惧、焦恐惧、焦虑虑与环境改变、各种有创治疗、疾病诊断及预后不佳、死亡威胁等有关1、主动介绍ICU环境及主管医护人员，设法了解患者的心理变化，多与其交流；2、加强心理护理以耐心、细致的护理工作赢得患者的信任和配合。3、指导家属协助心理支持，减少紧张焦虑情绪，共同促进患者的心理平衡2014-04-24患者能配合治疗护护理理问问题题及及措措施施日期时日期时间间护理问题护理问题症状体征症状体征 护理措施护理措施日期时日期时间间效果评价效果评价2014-04-1619：40知识缺乏知识缺乏缺乏有机磷农药毒性知识向患者讲解有机磷农药知识2014-04-18患者了解有机磷中毒的危害日期时日期时间间护理问题护理问题症状体征症状体征 护理措施护理措施日期日期时间时间效果评价效果评价2014