高血压的发病机制与病理生理.

1、仅供医学药学专业人士阅读.高血压的发病机制与病理生理高血压的发病机制与病理生理仅供内部学习使用仅供内部学习使用仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.内容提要内容提要高血压概述123血压的形成和调节高血压的靶器官损害及RAAS的影响仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.血压的形成和影响因素1血压的形成条件动脉血压（俗称血压）是指动脉内的血液对单位面积血管壁的侧压力。（l）心血管系统的血液充盈情况（2）心脏射血情况（3）外周血管阻力仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读. 血压的生理调节血压的生理调节降压药

2、物降压药物交感神经系统交感神经系统血管壁血管壁大血管大血管血容量血容量静脉系统、毛细血管等静脉系统、毛细血管等心心脏脏心肌收缩力，心肌收缩力，心率心率心心输出输出量量血管阻力血管阻力外周外周血管血管受体阻滞剂受体阻滞剂血压相关作用因子血压相关作用因子利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂RAAS RAAS 阻滞阻滞剂剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂血压血压RAAS系统系统仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.自主神经对血压的调节交感兴奋：心率加快、心缩力加强血管收缩(肾、小肠、皮肤)骨骼肌的小动脉扩张肾素释放增加肾上腺素分泌增加小气管扩张自主神经：自主神经： 包括交感神经和副交感神经两部分；

3、包括交感神经和副交感神经两部分； 均支配内脏活动；均支配内脏活动； 功能相拮抗；功能相拮抗； 不受意识支配不受意识支配仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.与血压调节有关的激素升高血压的激素：血管紧张素II醛固酮抗利尿激素(ADH)去甲肾上腺素降低血压的激素：缓激肽前列腺素心房利钠激素仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.RAAS系统对血压的调节血压血压肾脏肾脏血管收缩血管收缩血管紧张素血管紧张素I肾素底物肾素底物血管紧张素血管紧张素 II肾素肾素水钠潴留水钠潴留醛固酮醛固酮肾上腺皮质肾上腺皮质仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.Page8肾素血管紧

4、张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统renin-angiotensin-aldosteronerenin-angiotensin-aldosterone system system血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I肾素肾素ACE血管紧张素血管紧张素II缓激肽缓激肽无活性片断无活性片断AT1AT2血管收缩血管收缩血压升高血压升高醛固酮分泌醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留交感神经兴奋交感神经兴奋血管扩张血管扩张抗细胞增殖抗细胞增殖调节细胞程序化调节细胞程序化凋亡凋亡非非ACE途径途径仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.肾素肾素- -血管紧张素系统血管紧张素系统(RAS)(R

5、AS) Renin-AngiotensinRenin-Angiotensin System System体内存在两种RAAS，即循环RAAS 和局部RAAS：循环RAAS 血管紧张素II 是循环RAAS 的最重要成份，通过强有力的直接收缩小动脉或通过刺激刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮而扩大容量，或通过兴奋交感神经，均可显著升高血压。局部RAAS 存在于心脏、脑、肾上腺皮质以及血管壁，尤其大动脉之中。血管壁局部血管紧张素II 激活平滑肌受体，刺激血管收缩以及促进交感神经末梢释放儿茶酚胺，从而使血压升高。Page9仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.Page10肾素释放的调节肾素释

6、放的调节肾素：由肾近球细胞合成和分泌的一种酸性蛋白酶。 肾内机制：肾血压降低；流经致密斑的小管液Cl-、Na+浓度降低 神经机制：肾交感神经兴奋 体液机制：促进释放：前列腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素等抑制释放：血管紧张素II、血管加压素等仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.Page11血管紧张素的生理作用血管紧张素的生理作用 血管紧张素I（Angiotensin I）：对多数组织、细胞来说，不具有活性 血管紧张素II （Angiotensin II） ：最重要收缩血管：微动脉收缩血压升高；静脉收缩回心血量增多促进肾上腺皮质球状带合成和释放醛固酮直接促进肾小管对 Na

7、+、水的重吸收促进交感神经末梢释放去甲肾上腺素(通过接头前调制)作用于脑的某些部位，使交感缩血管中枢紧张性活动加强增强渴觉，导致饮水行为仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.l 简单说来，RAAS 可以通过以下几个途径影响水盐代谢从而达到对血压的调控，以及对心血管系统的不良影响 促进交感神经活性增加 作用于血管平滑肌，促使收缩血管，从而增加血管阻力导致高血压 作用于肾脏，增加醛固酮分泌，促进水钠储留，从而增加血容量导致高血压 参与血管生成和炎症过程 ATII 和醛固酮刺激组织生长，从而促进血管重建和心室重构Page12仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.内容提要内

8、容提要高血压概述123血压的形成和调节高血压的靶器官损害及RAAS的影响n定义定义n分级分级n流行病学及危害流行病学及危害仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.Page14n 高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。性两大类。n WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义为：高血压治疗指南将高血压定义为：n未服用抗高血压药物的情况下，未服用抗高血压药物的情况下，n收缩压收缩压140mmHg和和/或舒张压或舒张压90mmHg。n 以非药物状态下以非药物状态下2次或次或2次以上多次

9、重复血压测定的平均值为依据。次以上多次重复血压测定的平均值为依据。什么是高血压什么是高血压仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.Page15高血压的分类高血压的分类原发性高血压原发性高血压- -占占95% (95% (原因不明原因不明) )p危险因素：遗传基因、肥胖、缺乏运动、高盐高危险因素：遗传基因、肥胖、缺乏运动、高盐高脂饮食、老年、饮酒过量、精神压力等脂饮食、老年、饮酒过量、精神压力等继发性高血压继发性高血压- -占占5%5%p肾脏疾病、肾动脉狭窄肾脏疾病、肾动脉狭窄p肾上腺疾病肾上腺疾病p长期应用糖皮质激素等长期应用糖皮质激素等仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人

10、士阅读.原发性高血压的分级原发性高血压的分级类别类别收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）正常血压 120 80 正常高值120-13980-89 1级高血压（轻度）140-15990-99 2级高血压（中度）160-179100-109 3级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压1403.8mV; Cornell 244 mV*ms)心电图心电图LVH(SokolowLyon 3.5 mV; RaVL 1.1 mV; Cornell 244mV*ms)心脏超声提示心脏超声提示LVH(LVMI男性男性125g/m2，女性，女性110g/m2)心脏超声提示心脏超声提示LVH(L

11、VMI男性男性115g/m2，女性，女性 95g/m2)颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块颈股PWV12m/s颈股PWV10m/s踝臂指数0.9踝臂指数0.9SCr轻度升高eGFR或肌酐清除率下降(60ml/min)慢性肾脏病eGFR3060ml/min/1.73m2(BSA)微量白蛋白尿30-300mg/24hor蛋白/肌酐比:22(M),or31(W)mg/g微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）Journal of Hypertension 2013, 31:12811357Journal of Hyper

12、tension 2013, 31:12811357仅供内部学习使用仅供内部学习使用仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.疾病概念疾病概念心肌梗死心肌梗死（MI）：是由于：是由于冠状动脉血供急冠状动脉血供急剧减少或中断，剧减少或中断，引起引起心肌严重而持久心肌严重而持久的的急急性缺血导致心肌坏死性缺血导致心肌坏死心力衰竭心力衰竭(HF):(HF):心脏工作能力减损，心排血心脏工作能力减损，心排血量降低，导致静脉系统淤血量降低，导致静脉系统淤血( (水肿水肿, ,憋气憋气) )及及动脉系统灌注不足的临床综合症动脉系统灌注不足的临床综合症。是指每搏出量占心室舒张末期容积的百分比。当EF

13、40%，一般可认为是收缩期心力衰竭仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中血栓形成血栓形成栓塞栓塞腔隙性脑梗腔隙性脑梗病因不明病因不明脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.脑损害脑损害 脑卒中脑卒中(stroke),又称脑血管意外或中风又称脑血管意外或中风一组突然起病一组突然起病, ,由由导致的局灶性神经功能缺失为导致的局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。可以分为缺血性（共同特征的急性脑血管疾病。可以分为缺血性（60%-70% 60%-70% ）和出）和出血性（血性（30%-40

14、%30%-40%）。）。 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)是由于脑的是由于脑的血液供应不足，而出现类似脑出血或脑梗塞症血液供应不足，而出现类似脑出血或脑梗塞症状。状。一般在一般在2424小时内可完全恢复正常，可反复发作小时内可完全恢复正常，可反复发作TIA病人一般在病人一般在1-51-5年内可能发生脑梗塞年内可能发生脑梗塞仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.脑卒中危险因素脑卒中危险因素血脂紊乱吸烟肥胖不活动颈动脉硬化心房纤颤Alberts. Curr Med Res Opin 2003;19:438441高血压是最重要的可干预性卒中危险因素010%20%30%40%发

15、病率3-53-5倍倍2 2倍倍1.51.5倍倍2.72.7倍倍2 2倍倍2 2倍倍5-175-17倍倍发病率发病率发生卒中相对风险发生卒中相对风险仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.2012 KDIGO CKD 2012 KDIGO CKD 定义定义存在以下至少一个肾脏损伤3个月; 蛋白尿（AER30mg/d；AER30mg/g） 尿沉渣检查异常 肾小管疾病导致的电解质异常或其他异常； 组织学检查发现的异常 影像学检查发现结构异常; 肾移植病史;GFR60ml/（min1.73m2） 3个月Kidney Kidney IntI

16、nt SupplSuppl 2013; 3: 1150. 2013; 3: 1150.仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.肾功能指标肾功能指标肾小球滤过率（GFR）：单位时间内（分钟）两肾生成的超滤液量。正常值为125ml/min/1.73m2血肌酐(SCr):肌酐是肌肉肌酸的代谢产物，主要从尿中排出。当肾功能受损到一定程度时，肌酐从尿中排出减少，血肌酐水平就会升高。因此，血肌酐（Scr）是反映肾功能的实验室指标。仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.CKDCKD分期分期仅供内部学习使用仅供内部学习使用AER：尿蛋白排泄率；：尿蛋白排泄率；ACR：尿蛋白：尿蛋白/

17、肌酐比；肌酐比；微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量大量/显性白显性白蛋白尿蛋白尿仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.Ang IIAng II肾小球压力增加肾小球压力增加Ang IIAng II出球小动脉收缩出球小动脉收缩= = 血管紧张素血管紧张素 ATAT1 1 受体受体内皮损伤内皮损伤入球小动脉收缩入球小动脉收缩高灌注高灌注蛋白尿和肾小球损伤蛋白尿和肾小球损伤= AT2 = AT2 受体受体进一步损伤进一步损伤内皮和肾间质内皮和肾间质仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.肾脏疾病事件链肾脏疾病事件链肾小球内压肾小球内压 压力依赖性途径压力依赖性途径细胞因子细胞因子细

18、胞外基质细胞外基质直接损伤肾脏直接损伤肾脏 非压力非压力依赖性途径依赖性途径减少肾小管的钠水重吸收减少肾小管的钠水重吸收降低血容量降低血容量扩张肾小球出球小动脉扩张肾小球出球小动脉ARBARB减少蛋白尿减少蛋白尿抑制细胞增殖肥大抑制细胞增殖肥大延缓肾纤维化延缓肾纤维化仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.终末期肾病终末期肾病 ESRDESRD 终末期肾病(ESRD)与高血压关系密切，肾脏自身不再正常地行使功能时发生。此时，患者需要进行血液透析、腹膜透析治疗，或者肾移植。 ESRD是肾脏疾病临床研究最常使用的临床硬终点时间（其他重要的硬终点还包括肌酐倍增和死亡）仅供医学药学专业人士

19、阅读.仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.Ang II 在动脉粥样硬化进展中起到关键作用在动脉粥样硬化进展中起到关键作用 组织重塑 炎症炎症 氧化性应激氧化性应激 内皮功能异常内皮功能异常 NO 血管收缩血管收缩 PA I 1- 活化活化 血小板凝集血小板凝集 NAD(P)H 氧化酶活性氧化酶活性 活性氧活性氧 LDL过氧化作用过氧化作用 , LOX-1 血管通透性血管通透性 白细胞浸润白细胞浸润 信号通路信号通路 (NFk k B) 炎性介质炎性介质 血管平滑肌细胞增殖血管平滑肌细胞增殖 基质沉积基质沉积 间质金属蛋白酶间质金属蛋白酶 活化活化AdaptedfromSchmiederRetal.Lancet .2007;369:1208 -19.Ang II仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.50 | PUMC endocrine department| LI Yao | April 18,2008 |Speaker | Business Use Only 仅供内部参考血管紧张素血管紧张素IIII对对细胞及胰岛细胞及胰岛素敏感性的作用素敏感性的作用血管紧张素血管紧张素IICurrent Opinion in